Princípios básicos do tratamento cirúrgico
O tratamento de lesões traumáticas do reto (rectum) é uma das tarefas mais cruciais na cirurgia de urgência. O sucesso da intervenção cirúrgica baseia-se em dois princípios fundamentais, cuja desobediência conduz inevitavelmente a complicações séptico-purulentas graves.
O primeiro e mais importante princípio é a criação de condições para a cicatrização do defeito da parede intestinal na ferida. A especificidade anatômica e fisiológica do órgão é tal que a passagem constante de conteúdo intestinal infectado impede que a ferida se feche por si mesma. Para excluir completamente o segmento danificado do trato digestivo, os cirurgiões recorrem à confecção de um ânus contra natura (colostomia). A exteriorização do estoma garante que as massas fecais deixem de atingir a zona lesionada.
O segundo princípio obrigatório é a ampla drenagem dos espaços celulares da pelve menor. O reto é cercado por grandes massas de tecido adiposo. Em caso de lesão intestinal, o seu conteúdo infecta estes espaços, o que exige a criação imediata de vias para o escoamento do exsudato.
Acessos cirúrgicos para drenagem adequada
A escolha do acesso cirúrgico para a drenagem do tecido celular pélvico depende estritamente da topografia da ferida. Na cirurgia operatória, distinguem-se três acessos principais que permitem alcançar o foco da infecção:
- Acesso para-anal. A incisão é realizada nos tecidos imediatamente adjacentes ao ânus. Esta via é ideal para a drenagem das porções mais inferiores do tecido celular perirretal.
- Acesso parassacral. A incisão é feita lateralmente ao sacro. Permite aos cirurgiões penetrar nas camadas mais profundas do tecido celular pélvico.
- Incisão coccígea. É o acesso mais radical e traumático, utilizado em lesões graves. A sua principal característica é que, para criar uma janela suficientemente ampla, o cirurgião é obrigado a realizar a ressecção do cóccix, bem como a remover as duas vértebras sacrais inferiores. Apenas este volume de ressecção das estruturas ósseas proporciona uma visão ampla e a possibilidade de drenagem adequada dos espaços pélvicos profundos.
Tática cirúrgica em lesões da região perineal
A porção perineal do reto possui características topográfico-anatômicas próprias que ditam um algoritmo rigoroso de condutas em caso de lesão. Se a ferida estiver localizada nesta zona, a operação é realizada em três etapas consecutivas:
- Em primeiro lugar, realiza-se o desbridamento cirúrgico primário da ferida perineal. O cirurgião limpa o trajeto da ferida e resseca os tecidos inviáveis.
- Na segunda etapa, efetua-se a ampla drenagem do tecido celular. Dado o elevado risco de desenvolvimento de infecção no períneo, os drenos devem assegurar o escoamento o mais eficaz possível.
- A etapa final consiste na confecção de um ânus contra natura. Mesmo que a ferida se situe na própria saída da pelve, a derivação do trânsito intestinal continua a ser uma regra inegociável.
Escolha do método de anestesia
A anestesia adequada é a garantia da execução bem-sucedida de todas as etapas da cirurgia. Dependendo da gravidade do trauma e da extensão da intervenção planejada, utilizam-se os seguintes tipos de anestesia:
- Anestesia local. Pode ser utilizada em intervenções limitadas, por exemplo, no desbridamento de pequenas feridas superficiais.
- Anestesia geral (narcose). É o método de escolha em traumatismos extensos e na necessidade de confecção de colostomia.
- Bloqueio presacral. É um método especializado de anestesia regional, no qual o anestésico é injetado no espaço celular presacral. A solução banha os plexos nervosos pélvicos, proporcionando analgesia confiável do reto. É importante lembrar que outros tipos de anestesia regional (por exemplo, bloqueio pararrenal ou bloqueio do cordão espermático) não são utilizados em cirurgias retais, pois destinam-se a regiões anatômicas totalmente diferentes.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é a tática cirúrgica em caso de lesão intraperitoneal do reto?
Em caso de lesão intraperitoneal do reto, realizam-se as seguintes medidas cirúrgicas:
- Laparotomia de urgência — intervenção cirúrgica de emergência através da cavidade abdominal.
- Sutura em dupla camada com peritonização — rafia do defeito da parede intestinal com recobrimento pelo omento, ou sutura em dupla camada na qual a primeira fileira é feita com categute sem abranger a mucosa, e a segunda é seromuscular com seda fina.
- Desvio de massas fecais — confecção de um ânus contra natura no sigmoide.
- Drenagem da bexiga — inserção de um cateter vesical de demora por alguns dias.
Para memorizar a tática em lesões da região perineal, ajuda a regra «DDC»: D — Desbridamento da ferida, D — Drenagem do tecido celular, C — Colostomia (ânus contra natura).
Questões de aulas e exames
Qual é o principal objetivo da confecção de uma colostomia em caso de ferimento retal?
O principal objetivo é criar condições para a cicatrização da ferida, cessando completamente a passagem de fezes pelo segmento intestinal lesionado.
Quais estruturas ósseas são removidas no acesso coccígeo?
Ao realizar a incisão coccígea para a ampla drenagem da pelve, o cirurgião procede à ressecção do cóccix e das duas vértebras sacrais inferiores.
O bloqueio pararrenal é aplicado em cirurgias do reto?
Não, o bloqueio pararrenal não é utilizado. Para a analgesia regional desta zona, o bloqueio presacral está indicado.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de confecção de um ânus contra natura (colostomia)
- Anatomia topográfica dos espaços celulares da pelve menor
- Etapas do desbridamento cirúrgico primário de feridas perineais
- Técnica de execução do bloqueio presacral
- Particularidades dos acessos para-anal e parassacral
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