Anatomia topográfica e ductos
As grandes glândulas salivares são representadas por três pares. Cada uma possui suas próprias características anatômicas de localização e vias de excreção da secreção:
- Glândula parótida (glandula parotidea). O seu ducto excretor perfura o músculo bucinador. O óstio do ducto localiza-se na mucosa da bochecha, formando uma papila exatamente ao nível do primeiro molar superior.
- Glândula submandibular (glandula submandibularis). Anatomicamente, contorna a margem posterior livre do músculo milo-hioideo (m. mylohyoideus). Sua via excretora — o ducto de Wharton — corre entre os músculos hioglosso e milo-hioideo. Abre-se no assoalho da boca, localizando-se posteriormente aos incisivos inferiores, lateralmente ao frênulo da língua.
- Glândula sublingual (glandula sublingualis). Localiza-se na parte anterior do assoalho da boca, superiormente ao m. mylohyoideus. A secreção é excretada através de um ducto de Bartolin principal ou de vários ductos menores diretamente no assoalho da boca. Às vezes, eles desembocam na porção terminal do ducto da glândula submandibular.
Tumores das glândulas salivares
Os tumores primários são divididos em benignos e malignos (carcinoma adenoide cístico, carcinoma acinar, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma e linfoma). A probabilidade de malignidade depende da localização:
- Na glândula parótida, predominam os processos benignos. Representantes típicos: adenoma pleomórfico e tumor de Warthin (frequentemente bilateral, multifocal, com estrutura cística, característico de pacientes tabagistas).
- Na glândula submandibular, a proporção entre neoplasias benignas e malignas é de aproximadamente 50 para 50.
- Na glândula sublingual, a grande maioria das lesões detectadas apresenta caráter maligno.
Uma condição especial é a rânula mergulhante — uma massa expansiva secundária. Trata-se de um mucocele da glândula sublingual que, semelhante a uma hérnia, exterioriza-se através de um defeito congênito ou da margem do m. mylohyoideus para a região submandibular. Na USG, é visualizada como um cisto cuja cauda se estende em direção ao espaço sublingual.
Algoritmo de diagnóstico por imagem
Ultrassonografia (USG) atua como o método de primeira linha. Visto que o aspecto ecográfico dificulta a diferenciação entre câncer e adenoma benigno, a USG é obrigatoriamente complementada por biópsia de fragmento (core biopsy) ou punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
Durante a realização da USG, o médico deve responder a várias perguntas fundamentais:
- Localização e profundidade: a lesão origina-se da própria glândula ou está adjacente a ela? Encontra-se no lobo superficial ou profundo? Isso é criticamente importante para a glândula parótida, a fim de que o cirurgião possa avaliar o risco de lesão iatrogênica do nervo facial.
- Natureza e quantidade: sólida ou cística? Única ou múltipla? Múltiplas lesões bilaterais podem indicar um tumor de Warthin (em homens idosos tabagistas) ou inflamação crônica.
- Linfonodos: há linfadenopatia concomitante?
Ressonância magnética (RM) é utilizada como complemento à USG. É indispensável para avaliar a extensão local de um câncer confirmado, o lobo profundo da glândula parótida e detectar infiltração perineural (incluindo ao longo do nervo facial).
Sialadenite: processos inflamatórios
A sialadenite surge espontaneamente (infecção viral ou bacteriana) ou secundariamente devido à obstrução de um ducto.
- Sialadenite aguda. Na USG, a glândula afetada apresenta-se difusamente aumentada, hipoecoica, com aumento global do fluxo sanguíneo (vascularização). Uma complicação perigosa é a formação de abscessos intra-glandulares — estes aparecem como zonas hipoecoicas avasculares.
- Sialadenite esclerosante focal (tumor de Küttner). Forma zonas hipoecoicas focais com formato geográfico. Devido à semelhança com tumores verdadeiros, sempre exige biópsia.
- Síndrome de Sjögren. Doença autoimune acompanhada de boca e olhos secos. Na USG, a glândula encontra-se atrófica e contém múltiplos focos hipoecoicos (infiltração linfocítica). A condição exige monitoramento devido ao alto risco de desenvolvimento de linfoma MALT.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ramos formam o plexo do nervo facial (pata de ganso maior) dentro da glândula parótida?
O plexo do nervo facial dentro da glândula parótida é formado pelos ramos superior e inferior, que se dividem em cinco ramos terminais. O nervo facial penetra na espessura da glândula e divide-se nos ramos superior (pars temporofacialis) e inferior (pars cervicofacialis), formando a pata de ganso (pes anserinus).
Ramos terminais do plexo parotídeo (plexus parotideus):
- Ramos temporais (rr. temporales) — inervam o músculo epicrânio.
- Ramos zigomáticos (rr. zygomatici) — dirigem-se ao ângulo externo do olho.
- Ramos bucais (rr. buccales) — seguem para o ponto médio entre a asa do nariz e o ângulo da boca.
- Ramo marginal da mandíbula (r. marginalis mandibulae) — passa ao longo da margem inferior da mandíbula.
- Ramo cervical (r. colli) — desce verticalmente para o pescoço.
Quais vasos sanguíneos fornecem o suprimento arterial e a drenagem venosa da glândula submandibular?
O suprimento arterial da glândula submandibular é fornecido por ramos das artérias facial, lingual e mentoniana, enquanto a drenagem venosa ocorre para a veia facial.
Vasos sanguíneos da glândula:
- Ramos glandulares da artéria facial (rr. glandulares a. facialis) — principal fonte de suprimento sanguíneo.
- Artéria lingual (a. lingualis) — participa do suprimento arterial.
- Artéria mentoniana (a. mentalis) — fonte adicional de sangue arterial.
- Veia facial (v. facialis) — realiza a drenagem do sangue venoso do órgão.
Quais tipos de biópsia são utilizados para a verificação de tumores das glândulas salivares e quais são suas diferenças diagnósticas e técnicas?
Para a verificação de tumores das glândulas salivares, são utilizadas a punção aspirativa por agulha fina e a biópsia de fragmento (core biopsy). Esses procedimentos são realizados em conjunto com a ultrassonografia, que é o método de imagem de primeira linha.
Tipos de biópsia utilizados:
- Punção aspirativa por agulha fina (PAAF / FNAC)
- Biópsia de fragmento (core biopsy)
Ambos os métodos são utilizados para a verificação anatomopatológica precisa das lesões, uma vez que a USG dificulta a diferenciação entre processos benignos e malignos. Informações sobre as diferenças técnicas e diagnósticas desses métodos não estão disponíveis nas fontes.
Quanto menor a glândula salivar, maior o risco de malignidade: parótida (a maior) — raramente; submandibular — 50/50; sublingual (a menor) — mais frequentemente câncer.
Questões de aulas e exames
É possível afirmar com precisão por USG que um tumor de glândula salivar é benigno?
Não, os achados ultrassonográficos de neoplasias benignas e malignas frequentemente se sobrepõem. Para a confirmação definitiva do diagnóstico, a realização de biópsia (PAAF ou core biopsy) é sempre necessária.
Por que, nos tumores da glândula parótida, é importante para o cirurgião saber sobre o envolvimento do lobo profundo?
O nervo facial passa através da glândula parótida, dividindo-a topograficamente em lobos superficial e profundo. Um tumor no lobo profundo aumenta significativamente o risco de lesão acidental (iatrogênica) do nervo durante a cirurgia.
O que é o tumor de Küttner?
Não se trata de uma neoplasia verdadeira, mas sim de uma sialadenite esclerosante focal. Na USG, ela pode simular um tumor maligno, portanto a verificação anatomopatológica é obrigatoriamente realizada para excluir câncer.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia e avaliação do nervo facial no canal do osso temporal
- Especificidades do adenoma pleomórfico da glândula salivar
- Tipos histológicos de carcinomas das glândulas salivares
- Técnica de realização da biópsia de fragmento e da PAAF
- Desenvolvimento de linfoma MALT no contexto da síndrome de Sjögren
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