Arcabouço cartilaginoso e pregas vocais
A laringe possui um esqueleto cartilaginoso complexo que garante a manutenção do lúmen das vias aéreas e o funcionamento do aparelho fonador. O órgão localiza-se sobre a cartilagem cricóidea (cricoid cartilage), cuja forma lembra um anel com um sinete maciço voltado posteriormente. Superiormente, encontra-se a cartilagem tireóidea (thyroid cartilage) em forma de V. Ela é composta por duas lâminas que se fundem anteriormente e permanecem abertas posteriormente. Esta cartilagem protege as pregas vocais e possui cornos superiores e inferiores, sendo que os inferiores articulam-se com a cartilagem cricóidea.
As cartilagens aritenóideas (arytenoid cartilages), pares, repousam sobre a lâmina da cartilagem cricóidea e também são cobertas pela tireóidea. É a partir de seus processos vocais anteriores que se originam as pregas vocais verdadeiras (vocal cords), que entãoconvergem anteriormente, formando a comissura anterior. Os movimentos das pregas são controlados pelos músculos intrínsecos: o músculo cricoaritenóideo posterior é responsável pela abdução, e o tireoaritenóideo pela adução.
Um elemento protetor importante é a epiglote (epiglottis). Ela se fixa à laringe na região do pecíolo e ao osso hioide por meio do ligamento hioepiglótico. No momento da deglutição, a epiglote inclina-se para trás, fechando com segurança o vestíbulo laríngeo.
Subdivisões da laringe, drenagem linfática e inervação
Anatomicamente, a laringe é dividida em três andares principais, o que é de importância crítica na oncologia:
- Região supraglótica (supraglottis): estende-se do ápice da epiglote até o ventrículo laríngeo. Possui uma rede linfática extremamente rica, cuja drenagem ocorre para os linfonodos cervicais profundos superiores e médios.
- Região glótica (glottis): inclui as pregas vocais verdadeiras e estende-se até a margem inferior da cartilagem cricoide. A drenagem linfática aqui é muito escassa.
- Região subglótica (subglottis): também apresenta drenagem linfática escassa, direcionada para os linfonodos pré-laríngeos, cervicais profundos inferiores e paratraqueais.
A inervação é fornecida por ramos do nervo vago. O nervo laríngeo superior é responsável pela sensibilidade e pela atividade motora de apenas um músculo: o cricotireoideo. Todas as outras funções são assumidas pelo nervo laríngeo recorrente.
Radiologia diagnóstica do carcinoma de células escamosas da laringe
O carcinoma de células escamosas representa a grande maioria (98%) de todos os tumores malignos da laringe. TC e RM são utilizadas para avaliar a extensão do processo. O exame deve ser realizado obrigatoriamente durante a respiração tranquila, e os cortes axiais devem ser reconstruídos estritamente paralelos às pregas vocais verdadeiras.
O aspecto clínico-radiológico depende da localização:
- Região glótica (60%): é detectada precocemente devido à rouquidão. Se o tumor não ultrapassa os limites dessa região, metástases linfonodais são raras.
- Região supraglótica (30%): evolui de forma oculta e é diagnosticada tardiamente. Devido à rede linfática desenvolvida, metade dos pacientes já apresenta metástases regionais no momento do diagnóstico. Frequentemente observa-se infiltração do espaço gorduroso pré-epiglótico.
- Região subglótica: tumores primários isolados aqui são raríssimos, sendo geralmente o resultado da disseminação do processo a partir da região glótica.
- Tumores transglóticos: acometem massivamente todos os três andares da laringe.
Critérios-chave para o estadiamento na TC/RM:
- Envolvimento da comissura anterior (normalmente, a espessura dos tecidos moles ali não deve exceder 1 mm).
- Extensão das massas tumorais através da linha média.
- Disseminação para a região subglótica (dentro do anel da cartilagem cricoide, normalmente não há tecidos moles visíveis).
- Extensão para a região supraglótica.
- Envolvimento da base da língua (crucial para o planejamento da extensão da laringectomia).
- Invasão das cartilagens (bem visível nos tomogramas, embora a ultrassonografia possa detectar disseminação extralaríngea precoce).
Outras patologias da laringe e da traqueia
Além do carcinoma de células escamosas, outras condições patológicas podem ocorrer na região da laringe:
- Condrossarcoma: tumor raro e de crescimento lento, originando-se geralmente da cartilagem cricoide. Um sinal específico na TC sem contraste é a calcificação grosseira em "pipoca". É tratado por ressecção local.
- Carcinoma adenoide cístico: tumor que se desenvolve a partir de glândulas salivares menores. É característico do espaço subglótico ou das paredes da traqueia. Requer diagnóstico diferencial ao identificar massas nessas zonas.
- Laringocele: dilatação cística do ventrículo laríngeo (o ventrículo laríngeo é uma evaginação entre as pregas vestibulares e vocais). Pode ser interna (proeminência submucosa lisa na região supraglótica) e externa (projeta-se para o pescoço através da membrana tireohioidea ao longo dos vasos laríngeos superiores). Geralmente é preenchida por ar, mas pode conter líquido. Importante: ao identificar uma laringocele, é necessário excluir obstrução tumoral do ventrículo.
- Paralisia das pregas vocais: requer varredura minuciosa do nervo laríngeo recorrente em toda a sua extensão. À esquerda, o nervo contorna o arco aórtico, portanto, a zona de exame deve abranger a área desde o bulbo até o mediastino. À direita, o nervo contorna a artéria subclávia e não desce para a cavidade torácica, bastando a varredura do pescoço.
Glândulas tireoide e paratireoides: anatomia relacionada
A glândula tireoide localiza-se no espaço visceral do pescoço, lateralmente à traqueia, e seus lobos são unidos pelo istmo. Embriologicamente, ela desce a partir do forame cego da base da língua. Quando esse processo é interrompido, forma-se uma tireoide lingual ectópica. É frequente a presença do lobo piramidal — um feixe de tecido que se estende superiormente a partir do istmo. O cisto do ducto tireoglosso, como um remanescente do desenvolvimento embrionário, manifesta-se como uma massa na linha média do pescoço, com tendência a aumentar após infecções.
As glândulas paratireoides são geralmente quatro (raramente até seis). Elas localizam-se ao longo do trato timofaríngeo, mais frequentemente posterior e inferiormente aos lobos da tireoide, podendo ser encontradas desde o nível da bifurcação das artérias carótidas até o mediastino. O principal método para sua visualização é a ultrassonografia, frequentemente combinada com punção aspirativa por agulha fina. O diagnóstico radioisotópico é menos utilizado, tendo dado lugar a testes laboratoriais de anticorpos, sendo aplicado principalmente na busca de nódulos autônomos com TSH suprimido ou em suspeita de tireoidite.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais estruturas anatômicas compõem a região supraglótica da laringe?
A região supraglótica da laringe é composta por estruturas localizadas desde o ápice da epiglote inferiormente até o ventrículo laríngeo. Estas incluem:
- Epiglote (epiglottis) — dobra-se posteriormente durante a deglutição, fechando o vestíbulo.
- Vestíbulo laríngeo (vestibulum laryngis) — estende-se desde a aditus laríngeo até as pregas vestibulares.
- Pregas vestibulares — falsas cordas vocais que limitam o vestíbulo inferiormente.
- Ventrículos laríngeos — evaginações (recessos) laterais entre as pregas vocais falsas e verdadeiras.
Quais cartilagens formam o arcabouço da laringe?
O arcabouço da laringe é formado por cartilagens ímpares e pares, compostas predominantemente por tecido cartilaginoso hialino e elástico.
- Cartilagem tireoide (cartilago thyroidea) — ímpar, em forma de V, protege as pregas vocais.
- Cartilagem cricoide (cartilago cricoidea) — ímpar, tem o formato de um anel.
- Epiglote (cartilago epiglottica) — cartilagem elástica ímpar.
- Cartilagens aritenoides (cartilagines arytenoideae) — pares, em forma de pirâmide triangular.
- Cartilagens corniculadas (cartilagines corniculatae) — pares, situam-se nos ápices das aritenoides.
- Cartilagens cuneiformes (cartilagines cuneiformes) — pares, localizadas no interior das pregas ariepiglóticas.
Quais artérias fornecem o suprimento sanguíneo para a laringe?
A vascularização da laringe é suprida pelas artérias laríngeas superior e inferior, que são ramos das artérias tireóideas e se anastomosam com os vasos homônimos do lado oposto.
- Artéria laríngea superior (a. laryngea superior) — origina-se da artéria tireóidea superior (a. thyroidea superior), que é um ramo da artéria carótida externa.
- Artéria laríngea inferior (a. laryngea inferior) — origina-se da artéria tireóidea inferior (a. thyroidea inferior), que é um ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia.
Em qual nível das vértebras cervicais a laringe está localizada em um adulto?
Em um adulto, a laringe está localizada do nível da IV até a VI vértebra cervical (C IV – C VI).
- A borda superior da laringe (adito laríngeo e epiglote) encontra-se ao nível da IV vértebra cervical.
- A borda inferior da laringe (cartilagem cricóidea) projeta-se ao nível da VI vértebra cervical.
É exatamente ao nível da VI vértebra cervical que a laringe transiciona para a porção cervical da traqueia, e a faringe para o esôfago.
Questões de aulas e exames
Por que o câncer da região glótica da laringe raramente apresenta metástases em linfonodos?
Na região glótica, onde se localizam as pregas vocais verdadeiras, a rede linfática é extremamente escassa, o que dificulta a metástase linfogênica precoce.
Como diferenciar a laringocele interna da externa?
A laringocele interna não ultrapassa os limites da laringe e se apresenta como uma tumefação submucosa, enquanto a externa se estende além de seus limites através da membrana tireo-hioidea e pode ser palpada como uma tumefação no pescoço.
Qual é a zona de varredura em caso de paralisia da prega vocal esquerda?
O exame deve abranger desde o bulbo até o mediastino, uma vez que o nervo laríngeo recorrente esquerdo desce para a cavidade torácica e contorna o arco aórtico.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia dos espaços fasciais pré-epiglótico e paraglótico
- Achados ultrassonográficos de extensão extralaríngea de tumores laríngeos
- Diagnóstico diferencial de massas traqueais
- Anatomia radiológica do trato timofaríngeo e ectopia das glândulas paratireoides
- Especificidades do uso de exames radioisotópicos (99mTc e I-123) no bócio nodular
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