Indicações e preparação pré-operatória
A cirurgia de secção alta da bexiga urinária é realizada estritamente de acordo com indicações clínicas específicas. Estas incluem a presença de cálculos na cavidade do órgão, várias lesões tumorais, a necessidade de realizar adenomectomia (remoção cirúrgica do adenoma da próstata), bem como lesões traumáticas da bexiga urinária.
Antes de iniciar a intervenção, o paciente é colocado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Uma condição fundamental é a posição elevada da pelve. Esta posição é necessária para que os órgãos da cavidade abdominal se desloquem para cima sob a ação da gravidade, liberando o espaço de trabalho na região suprapúbica. A cirurgia é realizada sob anestesia geral.
Técnica de acesso cirúrgico
O acesso cirúrgico é realizado através de uma laparotomia mediana inferior. A linha da incisão cutânea passa estritamente pela linha mediana do abdome acima da sínfise púbica.
A secção dos tecidos da parede abdominal anterior é realizada em camadas:
- Primeiro, o cirurgião incide a pele e o tecido subcutâneo.
- Em seguida, expõe e incide a linha alba (linea alba).
- As bordas dos músculos retos abdominais são cuidadosamente afastadas para os lados, procurando não danificar as fibras musculares.
- O passo seguinte é a abertura da fáscia transversal.
Depois disso, o espaço pré-peritoneal é aberto. Aqui, o cirurgião deve agir exclusivamente de forma romba: o tecido adiposo pré-peritoneal, juntamente com a prega peritoneal reflexa, é deslocado cuidadosamente em direção cranial (para cima). É justamente essa manobra que permite expor a parede anterior da bexiga urinária, preservando a integridade do peritônio e sem penetrar na cavidade abdominal.
Exposição e abertura da luz do órgão
Após o deslocamento do tecido adiposo, o cirurgião identifica visualmente a parede anterior da bexiga urinária. Seus sinais distintivos característicos são a cor avermelhada específica e a presença de vasos sanguíneos (veias) dispostos longitudinalmente.
Para a fixação segura do órgão, duas ligaduras de cateter provisórias são aplicadas à sua parede para servirem de sustentação. Elas são colocadas mais perto do ápice da bexiga, a uma distância de cerca de 2 a 3 cm uma da outra.
Antes da abertura, a cavidade da bexiga é obrigatoriamente esvaziada. Isso é feito com o auxílio de um cateter previamente inserido ou por meio de punção. A própria secção da parede é realizada com um bisturi estritamente entre as ligaduras provisórias aplicadas. A direção da incisão é longitudinal, de cima para baixo. Durante o processo de secção dos tecidos, é extremamente importante ter cautela e evitar o descolamento acidental da membrana mucosa da camada muscular da parede da bexiga.
Variantes de término da intervenção cirúrgica
Dependendo dos objetivos da cirurgia e da situação clínica, o término pode seguir um de três cenários:
- Cistotomia (Cystotomia) com sutura primária (fechada). Se o paciente não necessitar de drenagem subsequente da cavidade, a ferida da parede da bexiga urinária é suturada completamente. Para isso, utiliza-se uma sutura dupla confiável.
- Cistostomia (Cystostomia) com a formação de uma fístula. Um tubo de drenagem de borracha especial é inserido na cavidade do órgão. Requisitos rigorosos são impostos ao tubo: ele deve ter uma ponta cortada em bisel e orifícios laterais adicionais para o escoamento adequado. A ferida da bexiga é suturada com pontos separados em dois andares (sutura em duas camadas) até o próprio dreno de borracha. O tubo em si é posicionado no canto superior da ferida.
- Secção alta exclusivamente para derivação urinária. Nesse caso, após a colocação das ligaduras de sustentação provisórias na parede anterior, aplica-se imediatamente uma sutura em bolsa. A abertura da luz é feita exatamente no centro dessa sutura em bolsa, após o que o tubo de drenagem é inserido em seu interior.
Na etapa final da cirurgia, realiza-se o fechamento em camadas da ferida da parede abdominal anterior até o dreno deixado.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais artérias irrigam a bexiga urinária?
A irrigação sanguínea da bexiga urinária é realizada por ramos da artéria ilíaca interna (a. iliaca interna). Os seguintes vasos participam da irrigação do órgão:
- Artéria vesical superior (a. vesicalis superior) — um ou dois ramos que se originam da parte não obliterada da artéria umbilical (a. umbilicalis), que irrigam o ápice da bexiga urinária.
- Artéria vesical inferior (a. vesicalis inferior) — origina-se diretamente do tronco anterior da artéria ilíaca interna e irriga o fundo da bexiga urinária.
Qual é a inervação da bexiga urinária?
A bexiga urinária é inervada por:
- plexos nervosos hipogástricos superior e inferior;
- nervos esplâncnicos pélvicos;
- nervo pudendo.
A inervação parassimpática provém dos segmentos sacrais da medula espinal S2–S4 através dos nervos esplâncnicos pélvicos até os gânglios parassimpáticos na parede da bexiga urinária. A inervação simpática origina-se dos segmentos torácicos inferiores e lombares superiores da medula espinal Th12, L1, L2.
Como se chama a posição do paciente na mesa cirúrgica durante a cistotomia?
Durante a cistotomia, o paciente encontra-se em decúbito dorsal, com a pelve elevada. Esta posição é utilizada para deslocar os órgãos da cavidade abdominal para cima.
Para quais linfonodos ocorre a drenagem linfática da bexiga urinária?
A drenagem linfática da bexiga urinária ocorre para os linfonodos ilíacos e sacrais regionais. A linfa é direcionada para os seguintes grupos de linfonodos:
- Linfonodos ilíacos — localizados ao longo das artérias ilíacas interna e externa.
- Linfonodos sacrais — situados na superfície anterior do sacro.
Nas mulheres, os vasos linfáticos da bexiga urinária também formam conexões diretas com os vasos do útero e da vagina, localizando-se na base do ligamento largo do útero.
Para lembrar a essência da via de acesso, utilize a regra dos «Três P»: Pelve elevada, incisão pongitudinal, tecido adiposo pré-peritoneal (deslocado para cima junto com o peritônio).
Questões de aulas e exames
Por que a pelve do paciente deve estar elevada durante a cistotomia?
Isso é necessário para o deslocamento dos órgãos da cavidade abdominal para cima sob a ação da gravidade, o que facilita o acesso extraperitoneal à bexiga urinária e reduz o risco de lesão peritoneal.
Como distinguir visualmente a parede anterior da bexiga urinária na ferida cirúrgica?
Ela possui um tom avermelhado característico e veias proeminentes dispostas longitudinalmente.
Qual é a diferença entre cistotomia e cistostomia?
Na cistotomia, a ferida da bexiga urinária é suturada de forma fechada com uma sutura de duas camadas, enquanto na cistostomia forma-se uma fístula, deixando um tubo de drenagem de borracha na cavidade do órgão para a derivação da urina.
Que erro técnico é importante não cometer ao incidir a parede da bexiga?
Ao realizar a incisão com o bisturi, é necessário evitar o descolamento da membrana mucosa da camada muscular da parede.
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia do espaço pré-peritoneal e da prega peritoneal reflexa.
- Técnica de aplicação da sutura de duas camadas na parede da bexiga urinária.
- Particularidades da formação da sutura em bolsa durante a derivação urinária.
- Anatomia cirúrgica da linha alba no terço inferior.
- Requisitos para os tubos de drenagem na cistostomia e cuidados com eles.
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