Principios generales de la IDQ y tratamiento de fracturas
La intervención quirúrgica primaria (IDQ) en los traumatismos de la región pélvica tiene una serie de características específicas. La principal dificultad radica en la profunda ubicación anatómica de las estructuras dañadas.
Reglas principales de la IDQ:
- Escisión radical: es necesario extirpar por completo todos los tejidos no viables.
- Drenaje: se requiere una incisión amplia de los espacios celuloadiposos pelvianos. Esto es críticamente importante, ya que los espacios cerrados impiden un drenaje adecuado de la secreción de la herida.
- Anestesia: absolutamente todas las operaciones en esta zona se realizan bajo anestesia general.
El alcance de la intervención siempre está determinado por el trayecto de la herida (porciones intraperitoneales, extraperitoneales o perineales). La situación a menudo se ve agravada por fracturas concomitantes de los huesos pélvicos, lo que conduce a un deterioro brusco del estado del paciente.
En las fracturas abiertas del anillo pélvico, la táctica quirúrgica incluye:
- Extirpación completa de todos los fragmentos óseos libres.
- Decorticación de los bordes óseos aplastados. El tratamiento continúa hasta que aparezca un área con periostio conservado que sangre activamente en el corte.
Terapia antishock: bloqueo según Shpikov—Selivanov
Dado que los traumatismos pélvicos suelen ir acompañados de un shock traumático grave, una etapa crucial de la atención es una analgesia adecuada. Para sacar al paciente del shock, se aplica el bloqueo de los plexos nerviosos lumbares y sacros según el método de Shpikov—Selivanov.
Técnica de realización del bloqueo:
- Punto de punción: la aguja se introduce exactamente a 1 cm medial de la espina ilíaca anterosuperior (spina iliaca anterior superior).
- Instrumental: se utiliza una aguja larga (14–15 cm).
- Dirección: la aguja se avanza de adelante hacia atrás, orientándose hacia la superficie interna del ala del hueso ilíaco.
- Administración del anestésico: a medida que la aguja avanza, el cirujano infiltra continuamente la solución, creando un «infiltrado deslizante». Se administran en total 400–500 ml de solución de novocaína al 0,25%.
Como método analgésico alternativo se puede utilizar el bloqueo intraóseo con novocaína.
Táctica en lesiones de vejiga
El enfoque quirúrgico cambia radicalmente dependiendo de la relación de la herida con la cavidad abdominal.
Porción intraperitoneal:
- El acceso se realiza mediante laparotomía.
- La herida se sutura con una sutura fiable de doble plano. El primer plano se coloca con catgut, estrictamente sin comprometer la mucosa. El segundo plano es seromuscular, realizado con seda fina.
- Para una cicatrización adecuada, se coloca una sonda vesical permanente en la vejiga durante varios días.
Porción extraperitoneal:
- Las zonas accesibles de la lesión también se suturan en dos planos (el segundo plano abarca la fascia y la pared muscular de la vejiga).
- Un complemento obligatorio de la operación es la colocación de una fístula suprapúbica (cistostomía suprapúbica) para la derivación urinaria.
- Si la herida se localiza en el área del cuello vesical y su sutura es técnicamente imposible, el cirujano se limita a la colocación de una fístula suprapúbica y al drenaje más amplio posible del espacio celular prevesical.
Táctica en lesiones de recto
En las lesiones de la porción intraperitoneal del recto se requiere intervención quirúrgica urgente.
- Acceso: se realiza una laparotomía de urgencia.
- Sutura: el defecto de la pared intestinal se cierra con una sutura de doble plano. Una etapa obligatoria es la peritonización de la zona suturada utilizando un colgajo de omento.
- Derivación fecal: para excluir el paso de masas fecales a través de la zona lesionada, se practica un ano artificial (colostoma) en el colon sigmoide.
En las lesiones extraperitoneales del recto, la táctica depende de la posibilidad de una sutura fiable del defecto y de la necesidad de un drenaje adecuado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué consiste la táctica quirúrgica en las lesiones extraperitoneales del recto?
La táctica quirúrgica en las lesiones del recto consiste en crear las condiciones para la cicatrización y la sanación. Las etapas principales incluyen:
- Tratamiento quirúrgico primario — escisión radical de los tejidos lesionados de la herida.
- Drenaje amplio — apertura adecuada de los espacios celuloadiposos de la pelvis.
- Colocación de colostomía (colostoma) — formación de un ano artificial para la derivación de masas fecales.
¿Qué espacios celuloadiposos pélvicos pueden requerir drenaje en las lesiones de los órganos pélvicos?
En las lesiones de los órganos pélvicos, los espacios celuloadiposos profundos donde se acumulan sangre, orina o pus pueden requerir drenaje. Estos incluyen:
- Espacio prevesical — se drena en lesiones del cuello de la vejiga y flegmones.
- Espacios celuloadiposos laterales — pueden ser una fuente de propagación de colecciones purulentas.
- Espacio retrorrectal — se compromete con la propagación de la infección.
- Espacios celuloadiposos viscerales — se afectan a lo largo de los vasos hacia los órganos.
- Tejido celular del piso subperitoneal — puede drenarse a través de la fosa isquiorrectal.
¿Qué accesos quirúrgicos se utilizan para drenar los espacios celuloadiposos profundos de la pelvis?
Para el drenaje de los espacios celuloadiposos profundos de la pelvis se emplean diversos accesos quirúrgicos según la topografía de la herida. Se utilizan las siguientes opciones:
- Acceso paraanal — se utiliza en lesiones del recto.
- Acceso parasacro — se utiliza para drenar el tejido celular pélvico.
- Incisión coxígea — se realiza con resección del coxis y de las dos vértebras sacras inferiores.
- Acceso de MacWhorter—Buyalsky — se emplea para la apertura de flegmones del espacio prevesical.
- Acceso de Kupriánov — también se utiliza en la localización profunda de abscesos del tejido celular prevesical.
¿Qué complicaciones, además del shock traumático, son características de las lesiones de los órganos pélvicos?
Aparte del choque traumático, las fuentes señalan las siguientes complicaciones y lesiones asociadas:
- Fracturas de huesos pélvicos — a menudo acompañan a las lesiones de órganos pélvicos y agravan drásticamente el estado del paciente.
- Lesiones intestinales y de los vasos ilíacos — se asocian con mayor frecuencia a las lesiones concomitantes del uréter.
- Extravasaciones urinarias y flemón — posibles en caso de lesión de la vejiga o de traumatismo ureteral no diagnosticado.
- Peritonitis urinaria y pielonefritis purulenta — complicaciones de un traumatismo ureteral no diagnosticado.
- Estenosis ureteral — posible complicación de un traumatismo ureteral no diagnosticado.
- Fístulas urogenitales y combinadas — pueden tener un origen traumático.
Punto de inyección para el bloqueo de Shchérbakov-Selivánov: a 1 cm medial de la espina ilíaca anterosuperior. Fácil de recordar: «Un paso hacia adentro desde la espina» (spina iliaca anterior superior).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué anestesia se utiliza durante el tratamiento quirúrgico primario de las heridas pélvicas?
Cualquier intervención quirúrgica en estos traumatismos se realiza exclusivamente bajo anestesia general.
¿En qué consiste el desbridamiento de las fracturas abiertas de los huesos pélvicos?
El cirujano retira todos los fragmentos óseos libres y recorta los bordes óseos lesionados hasta llegar a una zona sangrante cubierta por periostio sano.
¿Cómo se suturan las lesiones intraperitoneales de la vejiga urinaria?
Se utiliza una sutura de doble plano: la primera hilera se aplica con catgut sin abarcar la mucosa, y la segunda es seromuscular, utilizando seda fina.
¿Qué hacer si una herida extraperitoneal del cuello vesical no se puede suturar?
En tales situaciones, es obligatorio realizar una talla vesical suprapúbica (epicistostomía) y asegurar un amplio drenaje del espacio celuloso prevesical.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de los espacios celulosos de la pelvis menor
- Técnica de realización de la talla vesical suprapúbica (epicistostomía)
- Formación de un ano contra natura (colostoma)
- Táctica quirúrgica en las lesiones extraperitoneales del recto
- Bloqueo intraóseo con novocaína en los traumatismos pélvicos
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