Rafia de lacerações perineais

Classificação dos traumas perinatais

A gravidade das lesões obstétricas na prática clínica costuma ser avaliada pela profundidade das estruturas anatômicas envolvidas. Tradicionalmente, distinguem-se três graus de lacerações:

• Grau I: As lesões são de natureza superficial. Apenas a pele do períneo e a mucosa das paredes vaginais são afetadas.
• Grau II: O trauma estende-se mais profundamente, acometendo a pele, o tecido adiposo subcutâneo, a parede vaginal e a arcada muscular do assoalho pélvico. A diferença fundamental deste grau é que o esfíncter anal (m. sphincter ani) permanece absolutamente intacto.
• Grau III: A variante mais grave do trauma obstétrico. Às extensas lesões de segundo grau soma-se a rotura completa do esfíncter externo do reto, bem como a perda de integridade da própria parede intestinal.

Anestesia: técnica de bloqueio pudendo

Nas cirurgias perineais, além da anestesia local padrão, o bloqueio pudendo é amplamente utilizado — um bloqueio direcionado do nervo pudendo.

A técnica de execução compreende várias etapas. Primeiro, o médico realiza a anestesia da pele, afastando-se exatamente 2 cm para a direita e para a esquerda da linha média do períneo. Em seguida, utiliza-se uma agulha longa, que é introduzida cuidadosamente na profundidade da fossa isquiorretal (fossa ischiorectalis). O avanço do instrumento nos tecidos é obrigatoriamente acompanhado pela injeção contínua da solução anestésica à frente da agulha — este método é conhecido como a criação de um "infiltrado rastejante".

Para alcançar um efeito duradouro, injetam-se 50 a 60 ml de solução de novocaína a 0,25% em cada fossa. Como um complemento eficaz a este método, pode-se utilizar o bloqueio parassacro com novocaína.

Tratamento cirúrgico de lacerações antigas de grau III

O quadro clínico da laceração perineal total inveterada é extremamente grave para a paciente e manifesta-se primariamente por incontinência fecal. O objetivo da intervenção cirúrgica é recriar as relações anatômicas corretas do assoalho pélvico, das paredes vaginais e do reto.

A cirurgia começa com o estiramento do tecido cicatricial em direção transversal com a ajuda de pinças de museux. Em seguida, realiza-se uma incisão com o bisturi estritamente ao longo da cicatriz.

A etapa-chave e mais crítica é a divulsão cortante da parede posterior da vagina em relação à parede anterior do reto. Importante: a lâmina do bisturi deve ser direcionada estritamente paralela à parede intestinal. Esta regra é cumprida rigorosamente para evitar ferimentos acidentais no intestino. Os tecidos são separados até que as paredes adjacentes adquiram completa mobilidade. Após isso, a cicatriz é fendida para os lados e para cima, preparando o campo operatório para a realização das suturas.

Técnica de sutura em camadas dos tecidos

A restauração da anatomia ocorre em uma sequência rigorosa. A essência da metodologia consiste na conversão gradual de uma laceração grave em uma mais leve.

1. Restauração do reto e do esfíncter: As ligaduras são passadas cuidadosamente através das bordas da ferida intestinal. A regra principal é suturar de forma extramucosa, sem perfurar a membrana mucosa. Os fios e nós devem ficar localizados exclusivamente fora do lúmen do órgão, mergulhando no tecido celular circundante. Suturas de categute são aplicadas nas bordas do esfíncter externo (m. sphincter ani externus). Esta etapa permite converter a laceração de grau III em laceração de grau II.
2. Sutura dos músculos e da vagina: Com pontos separados de categute em U, o cirurgião une sequencialmente a parede da vagina, o músculo transverso profundo do períneo, as porções mediais do músculo levantador do ânus (m. levator ani), bem como o músculo transverso superficial junto com o tecido celular adjacente. Desta forma, a laceração de grau II passa a ser de grau I.
3. Sutura da pele: Na etapa final, pontos simples de seda são aplicados na pele do períneo, fechando completamente o defeito.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica da fossa isquiorretal (fossa ischiorectalis).
• Inervação do períneo e topografia do nervo pudendo.
• Estrutura e funções do músculo levantador do ânus (m. levator ani).
• Anatomia do esfíncter externo do reto (m. sphincter ani externus).
• Técnica de execução do bloqueio parassacro com novocaína.

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