Classificação e tipos de intervenções
Todas as cirurgias para o câncer retal são divididas em radicais (remoção completa do bloco tumoral) e paliativas (por exemplo, a confecção de um estoma definitivo para derivação fecal sem a remoção do tumor).
As intervenções radicais são realizadas por acessos abdominal, perineossacro ou combinado. Existem três tipos principais de cirurgias:
- Ressecção — excisão da área afetada com preservação do esfíncter e restabelecimento da continuidade (ou com a confecção de um estoma).
- Exenteração — remoção completa do reto juntamente com o aparelho esfincteriano e a confecção de um estoma definitivo na parede abdominal anterior.
- Amputação — remoção da porção distal com o abaixamento do coto proximal para a ferida perineal.
As cirurgias radicais básicas incluem a exenteração abdominoperineal, a ressecção intraperitoneal ("anterior"), a cirurgia de Hartmann, a ressecção abdominoanal com abaixamento e a amputação perineal.
Cirurgia de Hartmann
A ressecção intraperitoneal de Hartmann é utilizada quando o restabelecimento da continuidade do tubo intestinal é impossível ou desaconselhável.
- Princípio: Remoção de parte do reto e do sigmoide.
- Coto distal: Suturado firmemente, formando um coto cego na cavidade pélvica.
- Coto proximal: Exteriorizado no abdome como um ânus contra-natura de boca única (anus praeternaturalis).
Exenteração abdominoperineal (Miles)
Trata-se de uma cirurgia em tempo único, cujo objetivo é a remoção total do reto, canal anal, esfíncter e tecido adiposo adjacente com os linfonodos. Consiste em duas etapas.
I. Etapa abdominal: Realiza-se uma laparotomia mediana inferior. O cólon sigmoide é rebatido para a esquerda. O peritônio é incisado com uma incisão em forma de lira: inicia-se 4 cm acima do promontório (nível de L4), desce ao longo da borda direita do intestino até o assoalho pélvico e retorna superiormente. Os vasos do mesentério são ligados abaixo da origem da artéria cólica esquerda (a. colica sinistra). O intestino é separado de forma romba e cortante do sacro e, anteriormente, da vagina/útero nas mulheres ou da bexiga/próstata nos homens. O sigmoide é seccionado, o coto distal é invaginado no fundo da pelve e coberto por peritônio (peritonização). O coto proximal é exteriorizado como colostomia, suturando o mesentério ao peritônio parietal (profilaxia de encarceramento).
II. Etapa perineal: O paciente encontra-se em posição ginecológica (supina com as pernas afastadas). O ânus é fechado com uma sutura em bolsa (fio chulete). Incisam-se os tecidos ao redor do ânus com duas incisões elípticas. Os músculos levantadores do ânus (m. levator ani) são suturados e seccionados. A peça operatória é removida em bloco, a ferida é reduzida por suturas e tamponada.
Ressecção abdominoanal (cirurgia de abaixamento)
Utilizada para preservar o aparelho esfincteriano natural. O reto acometido é removido e o cólon sigmoide mobilizado é abaixado para o seu lugar.
Particularidades da mobilização: É criticamente importante avaliar o suprimento sanguíneo do enxerto. Para garantir a nutrição adequada do intestino abaixado, é obrigatória a preservação da arcada marginal. Se o comprimento for insuficiente, mobiliza-se a flexura esplênica do cólon. O abaixamento para a pelve é realizado estritamente sem tensão.
Etapa anal e conclusão: A mucosa retal é incidida na linha mucocutânea e dissecada superiormente por 4 cm. Realiza-se uma incisão transversal na pele anterior ao cóccix, seccionando o lig. anococcygeum. A parede muscular do intestino é seccionada com tesouras de Cooper acima do esfíncter interno. O anel anal distendido é abaixado. A camada seromuscular do sigmoide é suturada às bordas da ferida anal. A porção acometida é ressecada e o lúmen intestinal é deixado aberto. A ferida sobre o cóccix é tamponada frouxamente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais músculos do assoalho pélvico e do períneo são suturados e seccionados durante a etapa perineal da cirurgia de Miles?
Durante a etapa perineal da exenteração abdominoperineal em tempo único, os músculos levantadores do ânus são suturados e seccionados. Durante a dissecção nesta etapa, também são incisados a pele, o tecido subcutâneo e a gordura das fossas isquiorretais.
- Músculo levantador do ânus (m. levator ani) — é suturado e seccionado após a aproximação das bordas da ferida para a posterior remoção do reto em bloco.
Para memorizar a essência da cirurgia de Hartmann: «Hartmann cortou, mas não suturou» — o coto distal é fechado hermeticamente (coto cego) e o proximal é exteriorizado como colostomia, sem anastomose.
Questões de aulas e exames
Qual é a diferença entre uma cirurgia radical e uma paliativa no câncer retal?
A cirurgia radical visa à remoção do tumor em bloco único com os linfonodos e tecido adiposo. A cirurgia paliativa (por exemplo, a confecção de um estoma intestinal) apenas alivia o estado do paciente, desviando as fezes em caso de tumor irressecável.
O que é a incisão em lira?
Esta é uma forma específica de incisão do peritônio pélvico durante a etapa abdominal da exenteração. Começa acima do promontório sacral, desce ao longo do intestino até o assoalho pélvico e retorna superiormente pelo outro lado.
Por que o mesentério do intestino exteriorizado é suturado ao peritônio durante a confecção do estoma?
A fixação do mesentério ao peritônio parietal da parede lateral do abdome (geralmente 2 a 3 pontos) é necessária para prevenir o encarceramento de alças intestinais no espaço formado.
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia dos vasos do mesentério do sigmoide e do reto (arcada marginal)
- Técnica de peritonização do assoalho pélvico após a ressecção retal
- Particularidades da mobilização retal em homens e mulheres (relação com a próstata e a vagina)
- Anatomia dos músculos do assoalho pélvico (m. levator ani, esfíncteres)
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