Sistemas vasculares intraorgánicos y división segmentaria
En el tejido hepático se distinguen dos redes vasculares aisladas. La primera de ellas es el sistema portal (de Glisson). Este une las ramificaciones de la vena porta, la arteria hepática y las vías biliares. El trayecto de estos elementos dentro del parénquima coincide relativamente, y los haces penetran en el órgano desde el hilio hepático.
La segunda red se denomina sistema caval y está representada por las venas hepáticas. Es importante señalar que la dirección de estos vasos no coincide con el trayecto de los elementos del sistema portal.
La anatomía quirúrgica moderna se basa precisamente en la ramificación del sistema portal, ya que esto es lo más fundamentado para las intervenciones quirúrgicas. La clasificación según Couinaud (Couinaud, 1957) está universalmente aceptada. De acuerdo con ella, el órgano se divide en 2 lóbulos (derecho e izquierdo), que incluyen 5 sectores y 8 segmentos. Por segmento o sector se entiende una zona de tejido delimitada con flujo sanguíneo, drenaje biliar y drenaje linfático independientes. En el espesor del parénquima, los segmentos se agrupan radialmente alrededor del hilio hepático.
Lecho arterial
La principal fuente de sangre arterial es la arteria hepática propia (a. hepatica propria). Es la continuación directa de la arteria hepática común (a. hepatica communis), que se origina en el tronco celíaco (truncus celiacus).
El trayecto del vaso es el siguiente: la arteria hepática común pasa por el borde superior de la cabeza del páncreas hasta el ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale). Allí se divide en la arteria gastroduodenal (a. gastroduodenalis) y la arteria hepática propia. La a. hepatica propria asciende dentro del ligamento hacia el hilio hepático. Topográficamente, se sitúa por delante de la vena porta y a la izquierda del conducto hepático.
En el hilio hepático, la arteria hepática propia (con una longitud de 0,5 a 3 cm) se divide en arterias lobulares:
- Rama izquierda (a. hepatica lobaris sinistra): vasculariza los lóbulos izquierdo, cuadrado y caudado. Tiene una longitud de 2–3 cm y un diámetro de 2–3 mm.
- Rama derecha (a. hepatica lobaris dextra): más grande que la izquierda. Nutre el lóbulo derecho y emite la arteria cística (a. cystica) hacia la vesícula biliar.
A veces surge una tercera rama del tronco que nutre el lóbulo cuadrado. En su porción inicial, la a. hepatica propria también emite la arteria gástrica derecha (a. gastrica dextra). Clínicamente importante: la ligadura de la rama lobular provoca necrosis de la zona hepática correspondiente, lo cual pone en grave riesgo la vida del paciente.
Sistema venoso
El lecho venoso del hígado presenta una clara división en afluencia y drenaje:
- La afluencia está asegurada por el sistema de la vena porta, que recoge y transporta la sangre procedente de los órganos de la cavidad abdominal.
- El drenaje (sistema eфереnte) se realiza a través de las venas hepáticas (vv. hepaticae). Estas drenan la sangre directamente hacia la vena cava inferior (v. cava inferior).
El número de venas hepáticas puede variar, aunque con mayor frecuencia se forman tres troncos principales fijos: derecho, izquierdo y medio. Estos desembocan en la vena cava inferior justo debajo del centro frénico del diafragma. La zona de paso de la vena cava inferior a través del parénquima y los puntos de desembocadura de las venas hepáticas se denominan segundo hilio (caval) del hígado. En la zona de desembocadura de las venas, la vena cava inferior forma una dilatación ampular, lo que incrementa el riesgo de lesión durante su disección quirúrgica.
Inervación y sistema linfático
La regulación nerviosa del órgano está garantizada por el plexo hepático. Este se forma a partir de las ramas de los nervios vagos (n. vagus), así como de los plexos celíaco y frénico inferior. Un papel especial desempeñan las ramas del nervio frénico derecho, que discurren a lo largo de la vena cava inferior y penetran a través del ligamento coronario. Estas son responsables de la inervación aferente (sensitiva) del hígado y de la vesícula biliar. Es precisamente por esto que, en las enfermedades de la zona hepatobiliar, se produce el signo del frénico: la irradiación del dolor hacia la región supraclavicular derecha.
El sistema linfático está representado por plexos intra y extraorgánicos.
- Desde la superficie visceral, la linfa se recolecta en grandes troncos que discurren a lo largo de la vena porta hacia los ganglios linfáticos del omento menor.
- Desde la superficie diafragmática y desde las capas profundas (alrededor de las venas hepáticas), los vasos eferentes acompañan a la vena cava inferior hacia los ganglios regionales situados por encima del diafragma.
Una parte de los vasos perfora el diafragma y desemboca directamente en el conducto torácico y en los ganglios del mediastino posterior. Existen conexiones entre los ganglios linfáticos hepáticos y celíacos que permiten un flujo linfático bidireccional. Aunque no hay anastomosis directas entre las vías linfáticas del hígado y del estómago, sus vasos eferentes drenan en ganglios linfáticos regionales comunes.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué segmentos específicos (por números) forman parte de los lóbulos izquierdo y derecho del hígado según la clasificación de Couinaud?
Los lóbulos izquierdo y derecho del hígado comprenden los siguientes segmentos:
- El lóbulo izquierdo incluye el segmento medial (IV) y los segmentos laterales (II, III).
- El lóbulo derecho incluye los segmentos posteriores (VI, VII).
También se distingue el lóbulo caudado, correspondiente al segmento I. En el texto no hay información sobre la pertenencia de los segmentos restantes (V, VIII) a lóbulos concretos.
¿Qué anastomosis portocavales se forman en la región del hígado y órganos adyacentes?
En las fuentes se indican las siguientes anastomosis portocavales:
- Anastomosis de la pared abdominal anterior — conexión de las venas de la pared abdominal con la vena porta a través de las venas paraumbilicales (vv. paraumbilicales), que transcurren en el ligamento redondo del hígado.
- Anastomosis en la región esofagocardíaca — las venas de esta región participan en la anastomosis portocaval.
- Anastomosis de las venas del mediastino — el sistema venoso del mediastino presenta anastomosis con el sistema de la vena porta.
- Anastomosis esplenorrenal — anastomosis entre las venas renales y las venas del sistema portal; se utiliza en la hipertensión portal.
¿A qué grupos concretos de ganglios linfáticos regionales se produce el drenaje linfático desde la superficie diafragmática del hígado?
Desde la superficie diafragmática del hígado, los vasos linfáticos ascienden junto a la vena cava inferior y desembocan en los ganglios linfáticos regionales situados por encima del diafragma. Las fuentes no especifican grupos más concretos de estos ganglios.
Para los vasos del peritoneo, la cápsula fibrosa y las capas adyacentes del hígado, se indica un trayecto a través del diafragma hacia los ganglios regionales del mediastino; una parte de los vasos desemboca directamente en el conducto torácico y en los ganglios linfáticos del mediastino posterior.
Sistema de Couinaud: DOS-CINCO-OCHO (2 lóbulos, 5 sectores, 8 segmentos).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la división segmentaria del hígado se basa en el sistema portal?
Las ramificaciones de la vena porta, la arteria hepática y los conductos biliares (elementos del sistema portal) discurren juntas, formando zonas aisladas de irrigación sanguínea y drenaje biliar. Esto permite a los cirujanos realizar resecciones seguras de áreas determinadas (segmentos).
¿Qué riesgos conlleva la ligadura accidental de la arteria hepática lobular derecha o izquierda?
La ligadura de cualquier rama lobular de la arteria hepática propia constituye un error grave, ya que conduce inevitablemente a la necrosis de la porción correspondiente del parénquima hepático.
¿Qué es el segundo hilio (caval) del hígado?
Es la zona por donde transcurre la vena cava inferior a través del tejido hepático y el lugar de desembocadura de las venas hepáticas en ella. Esta sección se localiza directamente por debajo del orificio en el centro frénico del diafragma.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía de los elementos del ligamento hepatoduodenal
- Anatomía del agujero omental y de la bolsa omental
- Ramificación de la arteria hepática común y circulación colateral
- Aparato ligamentoso del hígado (ligamento coronario) y su relación con los vasos
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