Anatomia normal e técnica de RM
Para uma avaliação detalhada da ATM, utiliza-se a ressonância magnética. O protocolo padrão inclui cortes parassagitais com 3 mm de espessura, sendo o ângulo de inclinação orientado pela angulação medial da cabeça do processo condilar. Durante o exame, são utilizadas sequências ponderadas em densidade de prótons (DP), além de T1 e T2. O plano coronal é particularmente útil para detectar deslocamentos laterais (mediais ou laterais) do disco.
Normalmente, o disco articular tem um formato bicôncavo específico (lembrando uma "gravata-borboleta") e apresenta sinal baixo nos tomogramas. Ele deve estar localizado estritamente entre a fossa mandibular e a parte anterior do côndilo, tanto com a boca fechada quanto aberta. A avaliação da largura do espaço articular por radiografia convencional não tem valor diagnóstico para determinar a posição do disco.
Variantes de deslocamento do disco articular
A luxação patológica do disco é uma causa frequente de desconforto nos pacientes. Existem dois mecanismos principais:
- Deslocamento anterior com redução: com os maxilares oclusos, o disco está deslocado anteriormente, mas no momento da abertura bucal ele retorna à posição correta sobre a cabeça do côndilo. Esse processo é geralmente acompanhado por um estalido característico (click), que o médico consegue palpar.
- Deslocamento anterior sem redução: o disco permanece permanentemente anterior ao côndilo e, durante os movimentos mandibulares, a cabeça não se posiciona sob ele. Essa condição impede a translação normal do côndilo, causa um travamento doloroso da articulação (locking) e limita a amplitude de abertura da boca. A pressão prolongada leva, com o tempo, a uma deformidade irreversível do disco.
Nas imagens ponderadas em T2, pode-se detectar derrame articular. A sua presença é tradicionalmente considerada um sinal de sinovite, embora o significado clínico do derrame permaneça controverso: ele é característico de estágios tardios de deslocamento sem redução, mas às vezes também ocorre em articulações absolutamente indolores.
Artrites degenerativas e inflamatórias
A osteoartrite desenvolve-se quando a ATM perde a capacidade de se adaptar às cargas. Clinicamente, pode manifestar-se por dor e crepitação (crepitus). Para o diagnóstico preciso de alterações ósseas, a TC de feixe cônico (TCFC) é indicada, uma vez que nas radiografias panorâmicas os côndilos costumam ficar sobrepostos por outras estruturas. Os tomogramas mostram:
- Aplanamento e esclerose da superfície anterossuperior do côndilo.
- Osteófitos marginais.
- Cistos subcondrais focais (cistos de Èlime).
Doenças inflamatórias também destroem a articulação. Na artrite reumatoide, ocorre a formação de erosões e perda de densidade óssea, fazendo com que a cabeça do côndilo se torne afilada. Em crianças, pode desenvolver-se artrite crônica juvenil, que causa inflamação intermitente da membrana sinovial, torna o côndilo radiotransparente e é capaz de prejudicar seriamente o crescimento da mandíbula.
Lesões traumáticas e anquilose
Fraturas isoladas do colo do côndilo frequentemente acompanham traumas mandibulares (por exemplo, um golpe no mento). Do ponto de vista biomecânico, o colo delgado atua como uma zona de alívio de carga: ao fraturar, reduz o risco de intrusão do côndilo na fossa média do crânio. Em uma fratura com desvio, o fragmento é geralmente puxado anteriormente e medialmente devido à contração do músculo pterigóideo lateral.
A luxação aguda ocorre após um golpe na mandíbula com a boca aberta, enquanto as luxações recidivantes são características de displasias sistêmicas (síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos). Complicações graves de traumas e infecções incluem hemartrose e anquilose (fusão óssea), que leva a trismo persistente e requer TC para avaliar a extensão da lesão.
Espaços profundos da região supra-hioidea
Ao analisar as imagens da ATM, o radiologista também avalia os tecidos moles adjacentes do pescoço. A região supra-hioidea é dividida por fáscias em compartimentos:
- Espaço parafaríngeo é preenchido por gordura, o que o torna um excelente contraste natural. O deslocamento desse tecido adiposo ajuda a determinar a origem do tumor.
- Espaço parotídeo contém a glândula parótida, o nervo facial e a veia retromandibular.
- Espaços retrofaríngeo e perigoso são indistinguíveis nos tomogramas, mas têm importância crítica. Infecções dessas zonas podem descer diretamente. Portanto, na suspeita de abscesso retrofaríngeo, a zona de varredura deve obrigatoriamente abranger o mediastino superior.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais estruturas ósseas formam a articulação temporomandibular?
A articulação temporomandibular é formada pela superfície articular da cabeça do côndilo da mandíbula e pela fossa mandibular do osso temporal. As seguintes estruturas ósseas participam da articulação:
- Cabeça do côndilo — tem formato de semicoluna, com contornos que se fundem suavemente aos do colo.
- Fossa articular (glenoide) — uma depressão na parte escamosa do osso temporal.
- Tubérculo articular — uma eminência óssea do osso temporal localizada anteriormente à fossa mandibular.
Quais ligamentos fortalecem a articulação temporomandibular?
A articulação temporomandibular é fortalecida por três grupos de ligamentos, formados por tecido conjuntivo fibroso não elástico.
- Ligamentos intracapsulares — incluem dois pares: o primeiro fixa o disco articular ao osso temporal anterior e posteriormente, enquanto o segundo vai das bordas laterais do disco às superfícies laterais do colo do processo condilar.
- Ligamentos extracapsulares — representados pelo ligamento lateral (temporomandibular), que é o único ligamento propriamente articular.
- Ligamentos acessórios — pertencem à articulação, mas não estão ligados à cápsula articular: os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular.
Qual é a inervação do músculo pterigóideo lateral?
O músculo pterigóideo lateral é inervado por fibras motoras do nervo mandibular. Este nervo constitui o terceiro ramo do nervo trigêmeo (V3), que sai da cavidade craniana através do forame oval. A raiz motora do nervo trigêmeo fornece inervação a toda a musculatura mastigatória, da qual o músculo pterigóideo lateral faz parte.
Quais artérias fornecem suprimento sanguíneo para a articulação temporomandibular?
O suprimento sanguíneo para a articulação temporomandibular é derivado do território da artéria carótida externa. Uma rede arterial é formada ao redor da cápsula articular a partir das seguintes fontes:
- Ramos da artéria temporal superficial — artérias transversa da face, temporal média e zigomático-orbitária.
- Ramos da artéria maxilar — artérias auricular profunda, timpânica anterior e meníngea média.
Para lembrar qual músculo traciona o fragmento condilar em uma fratura, use a associação: F-L. Fratura — Lateral (o músculo pterigóideo lateral desloca o fragmento anteriormente e medialmente).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar o deslocamento do disco com e sem redução na RM?
No deslocamento com redução, nas imagens com a boca aberta, o disco assume a posição correta sobre a cabeça do côndilo. Na luxação sem redução, ele permanece deslocado anteriormente em qualquer posição da mandíbula.
Por que a TCFC é melhor do que a ortopantomografia para avaliar as estruturas ósseas da ATM?
Na ortopantomografia convencional, os côndilos frequentemente se sobrepõem às estruturas da base do crânio. A TCFC de pequeno volume oferece alta detalhamento sem sobreposições, mostrando erosões iniciais, osteófitos e estreitamento do espaço articular.
O que é um cisto de Èlime?
Trata-se de um cisto ósseo subcondral (uma área focal de radioluscência no tecido ósseo sob a cartilagem), que é um dos sinais de osteoartrite degenerativa nos tomogramas.
O que mais estudar sobre o tema
- Manifestações radiológicas de osteocondromatose sinovial da ATM (corpos livres calcificados).
- Impacto da artrite crônica juvenil no desenvolvimento e crescimento da mandíbula.
- Diagnóstico diferencial entre abscesso retrofaríngeo e edema simples na RM.
- Limites anatômicos e conteúdo dos espaços mastigatório e parotídeo do pescoço.
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