Princípios de prescrição e flora gram-positiva
A farmacoterapia racional das doenças infecciosas baseia-se no isolamento obrigatório e na identificação precisa do microrganismo. Somente após esta etapa o médico seleciona o fármaco de escolha.
Entre os cocos gram-positivos, os estreptococos e estafilococos possuem a maior importância clínica. Para Streptococcus e Pneumococcus, o padrão-ouro do tratamento continua sendo a benzilpenicilina.
A abordagem para o tratamento de infecções causadas por Staphylococcus depende estritamente de sua atividade enzimática e perfil de resistência:
- Se a cepa não produz $\beta$-lactamase, utiliza-se a benzilpenicilina.
- Na produção de $\beta$-lactamase, prescreve-se a oxacilina.
- No caso de detecção de cepas resistentes à meticilina (MRSA), a vancomicina torna-se o medicamento de salvamento.
Os bacilos gram-positivos também exigem uma abordagem específica. Por exemplo, no antraz (Bacillus anthracis), a benzilpenicilina é a mais eficaz, enquanto na difteria (Corynebacterium diphtheriae), a prescrição de macrolídeos é indicada.
Microrganismos gram-negativos
A flora gram-negativa frequentemente requer a prescrição de medicamentos com um espectro de ação mais amplo ou direcionamento específico.
- Cocos: A infecção meningocócica (Neisseria meningitidis) responde bem ao tratamento com benzilpenicilina. Na gonorreia (Neisseria gonorrhoeae), ceftriaxona e ciprofloxacino atuam como os fármacos de primeira linha.
- Grupo intestinal: Para a erradicação de Escherichia coli, utilizam-se ciprofloxacino ou cefalosporinas de 3ª geração. Infecções causadas por Salmonella e Shigella exigem a prescrição de ciprofloxacino. Se a meningite for provocada por Klebsiella, estão indicadas cefalosporinas de 2ª geração.
- Bacilos específicos: A bactéria Pseudomonas aeruginosa diferencia-se por sua alta resistência natural, portanto, penicilinas antipseudomônicas (ureidopenicilinas, carboxipenicilinas) ou ceftazidima são utilizadas contra ela. Na pneumonia e meningite causadas por Haemophilus influenzae, prescrevem-se cefalosporinas de 3ª geração, aminopenicilinas protegidas (amoxicilina + ácido clavulânico) ou sulfametoxazol-trimetoprima.
Infecções particularmente perigosas, zoonóticas e atípicas
Os agentes causadores de infecções particularmente perigosas exigem a prescrição imediata de terapia etiotrópica potente:
- Yersinia pestis (peste): estreptomicina, tetraciclinas.
- Francisella tularensis (tularemia): estreptomicina.
- Vibrio cholerae (cólera): doxiciclina, ciprofloxacino.
- Brucella (brucelose): combinação de doxiciclina e rifampicina.
Os patógenos intracelulares e atípicos são inacessíveis aos $\beta$-lactâmicos clássicos, portanto, outros grupos farmacológicos lideram aqui:
- Rickettsiae (tifo exantemático, febre maculosa das Montanhas Rochosas, febre Q) e Borrelia burgdorferi (doença de Lyme): doxiciclina.
- Chlamydia: doxiciclina ou azitromicina.
- Mycoplasma pneumoniae: macrolídeos ou doxiciclina.
- Legionella pneumophilia: macrolídeos.
Espiroquetas, em particular a Treponema pallidum, que causa a sífilis, mantêm alta sensibilidade à benzilpenicilina.
Anaeróbios, fungos e esquemas específicos
Para o tratamento de infecções causadas por patógenos específicos, foram desenvolvidos esquemas terapêuticos claros:
- Anaeróbios: Em infecções associadas a Bacteroides fragilis, utilizam-se clindamicina ou metronidazol. Infecções clostridiais requerem uma abordagem diferenciada: gangrena gasosa (Clostridium perfringens) e tétano (Clostridium tetani) são tratados com benzilpenicilina, enquanto a colite pseudomembranosa (Clostridium difficile) — com metronidazol.
- Pneumocistose: Para a erradicação de Pneumocystis carinii, o medicamento de escolha é a sulfametoxazol-trimetoprima.
- Helicobacter: A erradicação de Helicobacter pylori é realizada por terapia combinada, incluindo amoxicilina e claritromicina.
- Tuberculose: A Mycobacterium tuberculosis requer um esquema multicomponente prolongado, cujos fármacos básicos são isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais grupos de antibióticos possuem atividade antipseudomônica?
Vários grupos de medicamentos antibacterianos possuem atividade antipseudomônica.
- Penicilinas — ureidopenicilinas, carboxipenicilinas e fármacos protegidos por inibidores (piperacilina/tazobactam).
- Cefalosporinas — ceftazidima, cefepima, ceftobiprol, cefoperazona/sulbactam.
- Carbapenêmicos — meropenem, imipenem (o ertapenem não possui tal atividade).
- Fluoroquinolonas — ciprofloxacino, levofloxacino.
- Aminoglicosídeos — amicacina (utilizada em combinação).
Quais medicamentos fazem parte do esquema padrão de erradicação da Helicobacter pylori?
O esquema padrão de erradicação da Helicobacter pylori inclui combinações de medicamentos de três ou quatro componentes estritamente padronizadas.
- Agentes antibacterianos — amoxicilina, claritromicina, metronidazol.
- Inibidores da bomba de prótons — por exemplo, omeprazol.
- Sais de bismuto — utilizados como componente adicional.
Em caso de ineficácia da primeira linha, prescreve-se a segunda linha de erradicação, que inclui antibióticos de reserva e inibidores da bomba de prótons.
Como tratar a colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile?
Para o tratamento da colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile, utilizam-se medicamentos antibacterianos e terapia de desintoxicação.
- Metronidazol — é o fármaco de primeira linha para o tratamento desta infecção.
- Vancomicina — atua como alternativa. É aplicada por via oral (por via oral na forma de solução), uma vez que se utiliza sua propriedade de baixa absorção para ação local no lúmen intestinal.
Quais medicamentos antifúngicos são utilizados para o tratamento da candidíase sistêmica?
Para o tratamento da candidíase sistêmica, os medicamentos de escolha são:
- Fluconazol — fármaco de primeira linha na candidíase sistêmica.
- Itraconazol — possui atividade na candidíase sistêmica.
- Caspofungina — utilizada como terapia inicial na candidemia.
As fontes também indicam antifúngicos para o tratamento de candidíases em geral: anfotericina B, nistatina, levorina e clotrimazol.
Quais antivirais são os medicamentos de escolha para a infecção por citomegalovírus?
Os medicamentos de escolha para o tratamento e a prevenção da infecção por citomegalovírus são os antivirais de ação direta.
- Ganciclovir — o principal método de tratamento em pacientes com imunodeficiência, em formas manifestas, episódios primários ou recidivas.
- Valganciclovir — pró-fármaco do ganciclovir. É o medicamento de escolha para o tratamento da retinite por CMV em pacientes com AIDS, e também é utilizado para a prevenção da esofagite por CMV após transplante de órgãos.
Para memorizar a terapia para estafilococos, use a regra «BOV»: Sem enzima — Benzilpenicilina, Produz lactamase — Oxaciclina, Altamente resistente (MRSA) — Vancomicina.
Questões de aulas e exames
Qual medicamento é o fármaco de escolha para a sífilis?
O medicamento de primeira linha para o tratamento da infecção causada por Treponema pallidum continua sendo a benzilpenicilina.
Como tratar infecções causadas por patógenos intracelulares (clamídias, micoplasmas)?
Como os $\beta$-lactâmicos não agem sobre eles, os medicamentos de escolha são os macrolídeos (por exemplo, azitromicina) e as tetraciclinas (doxiciclina).
Quais antibióticos são ativos contra a *Pseudomonas aeruginosa*?
Contra Pseudomonas aeruginosa, utilizam-se ureidopenicilinas, carboxipenicilinas e cefalosporinas com atividade antipseudomônica (ceftazidima).
Qual é a particularidade da terapia da tuberculose?
O tratamento de Mycobacterium tuberculosis exige sempre um esquema multicomponente. A primeira linha inclui isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de resistência dos estafilococos (produção de $\beta$-lactamases e MRSA)
- Características das penicilinas e cefalosporinas antipseudomônicas
- Princípios da terapia de erradicação combinada para Helicobacter pylori
- Farmacologia dos fármacos antituberculosos de primeira linha
- Especificidades do tratamento de infecções anaeróbicas (clostrídios e bacteroides)
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