TC do esqueleto facial

Fraturas maxilares: classificação de Le Fort

A classificação proposta em 1900 distingue três tipos principais de fraturas. Nas imagens de TC, é importante avaliar pontos de referência anatômicos específicos das lesões.

• Fratura de Le Fort I (Tipo inferior). A linha de fratura passa horizontalmente: começa logo acima da abertura piriforme (piriform fossa), estende-se abaixo da base do osso zigomático e direciona-se para o processo pterigoide do osso esfenoide (pterygoid plate). Como resultado, a parte dentada da maxila (maxilla) fica separada. Frequentemente tem caráter bilateral e, clinicamente, pode levar à formação de mordida aberta.
• Fratura de Le Fort II (Tipo intermediário). Fratura piramidal. A linha passa ao longo da ponte nasal, através dos ossos lacrimais, cruza as paredes mediais e as margens inferiores das órbitas, envolvendo as paredes anterior e posterolateral dos seios maxilares (antros de Highmore). É caracterizada por lesão do septo nasal em nível variável e pelo surgimento de deformidade em degrau.
• Fratura de Le Fort III (Fratura suprazigomática). Ocorre a separação completa do terço médio da face em relação à base do crânio (disjunção craniofacial). A linha de fratura dirige-se em sentido posterolateral através das paredes medial e lateral das órbitas e cruza os arcos zigomáticos (zygomatic arches). Em traumas combinados (Le Fort II + III), a TC frequentemente revela hemossinus (nível líquido) ou opacificação total do seio maxilar.

Particularidades das fraturas faciais na prática clínica

Dados modernos de diagnóstico por imagem demonstram a alta controversia de uma classificação estrita de Le Fort — na prática real, os traumas são mais complexos.

1. Assimetria. As lesões raramente são simétricas. Exemplo clássico: a combinação de Le Fort II bilateral e Le Fort III unilateral, onde uma metade da face está significativamente mais traumatizada.
2. Caráter cominutivo. O impacto de objetos pontiagudos frequentemente causa fraturas cominutivas (comminuted) da maxila.
3. Associação. As fraturas faciais são frequentemente acompanhadas por fraturas afundadas (depressed fracture) do complexo fronto-etmoidal.
4. Preservação dentária. Mesmo em fraturas extremamente graves e extensas, o processo alveolar que suporta os dentes pode permanecer intacto.

Diagnóstico por TC dos traumas do osso temporal

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR / HRCT) é o protocolo rotineiro no trauma craniano. Embora as fraturas da pirâmide do osso temporal sejam infrequentes, é importante não passá-las despercebidas, pois acarretam risco de otorreia/rinorreia liquórica (fuga de líquido cefalorraquidiano), paralisia do nervo facial ou ruptura da cadeia de ossículos da audição.

Tradicionalmente, as fraturas da pirâmide são divididas em dois grupos:

• Longitudinais (80%). Ocorrem no trauma têmpero-parietal. Frequentemente estendem-se para o meato acústico externo e a cavidade da orelha média.
• Transversas (20%). Consequência de um trauma occipital ou frontal. A linha de fratura inicia-se em áreas de menor resistência óssea, como o forame jugular ou o aqueduto do vestibulo.

Regra importante: a abordagem moderna para a descrição na TC exige menos a classificação da fratura em longitudinal/transversa (muitas vezes apresentam trajeto oblíquo) e mais a indicação precisa do trajeto da linha de fratura e das estruturas anatômicas envolvidas.

Patologias do osso temporal na TC

A tomografia computadorizada é indispensável não apenas nos traumas, mas também na avaliação das estruturas da orelha interna e de processos tumorais.

• Anomalias congênitas. Em condições normais na TC da pirâmide do osso temporal, deve-se visualizar uma nítida separação da porção distal da volta basal e das voltas médias da cóclea (cochlea), bem como do vestíbulo. A separação incompleta das voltas é um sinal patológico.
• Paralisia do nervo facial. A paralisia aguda está mais frequentemente associada à paralisia de Bell ou a trauma. A TC é solicitada com menos frequência do que a ressonância magnética, no entanto, é estritamente indicada se o médico suspeitar de colesteatoma ou otomastoidite durante a otoscopia.
• Tumores glômicos (paragangliomas). A causa mais comum de zumbido pulsátil. Na TCAR, os paragangliomas timpânicos e jugulotimpânicos extensos caracterizam-se pelo padrão específico de destruição óssea «penetrante» (permeative) do tecido ósseo adjacente.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Achados de ressonância magnética nas lesões do nervo facial e diagnóstico topográfico da perda auditiva.
• Sinais de imagem de tumores glômicos na RM (sinal do «sal e pimenta»).
• Diagnóstico de schwannoma vestibular do ângulo cerebelopontino.
• Diagnóstico ultrassonográfico e radiológico (sialografia) da sialolitíase.
• Anatomia e fisiologia da orelha interna: como as células ciliadas codificam as frequências sonoras.

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