Topografía y clasificación de los defectos
La disposición anatómica de la patología presenta un patrón claramente definido que debe tenerse en cuenta durante el diagnóstico. La gran mayoría de los defectos — 90% de los casos — se localizan precisamente en la pared posterior del canal anal. Con mucha menor frecuencia, solo en 10% de los casos, la patología se forma en la pared anterior.
La táctica de manejo del paciente está determinada por completo por la duración del problema. En la práctica clínica se distinguen dos formas principales:
- Fisuras agudas — defectos recientes de la membrana mucosa.
- Fisuras crónicas — heridas de cicatrización prolongada que el paciente padece desde hace cuatro meses hasta varios años.
Elección de la táctica quirúrgica
Para cada estadio de la enfermedad se establece un enfoque estrictamente regulado. En la forma aguda no está indicada la operación radical. El método principal de tratamiento es la dilatación del esfínter (en la terminología latina, divulsio). En la nomenclatura médica también se encuentran términos afines, como sphincterotomia (sección), fissurectomia (escisión) y dilatatio (dilatación); sin embargo, es precisamente la divulsio el método de elección en la fase aguda.
Si la enfermedad ha pasado a la fase crónica y persiste durante 4 meses o más, los métodos conservadores se vuelven ineficaces. En este caso, está indicada la escisión quirúrgica completa del foco patológico.
Preparación para la intervención quirúrgica
Para realizar la escisión, es necesario colocar al paciente correctamente en la mesa de operaciones. La posición óptima es la posición de litotomía, la postura clásica para realizar cirugías perineales. Cabe destacar que las colocaciones quirúrgicas alternativas, como la posición de Fowler, la posición de Trendelenburg o la posición decúbito prono, no se aplican categóricamente para esta intervención.
La anestesia se selecciona de forma individual: dependiendo de la situación clínica, el equipo quirúrgico utiliza anestesia local o anestesia general completa.
Técnica paso a paso de la escisión de la fisura crónica
El desarrollo de la operación está estrictamente regulado y consta de varias etapas sucesivas:
- Se introduce cuidadosamente un espéculo rectal en el canal anal. Para crear un espacio de trabajo óptimo, las valvas del instrumento se abren exactamente a 3 centímetros.
- Se realiza una incisión ovalada de la membrana mucosa alrededor del defecto patológico.
- La propia mucosa y el fondo de la fisura se escinden por completo utilizando tijeras de Cooper especializadas.
- La herida resultante se seca minuciosamente con una torunda.
- Una etapa crucial de la intervención es la sección de la pared posterior del intestino estrictamente por la línea media. En esta fase es críticamente importante tener en cuenta las características anatómicas según el sexo: la profundidad de la incisión en los hombres debe ser exactamente de 1 cm, mientras que en las mujeres no debe superar los 0,7 cm.
Finalización de la operación y manejo postoperatorio
La especificidad de esta operación proctológica radica en que la herida quirúrgica resultante no se sutura. Los bordes del defecto se dejan abiertos.
Se coloca un tapón especial en la luz del intestino, el cual se impregna previamente de forma abundante con un ungüento analgésico graso. Adicionalmente, se introduce una cánula rectal para la expulsión de gases intestinales.
El periodo postoperatorio requiere especial atención. Las primeras curas van acompañadas de un síndrome doloroso intenso, por lo que se realizan obligatoriamente y de manera exclusiva bajo anestesia local.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué arterias irrigan la zona de localización típica de la fisura anal?
La localización típica de la fisura anal es la pared posterior del canal anal (90% de los casos). Las fuentes no especifican la irrigación sanguínea exactamente de esta zona. En el territorio del recto se indican la arteria rectal superior —rama terminal de la arteria mesentérica inferior, que se dirige hacia la porción ampular del recto— y la arteria rectal media, con la cual la arteria rectal superior forma anastomosis.
¿Qué instrumentos quirúrgicos son necesarios para realizar la operación de escisión de la fisura anal?
Para realizar la operación de escisión de la fisura anal crónica se emplean los siguientes instrumentos y materiales quirúrgicos:
- Espéculo rectal — se introduce en el intestino abriendo las valvas 3 cm.
- Tijeras de Cooper — se utilizan para escindir la membrana mucosa y el fondo de la fisura.
- Torunda — se emplea para secar la herida quirúrgica.
- Tapón y cánula rectal — se introducen en el intestino en la etapa final (la herida en sí no se sutura).
- Pinza de Collin (fórceps recto) — instrumento auxiliar para la introducción de tapones y la antisepsia del campo operatorio.
Para no confundir las tácticas, recuerde: «Lo agudo se estira, lo viejo se corta». Las fisuras agudas se tratan con dilatación (divulsio), mientras que las crónicas (a partir de 4 meses) se escinden.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la localización más frecuente de la fisura anal?
En el 90% de los casos, el defecto patológico se forma en la pared posterior del canal anal. Solo el 10% de las fisuras se localizan en la pared anterior.
¿Cuál es la diferencia en el tratamiento de la fisura aguda y la crónica?
En la fisura aguda se aplica la dilatación del esfínter (divulsio). Las fisuras crónicas, presentes desde hace 4 meses hasta varios años, requieren una escisión quirúrgica radical.
¿En qué posición se encuentra el paciente durante la operación?
Se coloca al paciente en posición de litotomía. Esta es la postura estándar para realizar cualquier intervención quirúrgica perineal, mientras que las posiciones de Fowler, Trendelenburg o decúbito prono no se utilizan.
¿Se sutura la herida tras la escisión de la fisura?
No, la especificidad de esta operación es que la herida quirúrgica categóricamente no se sutura. En la luz del intestino simplemente se introducen una cánula rectal y un tapón con ungüento analgésico graso.
Qué más repasar sobre el tema
- Característica comparativa de las intervenciones quirúrgicas: divulsio, sphincterotomia, fissurectomia y dilatatio.
- Justificación de la diferencia en la profundidad de la sección de la pared posterior del intestino en hombres (1 cm) y mujeres (hasta 0,7 cm).
- Técnica de manejo con las tijeras de Cooper durante la escisión de la membrana mucosa y el fondo de la fisura.
- Selección de fármacos para la anestesia local durante la realización de las primeras curas postoperatorias dolorosas.
- Características del uso del espéculo rectal y control de la apertura segura de las valvas hasta 3 cm.
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