Topografia e classificação dos defeitos
A disposição anatômica da patologia apresenta um padrão bem definido que deve ser considerado durante o diagnóstico. A grande maioria dos defeitos — 90% dos casos — localiza-se exatamente na parede posterior do canal anal. Com muito menos frequência, em apenas 10% dos casos, a patologia forma-se na parede anterior.
A tática de manejo do paciente é inteiramente determinada pela duração do problema. Na prática clínica, distinguem-se duas formas principais:
- Fissuras agudas — defeitos recentes da mucosa.
- Fissuras crônicas — feridas de cicatrização prolongada que persistem no paciente de quatro meses a vários anos.
Escolha da tática cirúrgica
Para cada estágio da doença, existe uma abordagem estritamente regulamentada. Na forma aguda, a cirurgia radical não é indicada. O principal método de tratamento é a distensão do esfíncter (na terminologia em latim, divulsio). Na nomenclatura médica, também são encontrados termos correlatos, como sphincterotomia (secção), fissurectomia (excisão) e dilatatio (dilatação); no entanto, é justamente a divulsio o método de escolha para o estágio agudo.
Se a doença progrediu para o estágio crônico e persiste por 4 meses ou mais, os métodos conservadores tornam-se ineficazes. Nesse caso, está indicada a excisão cirúrgica completa do foco patológico.
Preparação para a intervenção cirúrgica
Para realizar a excisão, o paciente deve ser posicionado corretamente na mesa cirúrgica. A posição ideal é a posição litotômica — a postura clássica para a realização de cirurgias perineal. Vale ressaltar que posicionamentos cirúrgicos alternativos, como a posição de Fowler, a posição de Trendelenburg ou a posição em decúbito ventral, não são aplicados de forma alguma para esta intervenção.
A anestesia é escolhida individualmente: dependendo da situação clínica, a equipe cirúrgica utiliza anestesia local ou anestesia geral completa.
Técnica passo a passo da excisão da fissura crônica
O curso da cirurgia é estritamente regulamentado e consiste em várias etapas sequenciais:
- Um espéculo retal é introduzido cuidadosamente no canal anal. Para criar um espaço de trabalho ideal, as valvas do instrumento são abertas exatamente a 3 centímetros.
- Uma incisão oval da mucosa é realizada ao redor do defeito patológico.
- A própria mucosa e o fundo da fissura são completamente excisados utilizando tesouras de Cooper especializadas.
- A ferida resultante é seca minuciosamente com o auxílio de uma tórula de gaze.
- A etapa mais importante da intervenção é a secção da parede posterior do reto estritamente na linha média. Nesta etapa, é criticamente importante considerar as características anatômicas de cada sexo: a profundidade da secção em homens deve ser de exatamente 1 cm, enquanto em mulheres não deve exceder 0,7 cm.
Término da cirurgia e manejo pós-operatório
A especificidade desta cirurgia proctológica consiste no fato de que a ferida cirúrgica resultante não é suturada. As bordas do defeito permanecem abertas.
Um tampão especial, previamente embebido em pomada anestésica gordurosa, é colocado no lúmen retal. Adicionalmente, insere-se um tubo de liberação de gases para a eliminação de flatos.
O período pós-operatório requer atenção especial. Os primeiros curativos são acompanhados de dor intensa, portanto, são realizados obrigatoriamente e exclusivamente sob anestesia local.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais artérias irrigam a zona de localização típica da fissura anal?
A localização típica da fissura anal é a parede posterior do canal anal (90% dos casos). As fontes não especificam a irrigação sanguínea exatamente desta zona. Na bacia do reto, são indicadas a artéria retal superior — ramo terminal da artéria mesentérica inferior, que se dirige à parte ampular do reto —, e a artéria retal média, com a qual a artéria retal superior forma anastomoses.
Quais instrumentos cirúrgicos são necessários para realizar a cirurgia de excisão da fissura anal?
Para a realização da cirurgia de excisão da fissura anal crônica, utilizam-se os seguintes instrumentos e materiais cirúrgicos:
- Espéculo retal — introduzido no reto com abertura das valvas de 3 cm.
- Tesoura de Cooper — utilizada para a excisão da mucosa e do fundo da fissura.
- Tórula de gaze — empregada para secar a ferida operatória.
- Tampão e tubo de liberação de gases — introduzidos no reto na etapa final (a ferida em si não é suturada).
- Pinça de Museux reta — instrumento auxiliar para a inserção de tampões e antissepsia do campo operatório.
Para não confundir a tática, lembre-se: «Agudo — estica, antigo — corta». As fissuras agudas são tratadas com dilatação (divulsio), enquanto as crônicas (a partir de 4 meses) são excisadas.
Questões de aulas e exames
Qual é a localização mais frequente da fissura anal?
Em 90% dos casos, o defeito patológico forma-se na parede posterior do canal anal. Apenas 10% das fissuras localizam-se na parede anterior.
Qual é a diferença no tratamento da fissura aguda e da crônica?
Na fissura aguda, aplica-se a dilatação do esfíncter (divulsio). As fissuras crônicas, presentes de 4 meses a vários anos, exigem excisão cirúrgica radical.
Em qual posição o paciente fica durante a cirurgia?
O paciente é colocado na posição litotômica. Esta é a postura padrão para a realização de quaisquer intervenções cirúrgicas perineais, ao passo que as posições de Fowler, Trendelenburg ou em decúbito ventral não são utilizadas.
A ferida é suturada após a excisão da fissura?
Não, a especificidade desta cirurgia é que a ferida cirúrgica não é suturada de forma alguma. Um tubo de liberação de gases e um tampão com pomada anestésica gordurosa são simplesmente inseridos no lúmen do reto.
O que mais estudar sobre o tema
- Característica comparativa das intervenções cirúrgicas: divulsio, sphincterotomia, fissurectomia e dilatatio.
- Justificativa para a diferença na profundidade da secção da parede posterior do reto em homens (1 cm) e mulheres (até 0,7 cm).
- Técnica de manuseio com a tesoura de Cooper durante a excisão da mucosa e do fundo da fissura.
- Escolha de medicamentos para anestesia local durante a realização dos primeiros curativos pós-operatórios dolorosos.
- Particularidades do uso do espéculo retal e controle da abertura segura das valvas até 3 cm.
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