Princípios gerais de desbridamento e tratamento de fraturas
O tratamento cirúrgico primário (desbridamento) nas lesões da região pélvica possui uma série de características específicas. A principal dificuldade reside na localização anatómica profunda das estruturas lesadas.
Regras principais do desbridamento:
- Excisão radical: é necessário remover completamente todos os tecidos inviáveis.
- Drenagem: exige uma ampla incisão dos espaços celulosos pélvicos. Isto é criticamente importante, pois os espaços fechados impedem o escoamento adequado da secreção da ferida.
- Anestesia: absolutamente todas as operações nesta zona são realizadas sob anestesia geral.
O volume da intervenção é sempre determinado pelo nível do canal da ferida (porções intraperitoneais, extraperitoneais ou perineais). A situação é frequentemente agravada por fraturas concomitantes dos ossos da pelve, o que leva a uma deterioração acentuada do estado da vítima.
Nas fraturas expostas do anel pélvico, a tática cirúrgica inclui:
- Remoção completa de todos os fragmentos ósseos livres.
- Remoção com pinça gubia das margens ósseas esmagadas. O tratamento continua até que apareça uma área com periósteo preservado, que sangre ativamente no corte.
Terapia antichoque: bloqueio de Shkolnikov-Selivanov
Como os traumas pélvicos são frequentemente acompanhados de choque traumático grave, a etapa mais importante da assistência é o alívio adequado da dor. Para retirar o paciente do choque, utiliza-se o bloqueio dos plexos nervosos lombar e sacral pelo método de Shkolnikov-Selivanov.
Técnica de execução do bloqueio:
- Ponto de punção: a agulha é inserida exatamente 1 cm medialmente à espinha ilíaca anterossuperior (spina iliaca anterior superior).
- Instrumental: utiliza-se uma agulha longa (14–15 cm).
- Direção: a agulha é avançada de frente para trás, orientando-se pela superfície interna da asa do osso ilíaco.
- Injeção do anestésico: à medida que a agulha avança, o cirurgião infunde constantemente a solução, criando um «infiltrado infiltrante». No total, são injetados 400–500 ml de solução de novocaína a 0,25%.
Como método alternativo de analgesia, pode ser utilizado o bloqueio intraósseo com novocaína.
Tática nas lesões da vesícula urinária
A abordagem cirúrgica muda radicalmente dependendo da relação da ferida com a cavidade abdominal.
Região intraperitoneal:
- O acesso é realizado através de laparotomia.
- A ferida é suturada com uma sutura fiável de duas camadas. A primeira camada é aplicada com categute, estritamente sem abranger a mucosa. A segunda camada é seromuscular, realizada com fio de seda fino.
- Para uma cicatrização adequada, um cateter vesical de demora é colocado na bexiga por vários dias.
Região extraperitoneal:
- As áreas acessíveis da lesão também são suturadas com duas camadas de sutura (a segunda camada abrange a fáscia e a parede muscular da bexiga).
- Um complemento obrigatório da cirurgia é a realização de uma cistostomia suprapúbica (epicistostomia) para a derivação urinária.
- Se a ferida estiver localizada na área do colo e for tecnicamente impossível suturá-la, o cirurgião limita-se à realização de uma cistostomia suprapúbica e à drenagem o mais ampla possível do espaço pré-vesical.
Tática nas lesões do reto
Nas lesões da porção intraperitoneal do reto, é necessária intervenção cirúrgica de urgência.
- Acesso: realiza-se uma laparotomia de urgência.
- Sutura: o defeito da parede intestinal é fechado com uma sutura de duas camadas. Uma etapa obrigatória é a peritonização da área suturada com o auxílio de uma fita de omento.
- Derivação fecal: para excluir a passagem de massas fecais pela área lesada, aplica-se um ânus contra-natura (colostoma) no cólon sigmoide.
Nas lesões extraperitoneais do reto, a tática depende da possibilidade de uma sutura fiável do defeito e da necessidade de drenagem adequada.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em que consiste a tática cirúrgica nas lesões extraperitoneais do reto?
A tática cirúrgica nas lesões do reto consiste na criação de condições para cicatrização e desinfecção. As principais etapas incluem:
- Tratamento cirúrgico primário — excisão radical dos tecidos lesados da ferida.
- Drenagem ampla — abertura adequada dos espaços celulosos da pelve.
- Criação de colostomia (colostoma) — formação de um ânus contra-natura para a derivação de massas fecais.
Quais espaços celulosos pélvicos podem exigir drenagem em lesões de órgãos pélvicos?
Nas lesões de órgãos pélvicos, os espaços celulosos profundos, onde se acumulam sangue, urina ou pus, podem exigir drenagem. Estes incluem:
- Espaço pré-vesical — drenado em lesões do colo da bexiga e flegmões.
- Espaços celulosos laterais — podem ser fonte de propagação de coleções purulentas.
- Espaço retroretal — envolvido na propagação da infecção.
- Espaços celulosos viscerais — afetados ao longo dos vasos em direção aos órgãos.
- Celulose do andar subperitoneal — pode ser drenada através da fossa isquio-retal.
Quais acessos cirúrgicos são utilizados para a drenagem dos espaços celulosos profundos da pelve?
Para a drenagem dos espaços celulosos profundos da pelve, utilizam-se vários acessos cirúrgicos, dependendo da topografia da ferida. As seguintes opções são empregadas:
- Acesso para-anal — aplicado em lesões do reto.
- Acesso parassacral — utilizado para a drenagem da celulose pélvica.
- Incisão coccígea — realizada com ressecção do cóccix e das duas vértebras sacrais inferiores.
- Acesso de Mac Whorter-Buyalsky — aplicado para a abertura de flegmões do espaço pré-vesical.
- Acesso de Kupriyanov — também utilizado na localização profunda de abcessos da celulose pré-vesical.
Quais complicações, além do choque traumático, são características das lesões de órgãos pélvicos?
Além do choque traumático, as fontes apontam as seguintes complicações e lesões associadas:
- Fraturas dos ossos do pelve — frequentemente acompanham ferimentos dos órgãos pélvicos e agravam drasticamente o quadro clínico.
- Lesões intestinais e dos vasos ilíacos — acompanham mais frequentemente as lesões associadas do ureter.
- Extravasamentos urinários e flegmão — possíveis em caso de lesão da bexiga urinária ou de trauma ureteral não diagnosticado.
- Peritonite urinária e pielonefrite purulenta — complicações de um trauma ureteral não diagnosticado.
- Estenose ureteral — possível complicação de um trauma ureteral não diagnosticado.
- Fístulas urogenitais e combinadas — podem ter origem traumática.
Ponto de injeção para o bloqueio de Shkolnikov-Selivanov: 1 cm medial à espinha ilíaca anterossuperior. Fácil de lembrar: «Um passo para dentro da espinha» (spina iliaca anterior superior).
Questões de aulas e exames
Qual anestesia é utilizada no tratamento cirúrgico primário de ferimentos pélvicos?
Quaisquer intervenções cirúrgicas para tais traumas são realizadas exclusivamente sob anestesia geral.
Qual é a essência do tratamento cirúrgico de fraturas expostas dos ossos pélvicos?
O cirurgião remove todos os fragmentos ósseos livres e resseca as bordas ósseas danificadas até o surgimento de uma área sangrante coberta por periósteo saudável.
Como são suturados os ferimentos intraperitoneais da bexiga urinária?
Utiliza-se uma sutura em dois planos: o primeiro plano é aplicado com categute sem abrir a luz mucosa, o segundo — seromuscular, utilizando fio de seda fino.
O que fazer se um ferimento extraperitoneal do colo da bexiga urinária não puder ser suturado?
Nessas situações, é obrigatória a realização de uma cistostomia suprapúbica e a garantia de ampla drenagem do espaço celulósico pré-vesical.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica dos espaços celulares da pelve menor
- Técnica de cistostomia suprapúbica
- Confecção de colostomia (colostoma)
- Tática cirúrgica nos ferimentos extraperitoneais do reto
- Bloqueio intraósseo com novocaína nos traumas pélvicos
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