Preparação para a cirurgia, acesso e anestesia
Qualquer intervenção cirúrgica para gravidez tubária requer condições rigorosas. A paciente é colocada na mesa cirúrgica em posição supina. O aspecto mais crucial é a escolha da anestesia: a cirurgia é realizada exclusivamente sob anestesia geral. O uso de anestesia local, de bloqueio ou raquianestesia é excluído neste caso.
Para penetrar na cavidade abdominal, o cirurgião utiliza um de dois acessos padrão. Pode ser a laparotomia mediana inferior clássica, que proporciona ampla visualização, ou a incisão de Pfannenstiel.
Técnica de realização da cirurgia radical (salpingectomia)
A cirurgia radical, ou salpingectomia, implica a remoção completa da tuba uterina afetada. O processo consiste em várias etapas sequenciais:
- Exteriorização do útero na ferida. Para garantir um acesso conveniente aos anexos, suturas de tração de categute especiais são passadas pelo fundo uterino. Como alternativa, o cirurgião pode pinçar o fundo do útero com pinças de Museux. Em seguida, o útero, juntamente com a tuba afetada e o ovário, é cuidadosamente exteriorizado diretamente na ferida cirúrgica.
- Colocação de pinças hemostáticas. Para prevenir sangramentos, duas pinças principais são aplicadas. A primeira pinça é fixada firmemente na extremidade uterina da tuba (e não na região ampular, no istmo ou na extremidade abdominal). A segunda pinça é aplicada no ligamento suspensório do ovário, posicionando-a paralelamente à própria tuba.
- Seção da tuba uterina. A tuba começa a ser secionada ao longo da linha do seu meso — mesosalpinx. Conforme a tesoura avança, o cirurgião aplica sequencialmente mais 2 a 3 pinças hemostáticas nos tecidos do mesossalpinge.
- Ressecção em cunha do ângulo. Para garantir a remoção de toda a tuba sem deixar restos, sua extremidade próxima ao ângulo uterino é ressecada em forma de cunha. É extremamente importante respeitar a profundidade dessa ressecção: ela deve ser estritamente de no máximo 5 mm (não 2 mm nem 10 mm).
Hemostasia, peritonização e conclusão da salpingectomia
Após a remoção do órgão, é necessário garantir uma hemostasia confiável. De 2 a 3 pontos isolados de categute são aplicados na ferida resultante do corno uterino. As áreas do mesossalpinge (mesosalpinx) que foram previamente pinçadas são cuidadosamente transfixadas e ligadas, utilizando também pontos isolados de categute.
A próxima etapa é a peritonização, necessária para fechar as superfícies cruentas. Ela é realizada com uma sutura contínua de categute. A sutura começa pelo revestimento peritoneal, passando para os folhetos anterior e posterior do mesosalpinx. Para uma peritonização segura da região do ângulo uterino, o cirurgião pode utilizar o ligamento redondo do útero.
Existe também uma modificação da técnica com preservação do coto da tuba. Nesse caso, a ressecção em cunha do ângulo uterino não é realizada, e o ligamento largo do útero é utilizado para a peritonização do coto remanescente.
A cirurgia termina com a limpeza minuciosa da cavidade abdominal: o cirurgião remove todos os coágulos acumulados e o sangue líquido. É obrigatória a inspeção visual dos anexos do lado oposto. Em seguida, a parede abdominal é suturada por planos.
Cirurgias conservadoras (preservadoras de órgãos)
Se o estado da tuba uterina for avaliado como satisfatório e permitir sua preservação, os cirurgiões recorrem a intervenções conservadoras.
A técnica de tal cirurgia consiste em remover cuidadosamente o ovo corial através de uma incisão longitudinal na parede da tuba. O principal objetivo desta etapa é realizar a manipulação sem prejudicar a patência futura do órgão.
Em situações em que o cirurgião tenha dúvidas sobre a preservação da patência, utiliza-se um procedimento especial. Um cateter de polietileno é inserido no lúmen da tuba uterina operada. Este cateter é deixado no interior por um longo período — de 6 a 8 semanas (e não 1 a 2 ou 3 a 4 semanas), enquanto sua outra extremidade livre é obrigatoriamente exteriorizada.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as contraindicações absolutas para a realização de cirurgias conservadoras (preservadoras de órgãos) na gravidez tubária?
Nas fontes citadas, não há uma lista separada de contraindicações absolutas para cirurgias conservadoras (preservadoras de órgãos) na gravidez tubária.
As indicações para a cirurgia radical — a salpingectomia — são explicitamente indicadas:
- Gravidez recorrente na tuba uterina que já havia sido submetida anteriormente a uma cirurgia conservadora.
- Alterações cicatriciais na tuba uterina.
- Desejo da paciente de não ter mais gestações no futuro.
- Ruptura da tuba uterina.
- Diâmetro do ovo corial superior a 3 cm.
- Localização do ovo corial na porção intramural (intersticial) da tuba uterina.
Também é indicado que as cirurgias conservadoras são realizadas se o estado da tuba permitir sua preservação.
Quais tipos de intervenções conservadoras são utilizadas na gravidez tubária além da incisão longitudinal (salpingostomia linear)?
Além da salpingotomia (incisão longitudinal da tuba uterina), os seguintes tipos de operações conservadoras e plásticas são realizados para preservar a função reprodutiva:
- Expressão do ovo corial (milking) — utilizada apenas quando localizado na região ampular.
- Ressecção de segmento da tuba uterina — realizada na presença de condições adequadas.
Nos casos em que, após a remoção do ovo corial, houver dúvidas sobre a patência da tuba, realiza-se a introdução de um cateter de polietileno em seu lúmen por um período de 6 a 8 semanas.
Para memorizar a profundidade da ressecção em cunha do ângulo uterino, use a associação com a nota máxima: o cirurgião precisa fazer tudo com nota "5" — a profundidade deve ser estritamente de no máximo 5 mm.
Questões de aulas e exames
Que tipo de anestesia é utilizado em cirurgias para gravidez ectópica?
A intervenção é realizada exclusivamente sob anestesia geral. Bloqueio anestésico, anestesia local ou raquianestesia não são utilizados neste caso.
Onde as pinças são aplicadas na etapa inicial da remoção da tuba?
A primeira pinça é aplicada estritamente na extremidade uterina da tuba, e a segunda no ligamento suspensório do ovário, posicionando-a paralelamente à tuba.
Como a técnica da cirurgia com preservação do coto difere?
Nesta modificação, a extremidade da tuba próxima ao ângulo uterino não é ressecada em cunha, e o ligamento largo do útero é utilizado para a peritonização do coto remanescente.
O que é feito antes da sutura por planos da parede abdominal?
O cirurgião é obrigado a remover todos os coágulos e sangue líquido da cavidade abdominal, bem como realizar uma inspeção visual minuciosa dos anexos do lado oposto.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica das tubas uterinas e ovários
- Suprimento sanguíneo dos anexos uterinos e zonas de risco durante o pinçamento
- Técnica de realização da incisão de Pfannenstiel e da laparotomia mediana inferior
- Características da aplicação da sutura contínua de categute na peritonização
- Propriedades do categute e uso de materiais de sutura em cirurgia ginecológica
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