Operaciones radicales para el cáncer colorrectal

Clasificación y tipos de intervenciones

Todas las cirugías por cáncer de recto se dividen en radicales (extirpación completa del bloque tumoral) y paliativas (por ejemplo, la creación de un ano contra natura para la derivación fecal sin extirpar el tumor).

Las intervenciones radicales se realizan por vía abdominal, abdominoperineal/sacra o por accesos combinados. Se distinguen tres tipos principales de operaciones:

1. Resección: escisión de la zona afectada preservando el esfínter y restaurando la continuidad intestinal (o exteriorizando un estoma).
2. Extirpación: extirpación completa del intestino junto con el aparato esfinterianiano y la formación de un estoma permanente en la pared abdominal anterior.
3. Amputación: extirpación de la porción distal con descenso del muñón central hacia la herida perineal.

Las operaciones radicales básicas incluyen la extirpación abdominoperineal, la resección intraabdominal («anterior»), la operación de Hartmann, la resección abdominoanal con descenso y la amputación perineal.

Operación de Hartmann

La resección intraabdominal de Hartmann se utiliza cuando la restauración de la continuidad del tubo digestivo es imposible o no está indicada.

• Esencia: Se extirpa parte del recto y del sigma.
• Cabo distal: Se cierra herméticamente formando un fondo de saco ciego en la cavidad pelviana.
• Cabo proximal: Se exterioriza en el abdomen en forma de un ano contra natura de un solo cañón (anus praeternaturalis).

Extirpación abdominoperineal (Miles)

Es una operación en un solo tiempo cuyo objetivo es la extirpación total del recto, el canal anal, el esfínter y el tejido celuloso circundante con los ganglios linfáticos. Consta de dos etapas.

I. Etapa abdominal: Se realiza una laparotomía mediana inferior. El colon sigmoides se rebate hacia la izquierda. El peritoneo se incide mediante una incisión en forma de lira: comienza 4 cm por encima del promontorio (nivel L4), desciende por el borde derecho del intestino hasta el fondo de la pelvis menor y regresa hacia arriba. Los vasos del mesenterio se ligan por debajo del origen de la arteria cólica izquierda (a. colica sinistra). El intestino se separa de forma roma y aguda del sacro y, por delante, de la vagina/útero en las mujeres o de la vejiga/próstata en los hombres. Se secciona el colon sigmoides, el cabo distal se sumerge en el fondo de la pelvis y se peritoniza. El cabo proximal se exterioriza como colostomía, suturando el mesenterio al peritoneo parietal (prevención de incarceración).

II. Etapa perineal: El paciente se coloca en posición ginecológica o de litotomía. El ano se cierra con una sutura en jareta. Se inciden los tejidos alrededor del ano mediante dos incisiones ovales. Los músculos elevadores del ano (m. levator ani) se transfixian y seccionan. La pieza quirúrgica se extirpa en bloque, la herida se reduce con suturas y se tapona.

Resección abdominoanal (operación de descenso)

Se emplea para preservar el aparato esfinterianiano natural. Se extirpa el recto afectado y en su lugar se descender el sigma movilizado.

Particularidades de la movilización: Es de vital importancia evaluar la irrigación sanguínea del injerto. Para una nutrición fiable del intestino descendido, es obligatorio conservar la arcada marginal. Si la longitud no es suficiente, se moviliza el ángulo esplénico del colon. El descenso a la pelvis se realiza estrictamente sin tensión.

Etapa anal y finalización: Se incide la mucosa del recto en el límite con la piel y se descola hacia arriba 4 cm. Se realiza una incisión transversal en la piel por delante del coxis y se seccióna el lig. anococcygeum. La pared muscular del intestino se seccióna con tijeras de Cooper por encima del esfínter interno. Se descender el anillo anal distendido. La túnica seromuscular del colon sigmoide se sutura a los bordes de la herida anal. Se extirpa la zona afectada y se deja abierta la luz intestinal. La herida sobre el coxis se tapona sin apretar.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Topografía de los vasos mesentéricos del sigma y del recto (arcada marginal)
• Técnica de peritonización del suelo pélvico tras la extirpación del recto
• Particularidades de la movilización del recto en hombres y mujeres (relación con la próstata y la vagina)
• Anatomía de los músculos del suelo pélvico (m. levator ani, esfínteres)

Otros temas de la sección «Cirugía de los órganos pélvicos y del periné»

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