Anatomia e classificação das fístulas
As fístulas pararretais são canais formados patologicamente nos tecidos moles que envolvem o reto. A estrutura anatômica dessas formações pode ser bastante variada: na prática, podem apresentar um ou vários óstios externos e internos simultaneamente. Além disso, frequentemente forma-se toda uma rede ramificada de trajetos fistulosos que se estendem para o tecido adiposo pararretal.
Para a sistematização dos diagnósticos e a escolha da tática de tratamento na cirurgia operatória, aplica-se uma classificação clara. Globalmente, todas as fístulas pararretais são divididas em dois grandes grupos:
- Fístulas completas. São canais patológicos transfixantes que conectam o lúmen do reto à pele. Este grupo inclui:
- Fístula externa completa: representa um canal transfixante que conecta diretamente o lúmen do reto à superfície da pele.
- Fístula interna completa: neste caso, o trajeto fistuloso comunica-se exclusivamente com o lúmen do reto (ambos os óstios encontram-se no interior, sem alcançar os tegumentos cutâneos).
- Fístulas incompletas. Representam canais cegos que se abrem apenas em uma extremidade.
- Fístula externa incompleta: o trajeto patológico abre-se apenas na pele, sem penetrar no lúmen do reto, terminando em fundo cego nos tecidos (canal cego).
- Fístula interna incompleta: o trajeto fistuloso origina-se no lúmen do reto e termina em um fundo cego no tecido adiposo pararretal.
Diagnóstico pré-operatório
O preparo pré-operatório qualitativo e completo é a garantia absoluta de um tratamento cirúrgico bem-sucedido. Antes do início da intervenção cirúrgica, o cirurgião operatório precisa obter informações o mais precisas e abrangentes possíveis sobre a topografia do processo patológico.
Via de regra, na etapa preparatória realiza-se obrigatoriamente a fistulografia — um exame dos trajetos fistulosos para avaliar sua direção e extensão.
Diretamente para a visualização dos trajetos fistulosos durante a própria cirurgia, utiliza-se o método de coloração das paredes da fístula. Como corante principal, emprega-se a solução de azul de metileno. A administração de azul de metileno na fístula permite obter uma clara contrastação: os tecidos corados destacam-se nitidamente, dando ao cirurgião a oportunidade de visualizar todo o trajeto, detectar todas as suas ramificações e óstios internos.
Métodos cirúrgicos de tratamento
O principal fator anatômico que determina estritamente a escolha do método específico de cirurgia é a exata posição topográfica do trajeto fistuloso. Em particular, avalia-se a localização dos seus óstios externo e interno em relação às fibras musculares do esfíncter anal.
Regra fundamental da cirurgia operatória das fístulas pararretais: durante qualquer intervenção, deve-se evitar categoricamente a lesão do esfíncter. A preservação da integridade desse aparelho muscular é criticamente importante para a manutenção de sua função normal.
No arsenal do cirurgião, existem vários métodos aprovados de tratamento cirúrgico:
- Fistulotomia (abertura da fístula). Intervenção básica destinada a abrir o lúmen do canal.
- Fistulectomia (resseção da fístula). Remoção radical de tecidos patológicos; na prática cirúrgica, esta técnica é conhecida como operação de Gabriel.
- Avanço e rotação de mucosa. Método plástico para o fechamento do defeito.
- Método da ligadura. Seção progressiva dos tecidos.
- Isolamento do lúmen retal em relação ao trajeto fistuloso. Esta abordagem é denominada operação de Blinichev.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como as fístulas pararretais são classificadas em relação às fibras do esfíncter anal?
Em relação aos músculos do esfíncter anal, as fístulas pararretais são classificadas pelo sistema de Parks. Esta classificação baseia-se na relação anatômica do trajeto fistuloso com as estruturas musculares. Destacam-se os seguintes tipos de fístulas:
- Transesfincterianas (trans-sphincteric) — tipo de fístula de acordo com a classificação de Parks.
- Intersfincterianas (intersphincteric) — tipo de fístula de acordo com a classificação de Parks.
- Supraesfincterianas (suprasphincteric) — tipo de fístula de acordo com a classificação de Parks.
- Extraesfincterianas (extrasphincteric) — tipo de fístula de acordo com a classificação de Parks.
A determinação exata do tipo de fístula é extremamente importante, pois a escolha do método cirúrgico depende diretamente da posição do trajeto fistuloso em relação ao esfíncter, sendo necessário evitar lesões musculares durante a intervenção cirúrgica para preservar sua função.
Quais métodos instrumentais são utilizados para o diagnóstico pré-operatório de fístulas pararretais?
Para o diagnóstico pré-operatório de fístulas pararretais, utilizam-se:
- Endossonografia — visualiza bem os trajetos fistulosos que passam dentro do esfíncter e o óstio interno da fístula.
- Ressonância magnética — método de escolha em diagnóstico por imagem; a realização pré-operatória de RM reduz a taxa de recidiva em formas complexas de fístulas.
- Fistulografia — utilizada no preparo pré-operatório e obrigatória em fístulas com coleções supuradas (espaços abscessos).
- Sondagem do trajeto fistuloso — determina a direção do trajeto e sua relação com o esfíncter.
- Administração de azul de metileno — utilizada para contrastação e visualização do trajeto fistuloso.
Em que consiste a essência da operação de Blinichev?
A essência da operação de Blinichev consiste no isolamento do lúmen do reto em relação ao trajeto fistuloso. Este método é utilizado no tratamento cirúrgico de fístulas pararretais. A escolha desta cirurgia, assim como de outros métodos cirúrgicos, depende da posição do trajeto fistuloso em relação ao esfíncter, especificamente da localização dos óstios externo e interno. Ao realizar a intervenção, é extremamente importante evitar a lesão do esfíncter para preservar sua função normal.
Em quais tipos de fístulas pararretais o uso do método da ligadura é indicado?
O uso do método da ligadura (colocação de sedons/drenos de látex) é indicado na maioria dos casos em fístulas pararretais transesfincterianas e extraesfincterianas. Além disso, o uso da ligadura de látex drenante é recomendado para a drenagem adequada de coleções em fístulas complexas, por exemplo, no contexto da doença de Crohn. Uma condição obrigatória para a aplicação segura deste método é a clara localização do óstio fistuloso interno.
Em que consiste a essência do método plástico de tratamento de fístulas pararretais?
A essência do método plástico de tratamento de fístulas pararretais consiste na ressecção da fístula seguida da plástica do óstio fistuloso interno. Na ausência de um processo inflamatório acentuado na mucosa retal, realiza-se o avanço de retalho mucomuscular do reto para o fechamento do defeito. Na classificação dos métodos operatórios, esta abordagem cirúrgica também é descrita como avanço e rotação da mucosa.
Para não confundir os tipos de fístulas incompletas, oriente-se pelo nome: "externa" significa que o óstio existe apenas externamente (na pele), e "interna" significa que o óstio está apenas no interior (no lúmen intestinal).
Questões de aulas e exames
De que depende a escolha do método cirúrgico para fístula anorretal?
A tática cirúrgica é determinada por como exatamente o trajeto fistuloso e seus óstios (externo e interno) estão localizados em relação ao esfíncter anal.
Por que o azul de metileno é injetado na fístula antes da cirurgia?
O corante é necessário para contrastar as paredes. Isso permite que o cirurgião acompanhe visualmente todo o trajeto fistuloso e não deixe tecidos afetados.
Qual é a essência da cirurgia de Gabriel?
Esta intervenção consiste na ressecção cirúrgica completa da fístula pararretal.
Qual é a principal complicação que deve ser prevenida durante a cirurgia?
A principal tarefa do cirurgião é não lesionar as fibras do esfíncter, de modo a preservar totalmente sua função.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de execução da operação de Gabriel
- Particularidades da aplicação do método da ligadura
- Etapas da operação de Blinichev (isolamento do lúmen)
- Metodologia para realização da fistulografia
- Plástica do defeito pelo método de avanço de mucosa
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