Clasificación de los traumatismos perineales posparto
En la práctica clínica, la gravedad de las lesiones obstétricas suele evaluarse según la profundidad de las estructuras anatómicas afectadas. Tradicionalmente, se distinguen tres grados de desgarros:
- Grado I: Las lesiones tienen un carácter superficial. Solo se afectan los tegumentos cutáneos del periné y la mucosa de las paredes vaginales.
- Grado II: La lesión se extiende más profundamente, abarcando la piel, el tejido celular subcutáneo, la pared vaginal y el marco muscular del suelo pélvico. La diferencia fundamental de este grado radica en que el esfínter anal (m. sphincter ani) permanece absolutamente intacto.
- Grado III: La variante más grave de traumatismo obstétrico. A las lesiones extensas del segundo grado se suma la rotura completa del esfínter externo del recto, así como la alteración de la integridad de la propia pared intestinal.
Anestesia: técnica de anestesia pudenda
En las intervenciones quirúrgicas en el periné, además de la anestesia local estándar, se emplea ampliamente la anestesia pudenda, que es el bloqueo dirigido del nervio pudendo.
La técnica de realización comprende varias etapas. Primero, el médico realiza la anestesia de la piel, desplazándose exactamente 2 cm a la derecha y a la izquierda de la línea media del periné. A continuación, se utiliza una aguja larga que se introduce con cuidado en la profundidad de la fosa isquiorrectal (fossa ischiorectalis). El avance del instrumento en los tejidos debe ir acompañado obligatoriamente de la inyección continua de la solución anestésica por delante de la aguja; este método se conoce como creación de un «infiltrado deslizante».
Para lograr un efecto duradero, se inyectan de 50 a 60 ml de solución de novocaína al 0,25 % en cada fosa. Como complemento eficaz a este método, se puede utilizar el bloqueo novocaínico presacro.
Tratamiento quirúrgico de desgarros antiguos de grado III
El cuadro clínico de una rotura perineal completa y antigua es sumamente grave para la paciente y se manifiesta principalmente por incontinencia fecal. El objetivo de la intervención quirúrgica es volver a crear las relaciones anatómicas correctas del suelo pélvico, las paredes vaginales y el recto.
La operación comienza estirando el tejido cicatricial en dirección transversal con la ayuda de pinzas de bullet. A continuación, se realiza una incisión con bisturí estrictamente a lo largo de la cicatriz.
La etapa clave y más delicada es la separación roma y cortante de la pared posterior de la vagina respecto a la pared anterior del recto. Importante: la hoja del bisturí debe dirigirse estrictamente paralela a la pared intestinal. Esta regla se cumple rigurosamente para evitar una lesión accidental del intestino. Los tejidos se separan hasta que las paredes en contacto adquieran completa movilidad. Después de esto, la cicatriz se desdobla hacia los lados y hacia arriba, preparando el campo operatorio para la colocación de puntos.
Técnica de sutura tisular por planos
La restauración de la anatomía se realiza en una secuencia estricta. La esencia de la metodología consiste en la conversión escalonada de un desgarro grave en uno más leve.
- Restauración del recto y del esfínter: Las ligaduras se pasan con cuidado a través de los bordes de la herida intestinal. La regla principal es coser de forma extramucosa, sin perforar la membrana mucosa. Los hilos y nudos deben situarse exclusivamente fuera de la luz del órgano, quedando enterrados en el tejido celular circundante. En los bordes del esfínter externo (m. sphincter ani externus) se aplican puntos de catgut. Esta etapa permite convertir un desgarro de grado III en un desgarro de grado II.
- Sutura de los músculos y de la vagina: Mediante puntos sueltos de catgut, el cirujano une sucesivamente la pared vaginal, el músculo transverso profundo del periné, las porciones mediales del músculo elevador del ano (m. levator ani), así como el músculo transverso superficial junto con el tejido celular adyacente. De este modo, el desgarro de grado II pasa a ser de grado I.
- Sutura de la piel: En la etapa final, se aplican puntos sueltos de seda en los tegumentos cutáneos del periné, cerrando por completo el defecto.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿De qué segmentos medulares se forma el nervio pudendo (n. pudendus)?
El nervio pudendo (n. pudendus) se forma a partir de las ramas anteriores de los nervios espinales S2, S3 y S4.
Dicho nervio se origina en el plexo pudendo (plexus pudendus), que se localiza en el borde inferior del músculo piriforme. Tras su formación, se dirige hacia el agujero infrapiriforme junto con los vasos pudendos internos.
Para recordar el principio de la sutura por planos de un desgarro de grado III, utilice la regla de la «cuenta regresiva»: primero restauramos el intestino y el esfínter (traspaso del grado III al II), luego los músculos del suelo pélvico y la vagina (del grado II al I) y, al final de todo, la piel (cierre completo del defecto).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el principal peligro al separar la vagina del recto?
El riesgo principal es la lesión accidental de la pared del recto. Para evitarlo, el cirujano debe dirigir el bisturí estrictamente paralelo a la pared intestinal al extirpar los tejidos cicatriciales.
¿Cómo se deben colocar correctamente los puntos en el recto?
Las suturas se colocan de forma extramucosa, es decir, sin perforar la membrana mucosa. Las ligaduras se pasan a través de los bordes de la herida de modo que los hilos, junto con el tejido celular, permanezcan fuera de la luz intestinal.
¿Qué hilos se utilizan para la sutura perineal?
Para suturar los músculos del suelo pélvico, el esfínter y las paredes vaginales se emplea material reabsorbible: catgut fino. En la piel se aplican puntos sueltos de seda no reabsorbible.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de la fosa isquiorrectal (fossa ischiorectalis).
- Inervación del periné y topografía del nervio pudendo.
- Estructura y funciones del músculo elevador del ano (m. levator ani).
- Anatomía del esfínter externo del recto (m. sphincter ani externus).
- Técnica de realización del bloqueo novocaínico presacro.
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