Clasificación y mecanismos de desarrollo
En la práctica quirúrgica se distinguen cuatro tipos principales de patología:
- Prolapso anal aislado.
- Prolapso rectal aislado.
- Prolapso combinado de recto y ano.
- Prolapso de colon invaginado.
Patogenia de la enfermedad de carácter complejo. Desempeñan un papel principal tres factores: la relajación de las fibras del esfínter externo, la debilidad marcada del músculo elevador del ano (m. levator ani) y la pérdida del aparato de fijación normal del recto en la cavidad pelviana.
Fijación transperitoneal (operación de Zerenin - Kümmell - Herzen)
La intervención consiste en una rectocolopexia posterior: la sutura de la pared rectal al sacro.
- Preparación: Se realiza una laparotomía mediana inferior. El paciente se encuentra en posición de Trendelenburg. El intestino delgado se desplaza hacia arriba y el colon hacia la izquierda.
- Abordaje del sacro: El peritoneo se incide a la derecha del promontorio (promontorium) hacia abajo hasta el nivel de la III vértebra sacra. Se expone la superficie anterior del sacro.
- Fijación: Se colocan 4 puntos fuertes de seda en el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral (capturando obligatoriamente el periostio). El recto se tracciona hacia arriba, tras lo cual se sutura su pared posterolateral con los cabos de estas mismas ligaduras, abarcando el borde del peritoneo mesentérico.
- Finalización: Los nudos se atan de abajo hacia arriba, asegurando la tensión del recto. El borde derecho del colgajo peritoneal libre se sutura a la superficie anterolateral del órgano fijado. A través del ano se introduce un tubo de goma grueso de modo que su extremo superior quede por encima del promontorio (el tubo se retira al 2.°-3.° día). La cavidad abdominal se sutura por planos de forma hermética.
Fortalecimiento plástico del suelo pélvico (según Braitsev)
El objetivo de la operación es la plástica anterior y la restauración del tono de los músculos del suelo pélvico.
- Abordaje: Se realiza una incisión arciforme por delante del ano, uniendo ambas tuberosidades isquiáticas.
- Técnica quirúrgica: Los tejidos se inciden por planos hasta el borde posterior del diafragma urogenital. El cirujano penetra a una profundidad de 4–7 cm. Al mismo tiempo, el esfínter externo se tracciona hacia atrás y la pared anterior del recto hacia adelante.
- Fortalecimiento: Se exponen los bordes mediales del m. levator ani. Se colocan 4 puntos de catgut en ellos y en la túnica muscular del recto. Tras atar las ligaduras, la herida se sutura por planos de forma hermética.
Estrechamiento del orificio anal (según Thiersch - Payr)
El método está dirigido a crear un anillo artificial alrededor del canal anal.
- Obtención del material: En el tercio medio del muslo se escinde una tira del tracto iliotibial (tractus iliotibialis). Dimensiones requeridas: longitud de 8–10 cm, anchura de 2–3 cm.
- Formación del anillo: Por delante y por detrás del orificio anal se realizan dos incisiones cutáneas longitudinales de 1 cm cada una. Con ayuda de una pinza curva se forma un túnel subcutáneo alrededor del recto.
- Fijación: La tira aponeurótica se retuerce formando un cordón, se pasa a través del túnel creado, se ata con un nodo y se sutura adicionalmente con hilo de seda.
- Criterio de tensión correcta: El anillo fascial formado debe abrazar firmemente el dedo del cirujano introducido en la luz intestinal. Las heridas cutáneas se suturan con seda.
Etapa final de las operaciones perineales
Al finalizar las intervenciones en el recto, el margen mucocutáneo se sutura cuidadosamente con el fondo de la herida. La zona de las suturas se trata con solución de yodo al 1 %. En el postoperatorio temprano se instala una sonda de gases en la luz intestinal y se introduce una torunda impregnada abundantemente en pomada de Vishnevski.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué capas de la pared abdominal anterior se inciden secuencialmente al realizar una laparotomía mediana inferior?
Al realizar la laparotomía mediana inferior se atraviesan secuencialmente las siguientes capas de la pared abdominal anterior:
- Piel
- Tejido adiposo subcutáneo
- Línea alba del abdomen (linea alba)
- Se separan los bordes de los músculos rectos del abdomen
- Fascia transversal
- El tejido preperitoneal, junto con el repliegue peritoneal de transición, se desplaza en sentido cefálico mediante maniobra roma.
¿Qué arterias vascularizan el recto y deben tenerse en cuenta durante su movilización en la pelvis menor?
La vascularización del recto está a cargo de tres arterias, cuya topografía debe tenerse en cuenta durante las intervenciones:
- Arteria rectal superior (a. rectalis superior): rama terminal de la arteria mesentérica inferior, se dirige hacia la porción ampular del recto.
- Arterias rectales medias (aa. rectales mediae): se localizan en el diafragma pélvico.
- Arterias rectales inferiores (aa. rectales inferiores): atraviesan la fosa isquiorrectal (fossa ischiorectalis) en el plano frontal.
La arteria rectal superior anastomosa con las arterias rectal media y cólica izquierda inferior.
¿Qué músculos y fascias forman el diafragma urogenital, hasta cuyo borde posterior se llega en el abordaje de Braitsev?
El diafragma urogenital está formado por las siguientes capas musculares y fasciales (de superficial a profundo):
- Capa muscular superficial
- Fascia inferior del diafragma urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior / membrana perinei)
- Músculo transverso profundo del periné (m. transversus perinei profundus): constituye la base del diafragma y sus haces abrazan la porción membranosa de la uretra.
- Fascia superior del diafragma urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis superior), que forma parte de la fascia pélvica.
Las fascias superior e inferior se fusionan en los bordes anterior y posterior del músculo transverso profundo, formando un espacio cerrado.
Para memorizar la táctica combinada, utilice la regla de los «Tres niveles»: Nivel superior: fijación al sacro (Zerenin); Nivel medio: rafia de los elevadores (Braitsev); Nivel inferior: estrechamiento del esfínter con fascia (Thiersch - Payr).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué factores anatómicos predisponen al prolapso rectal?
La patología se desarrolla debido a la relajación del esfínter externo, la debilidad del músculo elevador del ano (m. levator ani) y la pérdida de la fijación normal del recto en la pelvis menor.
¿A qué estructura se fija el intestino durante la operación de Zerenin-Kümmell-Herzen?
El recto se sutura al ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral abarcando obligatoriamente el periostio a nivel del sacro y del promontorio.
¿Cómo se determina la tensión adecuada de la fascia en la operación de Thiersch-Peyer?
El anillo aponeurótico formado debe abrazar firmemente el dedo del cirujano introducido previamente en la luz del recto.
¿De dónde se obtiene el material plástico para el estrechamiento del orificio anal?
Se utiliza una tira de aponeurosis del tracto iliotibial (tractus iliotibialis), que se extrae del tercio medio del muslo.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del promontorio (promontorium) y de la región sacra de la columna vertebral.
- Estructura, funciones y vainas fasciales del músculo elevador del ano (m. levator ani).
- Anatomía de la fascia lata y del tracto iliotibial (tractus iliotibialis).
- Particularidades de la irrigación sanguínea del recto y riesgos durante su movilización.
- Manejo del posoperatorio y prevención de complicaciones infecciosas de origen perineal.
Estudia el tema completo en el curso «Anatomía Topográfica»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre «Operaciones en el prolapso rectal» y otras 2777 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 91 video-lecciones de la asignatura
Otros temas de la sección «Cirugía de los órganos pélvicos y del periné»
Videoclases gratuitas: anatomía topográficaLecciones breves con apuntes, sin registro.
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.