Anatomía y clasificación de las fístulas
Las fístulas pararrectales son conductos formados patológicamente en los tejidos blandos que rodean el recto. La estructura anatómica de estas formaciones puede ser muy variada: en la práctica, pueden presentar tanto un solo orificio externo e interno como varios simultáneamente. Además, a menudo se forma toda una red ramificada de trayectos fistulosos que se extienden hacia el tejido adiposo pararrectal.
Para sistematizar los diagnósticos y seleccionar la táctica de tratamiento en cirugía operativa, se aplica una clasificación clara. En términos generales, todas las fístulas pararrectales se dividen en dos grandes grupos:
- Fístulas completas. Son conductos patológicos perforantes que comunican la luz del recto con la piel. Este grupo incluye:
- Fístula externa completa: es un conducto perforante que conecta directamente la luz del recto con la superficie de la piel.
- Fístula interna completa: en este caso, el trayecto fistuloso se comunica exclusivamente con la luz del intestino (ambos orificios se encuentran en el interior, sin llegar a la piel).
- Fístulas incompletas. Son conductos ciegos que se abren por un solo lado.
- Fístula externa incompleta: el trayecto patológico se abre únicamente en la piel, pero no penetra en la luz del recto, terminando en fondo de saco en los tejidos (conducto ciego).
- Fístula interna incompleta: el trayecto fistuloso se origina en la luz del recto y termina en un saco ciego en el tejido adiposo pararrectal.
Diagnóstico preoperatorio
Una preparación preoperatoria cualitativa y completa es la garantía absoluta de un tratamiento quirúrgico exitoso. Antes de iniciar la intervención, el cirujano operador debe obtener información lo más precisa y exhaustiva posible sobre la topografía del proceso patológico.
Por lo general, en la etapa de preparación se realiza obligatoriamente una fistulografía, un estudio de los trayectos fistulosos para evaluar su dirección y extensión.
Directamente para la visualización de los trayectos fistulosos durante la propia intervención quirúrgica se emplea el método de tinción de las paredes de la fístula. Como colorante principal se utiliza una solución de azul de metileno. La introducción de azul de metileno en la fístula permite lograr un contraste claro: los tejidos teñidos se destacan notablemente, lo que le da al cirujano la oportunidad de visualizar todo el trayecto, descubrir todas sus ramificaciones y los orificios internos.
Métodos de tratamiento quirúrgico
El factor anatómico clave que determina estrictamente la elección del método específico de intervención quirúrgica es la posición topográfica exacta del trayecto fistuloso. En particular, se evalúa la localización de sus orificios externo e interno en relación con las fibras musculares del esfínter anal.
Regla fundamental de la cirugía operativa en las fístulas pararrectales: durante cualquier intervención es necesario evitar categóricamente la lesión del esfínter. Preservar la integridad de este aparato muscular es de importancia crítica para mantener su función normal.
El arsenal del cirujano cuenta con varios métodos aprobados de tratamiento quirúrgico:
- Puesta a plano de la fístula. Intervención básica dirigida a abrir la luz del conducto.
- Escisión de la fístula. Extirpación radical de los tejidos patológicos; en la práctica quirúrgica, esta técnica se conoce como operación de Gabriel.
- Descenso y rotación de la mucosa. Método plástico para el cierre del defecto.
- Método de ligadura. Sección progresiva de los tejidos.
- Separación de la luz del recto respecto al trayecto fistuloso. Este enfoque se denomina operación de Blinichev.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo se clasifican las fístulas pararrectales en relación con las fibras del esfínter anal?
En relación con los músculos del esfínter anal, las fístulas pararrectales se clasifican según el sistema de Parks. Esta clasificación se basa en la relación anatómica del trayecto fistuloso con las estructuras musculares. Se distinguen los siguientes tipos de fístulas:
- Transesficinterianas (trans-sphincteric) — tipo de fístula según la clasificación de Parks.
- Intersficinterianas (intersphincteric) — tipo de fístula según la clasificación de Parks.
- Supraesfinterianas (suprasphincteric) — tipo de fístula según la clasificación de Parks.
- Extraesfinterianas (extrasphincteric) — tipo de fístula según la clasificación de Parks.
La determinación exacta del tipo de fístula es sumamente importante, ya que la elección del método quirúrgico depende directamente de la posición del trayecto fistuloso con respecto al esfínter, y durante la intervención se debe evitar la lesión de los músculos para preservar su función.
¿Qué métodos instrumentales se emplean para el diagnóstico preoperatorio de las fístulas pararrectales?
Para el diagnóstico preoperatorio de las fístulas pararrectales se emplean:
- Endosonografía: visualiza adecuadamente los trayectos fistulosos que pasan por dentro del esfínter y el orificio interno de la fístula.
- Resonancia magnética: método de elección en el diagnóstico por imagen; la realización de una RM preoperatoria reduce la tasa de recidivas en formas complejas de fístulas.
- Fistulografía: se emplea en el marco de la preparación preoperatoria y es obligatoria en fístulas con trayectos secundarios o colecciones purulentas.
- Sondaje del trayecto fistuloso: determina la dirección del trayecto y su relación con el esfínter.
- Introducción de azul de metileno: se utiliza para contrastar y visualizar el trayecto fistuloso.
¿En qué consiste la esencia de la operación de Blinichev?
La esencia de la operación de Blinichev radica en la separación de la luz del recto con respecto al trayecto fistuloso. Este método se emplea en el tratamiento quirúrgico de las fístulas pararrectales. La elección de esta operación, al igual que la de otros métodos quirúrgicos, depende de la posición del trayecto fistuloso en relación con el esfínter, concretamente de la ubicación de los orificios externo e interno. Al realizar la intervención, es de suma importancia evitar la lesión del esfínter para preservar su función normal.
¿En qué tipos de fístulas pararrectales está indicado el uso del método de ligadura?
El uso del método de ligadura (colocación de drenajes de látex o sedales) está indicado en la mayoría de los casos de fístulas pararrectales transesfinterianas y extraesfinterianas. Asimismo, se recomienda el uso de una ligadura de drenaje de látex para el drenaje adecuado de colecciones secundarias en fístulas complejas, por ejemplo, en el contexto de la enfermedad de Crohn. Un requisito indispensable para el uso seguro de este método es la clara localización del orificio fistuloso interno.
¿En qué consiste la esencia del método plástico de tratamiento de las fístulas pararrectales?
La esencia del método plástico de tratamiento de las fístulas pararrectales consiste en la escisión de la fístula seguida de la plástica del orificio fistuloso interno. En ausencia de un proceso inflamatorio pronunciado en la mucosa rectal, se realiza el descenso de un colgajo mucoso-muscular del recto para cerrar el defecto. En la clasificación de los métodos quirúrgicos, este enfoque también se describe como descenso y rotación de la mucosa.
Para no confundir los tipos de fístulas incompletas, guíate por el nombre: «externa» significa que el orificio solo está en el exterior (en la piel), e «interna» significa que el orificio solo está en el interior (en la luz del intestino).
Preguntas de clases y exámenes
¿De qué depende la elección del método quirúrgico en las fístulas pararrectales?
La táctica quirúrgica está determinada por la forma exacta en que el trayecto fistuloso y sus orificios (externo e interno) se disponen con respecto al esfínter anal.
¿Para qué se inyecta azul de metileno en la fístula antes de la operación?
El colorante es necesario para contrastar las paredes. Esto permite al cirujano rastrear visualmente todo el trayecto fistuloso y no dejar tejidos afectados.
¿En qué consiste la operación de Gabriel?
Esta intervención consiste en la escisión quirúrgica completa de la fístula pararrectal.
¿Cuál es la principal complicación que debe prevenirse durante la intervención?
La tarea primordial del cirujano es no dañar las fibras del esfínter para preservar por completo su función.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización de la operación de Gabriel
- Características de la aplicación del método de ligadura
- Etapas de la operación de Blinichev (separación de la luz)
- Metodología para la realización de la fistulografía
- Plástica del defecto mediante el método de descenso de la mucosa
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