Carcinoma urotelial da bexiga urinária

Epidemiologia e formas morfológicas

O carcinoma urotelial é a segunda neoplasia maligna mais frequente do sistema geniturinário, atrás apenas do câncer de próstata. O pico de incidência ocorre entre 70 e 80 anos de idade. A patologia é diagnosticada 3 vezes mais frequentemente em homens, o que está historicamente associado a taxas mais altas de tabagismo e exposições ocupacionais.

Macroscopicamente, as neoplasias podem apresentar caráter viloso grosseiro, exofítico, em placa ou invasivo. Destacam-se dois tipos principais de crescimento:

• Carcinoma papilar. Apresenta-se como um tumor exofítico conectado à mucosa por um pedículo. A particularidade desta forma é que a invasão além da membrana basal nem sempre está presente.
• Carcinoma em placa. Manifesta-se como espessamento da mucosa sem proliferações papilares proeminentes. Ao contrário da forma papilar, tende à progressão gradual para anaplasia. Pode ser detectado como carcinoma in situ, mas com muito mais frequência revela-se como câncer invasivo.

Diagnóstico por imagem (TC e RM)

O método de escolha no diagnóstico por imagem é a urografia por TC (CT urography). O exame inclui obrigatoriamente as fases sem contraste e nefrográfica. Para otimizar a visualização, utiliza-se o protocolo de bolo dividido e, para reduzir a dose de radiação, algoritmos de reconstrução iterativa.

Achados radiológicos típicos:

1. Presença de lesão expansiva com impregnação ávida pelo contraste.
2. A lesão origina-se da parede e projeta-se para o lúmen da bexiga.
3. Em cerca de 5% dos casos, áreas de calcificação são identificadas nas superfícies anterior ou lateral do tumor.

A RM ponderada em difusão (DWI) também é utilizada como um biomarcador de imagem eficaz.

Importante: Durante o diagnóstico, deve-se estar atento aos resultados falsos-positivos. Lesões benignas (papilomas, leiomiomas) e alterações focais da parede causadas por cistite comum podem simular um câncer.

Fatores de risco e carcinogênese

A exposição a carcinógenos químicos predispõe todo o urotélio ao desenvolvimento de tumores multifocais. Esse fenômeno na patogênese é denominado "mudança de campo do urotélio" (field change of the urothelium).

Principais fatores de risco (além do tabagismo):

• Carcinógenos ocupacionais: Contato com aminas aromáticas (benzidina, β-naftilamina), utilizadas na indústria da borracha, do carvão e na fabricação de corantes. Tais "tumores por aminas" apresentam um período de latência de até 20 anos, com um tempo médio de exposição de cerca de 7 anos.
• Medicamentos: Uso prolongado do analgésico fenacetina (retirado do mercado na década de 1970).
• Ácido aristoláctico (Aristolochic acid): Encontrado em certas plantas, causa a "nefropatia das ervas chinesas" e está intimamente associado à nefropatia endêmica dos Bálcãs.
• Histórico familiar: O risco é maior em pacientes com câncer colorretal hereditário não polipóide (síndrome de Lynch / HNPCC), especialmente com idade inferior a 60 anos.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características da história natural do carcinoma do trato urinário superior (taxa de invasão de 60% versus 15% no câncer de bexiga).
• Comparação dos desfechos oncológicos entre nefroureterectomia radical laparoscópica e aberta.
• Princípios de otimização da urografia por TC: protocolo de bolo dividido e reconstrução iterativa.
• A associação entre a síndrome de Lynch (HNPCC) e o desenvolvimento de câncer urotelial.
• Diretrizes atuais da Associação Europeia de Urologia (EAU) para o manejo de pacientes com carcinoma do trato urinário superior.

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