Traumas do esqueleto facial

Fraturas maxilares (segundo Le Fort)

A classificação de Le Fort permite descrever de forma simples traumas combinados complexos. Na prática clínica, as lesões costumam ser assimétricas (por exemplo, Le Fort II de um lado e Le Fort III do outro) e podem ocorrer sem o envolvimento do processo alveolar que suporta os dentes.

• Le Fort I: A linha de fratura horizontal passa acima da abertura piriforme, abaixo da base do osso zigomático e estende-se até o processo pterigoide do osso esfenóide. Geralmente é bilateral, e os fragmentos podem não apresentar desvio.
• Le Fort II: Fratura piramidal. As margens inferiores das órbitas e as paredes laterais dos seios maxilares (antros) sofrem lesão. Em radiografias posteroanteriores, pode-se deixar passar a fratura dos ossos nasais característica deste tipo.
• Le Fort III (suprazigomática): Leva a uma disjunção craniofacial completa — a separação do terço médio da face da base do crânio, o que alonga visualmente a face. A linha passa através dos ossos nasais, paredes orbitárias e arcos zigomáticos (zygomatic arches).

Nas fraturas combinadas dos tipos II e III, há frequente acúmulo de sangue no seio maxilar, resultando em hemosio com nível líquido visível ou opacificação total.

Traumas do complexo zigomático e órbitas

O osso zigomático forma as margens da órbita e as paredes do seio maxilar. Suas fraturas típicas localizam-se em quatro pontos: suturas frontozigomática e zigomaticotemporal, margem infraorbitária e parede lateral do seio. Uma fratura isolada do arco zigomático (decorrente de impacto lateral direto) geralmente apresenta três pontos de ruptura. Em traumas com múltiplos fragmentos graves, a TC frequentemente revela enfisema nos tecidos moles da bochecha.

Fraturas do assoalho da órbita (blow-out fractures) ocorrem devido a um impacto contuso na porção anterior da órbita. O aumento abrupto da pressão intraocular «empurra» para fora as paredes delgadas — o assoalho da órbita ou a lâmina papirácea do osso etmoide (lamina papyracea). É importante destacar que a margem da órbita permanece intacta.

Clinicamente, o trauma manifesta-se por afundamento do globo ocular (enoftalmia) e diplopia devido ao encarceramento dos músculos extrínsecos do olho, mais frequentemente o reto inferior (inferior rectus). Os cortes coronais de TC mostram claramente a herniação tecidual da órbita para baixo, em direção à cavidade do seio maxilar. Caso a lesão não seja diagnosticada, a consolidação viciosa resultará em visão dupla persistente devido à fibrose.

Fraturas mandibulares

A mandíbula fratura-se mais frequentemente em zonas anatômicas de fragilidade típica:

1. Processo coronóide (processus coronoideus)
2. Colo do processo condilar (collum mandibulae)
3. Ângulo da mandíbula (angulus mandibulae)
4. Corpo e sínfise

Regra fundamental da traumatologia maxilofacial: em cerca de 50% dos casos, a fratura do corpo da mandíbula é acompanhada por uma fratura oculta no lado oposto (geralmente fratura do colo condilar contralateral). Para o diagnóstico básico, a ortopantomografia (OPG) é a mais adequada, complementada por incidências oblíquas e posteroanteriores. Para traumas na região da sínfise, indicam-se radiografias intrabucais.

Princípios do diagnóstico por imagem

A radiografia convencional (incidência de Waters ou occipitomento-placa) é realizada de forma tardia, pois o edema acentuado pode mascarar os detalhes da fratura. As fraturas dos arcos zigomáticos são melhor visualizadas em incidências submentovértex («base de crânio»).

O método de escolha para o trauma esquelético facial combinado grave é a tomografia computadorizada (TC ou TCFC) com cortes finos e reconstrução 3D. Ao analisar os exames tomográficos, o médico deve avaliar obrigatoriamente:

• O grau de rotação e desvio dos fragmentos ósseos.
• A integridade dos globos oculares.
• A possível compressão do nervo óptico.
• O estado da lâmina crivosa do osso etmoide (lamina cribrosa).
• A presença de corpos estranhos radiopacos.

Articulação temporomandibular (ATM)

O aparelho articular também é afetado em casos de trauma. O côndilo mandibular é separado da fossa mandibular por um disco fibrocartilaginoso (discus articularis). Lesões na infância podem levar à duplicação do côndilo (bífido), enquanto contusões graves em adultos podem causar disfunções internas, como o deslocamento do disco em relação à cabeça do côndilo.

O deslocamento do disco sem redução frequentemente causa dor intensa e bloqueio mandibular. Se o tratamento clínico não apresentar resultados ou se houver planejamento cirúrgico, o paciente é encaminhado para ressonância magnética. Este é o único método que permite visualizar de forma confiável a posição do disco cartilaginoso com a boca totalmente aberta e fechada.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Disfunções internas e deslocamento do disco da articulação temporomandibular (ATM)
• Anomalias de desenvolvimento: microssomia hemifacial e síndrome de Hurler
• Síndrome da dor miofascial e seus achados radiológicos
• Hiperplasia condilar mandibular e exames de imagem por radionuclídeos
• Aplicação de modelagem 3D na cirurgia reconstrutiva maxilofacial

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