Critérios eletrocardiográficos
- Taquicardia sinusal — o achado mais frequente na overdose leve a moderada
- Prolongamento do QTc: os limiares frequentemente utilizados são homens >450 ms, mulheres >460 ms (pela fórmula de Bazett); esses limiares dependem da fórmula de correção e do método de medição. Na vigência de taquicardia, a fórmula de Fridericia é preferível, uma vez que Bazett superestima sistematicamente o QTc; QTc >500 ms é um marcador de risco aumentado para torsades de pointes, e não um critério isolado de gravidade específica da intoxicação por quetiapina
- Alargamento do complexo QRS >100 ms — achado raro e inespecífico; requer avaliação de bloqueio dos canais de sódio (como nos antidepressivos tricíclicos) e do estado clínico geral, não constituindo um critério isolado de gravidade da intoxicação por quetiapina
- Alterações inespecíficas do ST-T, aplainamento ou inversão da onda T
- Bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular — sinais raros e inespecíficos de intoxicação grave ou mista
- Possível distúrbio inespecífico de condução intraventricular na overdose massiva ou mista; sinais isolados do tipo R terminal em aVR não são característicos nem validados para a quetiapina
- Taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de pointes no contexto de QT prolongado — possível, mas infrequente na overdose isolada
- Dinâmica em ECGs seriados: monitorização do QTc e da largura do QRS nas primeiras horas após a ingestão, especialmente em formulações de liberação prolongada
Como aparece no ECG
O achado eletrocardiográfico mais frequente na overdose de quetiapina é a taquicardia sinusal, registrada já em intoxicações leves a moderadas. O intervalo QT é medido desde o início do QRS até o final da onda T na derivação onde o final da T é mais claramente definido e o QRS-QT parece mais longo, geralmente DII ou V5; em caso de dúvida, comparam-se várias derivações. Utiliza-se a correção pela frequência cardíaca (QTc por Bazett; em caso de taquicardia, prefere-se Fridericia). Em concentrações tóxicas, a quetiapina é capaz de inibir os canais de potássio hERG (IKr), e o QTc pode se prolongar; contudo, a intensidade desse efeito depende da dose, de fármacos concomitantes, dos eletrólitos e do QT basal — não é possível prever o grau de prolongamento apenas com base na dose de quetiapina isolada.
O alargamento do complexo QRS (>100 ms) ocorre com muito menos frequência do que as alterações do QT e não é um achado típico na overdose isolada de quetiapina. Se presente, especialmente em intoxicações massivas ou mistas, exige alerta quanto a um bloqueio clinicamente significativo dos canais rápidos de sódio (de forma análoga aos antidepressivos tricíclicos) e avaliação do estado geral do paciente. Sinais específicos de bloqueio dos canais de sódio, como a onda R terminal em aVR, não são validados para a quetiapina e não devem ser considerados esperados.
| Parâmetro | Alteração |
|---|---|
| FC | taquicardia — típica; bradicardia — rara, em intoxicação grave/mista |
| QTc | pode estar prolongado; a expressão clínica é imprevisível |
| QRS | geralmente normal; alargamento é raro, exigindo investigação de efeito em canais de sódio |
| Onda T | aplainada, invertida, podendo ser bifásica |
| Ritmo | risco de torsades de pointes (raro na overdose isolada), arritmias ventriculares |
Nas formulações de liberação prolongada (XR), o efeito tóxico e as alterações no ECG podem se manifestar de forma tardia e persistir por mais tempo. Em qualquer overdose clinicamente significativa — independentemente da forma farmacêutica —, são necessários monitoramento e registro seriado de ECG conforme o protocolo clínico, uma vez que um único ECG normal não exclui o agravamento posterior das alterações.
Mecanismo
Em concentrações tóxicas, a quetiapina inibe os canais de potássio hERG (IKr), responsáveis pela fase rápida de repolarização ventricular, o que pode prolongar o potencial de ação e o intervalo QT. O grau desse efeito é clinicamente menos previsível do que o de bloqueadores hERG potentes e seletivos, dependendo frequentemente do uso concomitante de outros fármacos que prolongam o QT e de distúrbios eletrolíticos. O prolongamento da repolarização e a dispersão da refratariedade ventricular favorecem pós-despolarizações precoces e taquicardia ventricular polimórfica deflagrada do tipo torsades de pointes.
Em concentrações elevadas, a quetiapina pode adicionalmente, e em menor grau que os antidepressivos tricíclicos, bloquear os canais rápidos de sódio dos cardiomiócitos, retardando a despolarização. O efeito de bloqueio de canais de sódio clinicamente significativo é raro com a quetiapina. Na overdose massiva ou mista, podem ocorrer distúrbios de condução intraventricular, arritmias ventriculares e colapso hemodinâmico, mas a causa direta típica de desfecho grave costuma ser a depressão do SNC e respiratória, hipotensão e intoxicação mista, e não o desenvolvimento direto comprovado de taquicardia ventricular monomórfica ou assistolia estritamente por mecanismo de canal de sódio.
Causas
- Overdose intencional de quetiapina (tentativa de suicídio, a causa mais frequente de casos graves)
- Ingestão acidental de dose elevada, inclusive em crianças
- Ingestão de formulações de liberação prolongada (XR) com possível evolução tóxica tardia ou mais prolongada
- Uso concomitante com outros fármacos que prolongam o QT (antiarrítmicos, certos antibióticos, outros antipsicóticos)
- Uso concomitante com inibidores da CYP3A4, que elevam a concentração de quetiapina
- Patologia eletrolítica de base (hipocalemia, hipomagnesemia), que potencializa o prolongamento do QT
O que não confundir
- Intoxicação por antidepressivos tricíclicos — o alargamento do QRS e o R terminal em aVR são típicos dos tricíclicos, e não da quetiapina; distinguem-se pela anamnese de ingestão, já que a triagem toxicológica de rotina frequentemente não detecta a quetiapina e pode gerar reação falso-positiva para tricíclicos
- Síndrome do QT longo congênito — ausência de história de toxicidade aguda, QTc sem alteração dinâmica após a eliminação do fármaco
- Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia) como causa isolada de prolongamento do QT — verificar níveis de potássio, magnésio e cálcio
- Intoxicação por outros fármacos que prolongam o QT (antiarrítmicos classe IA/III, alguns antipsicóticos, antibióticos) — orientar-se pela anamnese de ingestão
- Padrão de Brugada tipo 1 — elevação do ST nas derivações precordiais direitas V1–V2, inclusive quando registradas no 2º–4º espaços intercostais, sem prolongamento do QT; diferencia-se do efeito tóxico nos canais de sódio pelo quadro clínico, dinâmica com a eliminação do fármaco e contexto da intoxicação
Significado clínico e conduta
A intoxicação por quetiapina pode levar a torsades de pointes, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular no contexto de QT prolongado, embora na overdose isolada essas arritmias sejam infrequentes. Na intoxicação massiva ou mista, são possíveis distúrbios de condução e colapso hemodinâmico. A conduta inicial é o ABC: avaliação e proteção da permeabilidade das vias aéreas, nível de consciência e respiração; determinação do horário da ingestão, dose e forma farmacêutica; glicemia, eletrólitos (potássio, magnésio), função renal, investigação de fármacos concomitantes (coingestões). O carvão ativado é considerado conforme o protocolo toxicológico logo após a ingestão de uma dose potencialmente tóxica, especialmente para formulações de liberação prolongada (XR), e apenas com as vias aéreas protegidas.
O médico deve realizar um ECG o mais cedo possível, avaliar o QTc e a largura do QRS, repetindo o ECG seriadamente, pois as alterações podem se intensificar nas primeiras horas, especialmente com formulações de liberação prolongada do fármaco. É indicada a monitorização do ritmo em ambiente que permita desfibrilação imediata, além do controle e correção de eletrólitos (potássio, magnésio). A administração de bicarbonato de sódio não faz parte do tratamento rotineiro da overdose de quetiapina: deve ser considerada em casos de alargamento acentuado do QRS, hipotensão ou arritmias ventriculares com suspeita de bloqueio clinicamente significativo dos canais de sódio, com monitorização do pH e dos níveis de sódio, após consulta com o toxicologista.
Em casos de torsades de pointes com instabilidade hemodinâmica (incluindo pulso preservado, porém instável) ou parada circulatória, a desfibrilação não sincronizada imediata é indicada, independentemente de o magnésio ter sido administrado a tempo. Paralelamente, o sulfato de magnésio é administrado por via intravenosa, independentemente do nível sérico inicial de magnésio, e o potássio é corrigido, suspendendo todos os medicamentos que prolongam o intervalo QT. Na TdP recorrente dependente de pausas, após a administração de magnésio e correção de eletrólitos, considera-se o aumento da frequência cardíaca, principalmente por meio de eletroestimulação temporária (overdrive pacing); o isoproterenol pode ser utilizado como medida temporária na TdP adquirida induzida por medicamentos dependente de pausas, mas não quando há suspeita de síndrome do QT longo congênita. Não há antídoto específico para a quetiapina, sendo o tratamento sintomático e de suporte.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliação do QT sem correção para a frequência cardíaca — na taquicardia, o intervalo QT não corrigido parece falsamente normal
- Eletrocardiograma único sem monitoramento dinâmico — as alterações podem progredir ao longo de várias horas, especialmente com formulações de liberação prolongada
- Atribuição automática à quetiapina do padrão típico dos antidepressivos tricíclicos (onda R terminal em aVR, desvio do eixo elétrico para a direita) sem fundamentos suficientes
- Ignorar a hipocalemia e a hipomagnesemia concomitantes, que potencializam o prolongamento do intervalo QT
- Prescrição de bicarbonato de sódio apenas devido à presença de superdosagem ou prolongamento moderado do QT sem indicações clínicas
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais comum na superdosagem de quetiapina?
A taquicardia sinusal é o achado mais frequente e menos específico na superdosagem de quetiapina, inclusive nos graus leve a moderado.
2. Qual é o mecanismo eletrofisiológico subjacente ao possível prolongamento do intervalo QT na superdosagem de quetiapina?
Em concentrações tóxicas, a quetiapina é capaz de inibir os canais de potássio hERG, retardando a repolarização ventricular, embora a magnitude clínica do efeito seja imprevisível.
3. Quão típico é o surgimento de torsades de pointes clinicamente significativa na superdosagem isolada de quetiapina?
O prolongamento do QTc é possível com a quetiapina, mas a torsades de pointes clinicamente significativa na intoxicação isolada é rara e está mais frequentemente associada a fatores de risco adicionais.
Perguntas frequentes
Qual é o principal achado eletrocardiográfico na intoxicação por quetiapina?
O achado mais frequente é a taquicardia sinusal. O QTc pode se prolongar, o que teoricamente cria o risco de torsades de pointes, mas na superdosagem isolada de quetiapina, a torsades de pointes clinicamente significativa é incomum. O alargamento do QRS é possível, mas raro, e está associado a intoxicação maciça ou mista.
A intoxicação por quetiapina é perigosa para o coração?
Sim, na superdosagem grave ou mista são possíveis torsades de pointes, taquicardia ventricular, fibrileração ventricular e colapso hemodinâmico, embora na superdosagem isolada tais complicações sejam infrequentes. O risco de alterações no eletrocardiograma persiste por várias horas após a ingestão, especialmente com formulações de liberação prolongada do medicamento.
Como diferenciar a intoxicação por quetiapina da intoxicação por antidepressivos tricíclicos através do eletrocardiograma?
O alargamento do QRS e a onda R terminal em aVR são típicos de antidepressivos tricíclicos, e não da quetiapina, para a qual tais alterações são raras. Não é possível diferenciá-las com confiabilidade apenas pelo eletrocardiograma; a anamnese e o quadro clínico são de importância decisiva; a triagem toxicológica padrão pode ter utilidade limitada e apresentar resultados cruzados (falso-positivos para tricíclicos).
É necessário repetir o eletrocardiograma na intoxicação por quetiapina?
Sim, um único eletrocardiograma normal não exclui o risco, pois as alterações, especialmente com formulações de liberação prolongada do medicamento, podem progredir ao longo de várias horas.
O que indica um grau grave de cardiotoxicidade da quetiapina?
A gravidade da intoxicação é avaliada principalmente pelo nível de consciência, respiração, hemodinâmica e dinâmica eletrocardiográfica, e não por um limiar numérico isolado. O alargamento do QRS superior a 100 ms e o QTc superior a 500 ms aumentam o risco de arritmias, enquanto a bradicardia e o bloqueio atrioventricular são sinais raros e inespecíficos de intoxicação grave ou mista, exigindo avaliação hemodinâmica e busca por outras causas.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.