Mecanismos de lesão tóxica e medicamentosa
As lesões renais iatrogênicas desenvolvem-se segundo vários cenários. O primeiro é uma reação imunológica intersticial aguda (um exemplo típico é a resposta à administração de meticilina). O segundo caminho está associado ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). A terceira variante representa uma lesão tubular cumulativa, ou seja, progressiva. Ela é insidiosa porque se manifesta clinicamente apenas anos após a exposição contínua à toxina e inevitavelmente leva à insuficiência renal crônica (IRC). Um exemplo clássico desse cenário é a nefropatia analgésica, frequentemente diagnosticada já no estágio terminal da IRC.
Nefrite intersticial medicamentosa aguda
Esta doença cursa como uma reação de hipersensibilidade. Os gatilhos são penicilinas sintéticas (ampicilina, meticilina), outros antibióticos (rifampicina), diuréticos (tiazídicos), anti-inflamatórios não esteroides (fenilbutazona) e outros medicamentos, como a cimetidina.
A patogênese baseia-se em dois mecanismos imunológicos:
- Mecanismo dependente de IgE: há aumento dos níveis de IgE no soro sanguíneo, enquanto basófilos e plasmócitos contendo essa imunoglobulina se acumulam no foco da lesão.
- Hipersensibilidade do tipo tardio (HTT): forma-se um infiltrado mononuclear ou granulomatoso, e os testes cutâneos para háptenos são positivos.
Quadro morfológico:
- Macroscopicamente: os rins apresentam-se ligeiramente aumentados.
- Microscopicamente: observa-se edema intersticial acentuado. O infiltrado inflamatório consiste predominantemente de mononucleares (macrófagos e linfócitos), mas a presença de eosinófilos e grande número de neutrófilos também é altamente característica desta patologia. Basófilos e plasmócitos são menos comuns. Sob a ação da meticilina ou de tiazídicos, podem formar-se granulomas intersticiais com células gigantes. Nos túbulos, observam-se processos de necrose e regeneração de grau variável. Os glomérulos, via de regra, encontram-se inalterados. A exceção são os casos provocados pelo uso de AINEs: pode desenvolver-se, como doença concomitante, a doença de lesão mínima com síndrome nefrótica.
Nefropatia analgésica
A doença está associada ao consumo excessivo e prolongado de analgésicos. É uma das causas mais frequentes de IRC, especialmente na Europa Ocidental. Morfologicamente, o processo consiste em uma nefrite tubulointersticial crônica acompanhada de necrose das papilas renais (ápices das pirâmides).
Macroscopicamente, os rins mantêm o tamanho normal ou estão ligeiramente diminuídos. Na superfície do córtex, nota-se a alternância de áreas protuberantes e deprimidas. As depressões correspondem a zonas de atrofia cortical localizadas estritamente acima das papilas necrosadas. As próprias pirâmides encontram-se em diferentes estágios de destruição: desde necrose recente até calcificação, fragmentação e rejeição completa.
Achados histológicos:
- Papilas: observam-se áreas de necrose. Nos casos graves, a papila necrosa por completo, transformando-se em massas amorfas onde apenas os contornos dos túbulos antigos podem ser distinguidos. Surgem focos de calcificação distrófica. Segmentos papilares podem descamar e ser eliminados com a urina.
- Córtex: os túbulos desaparecem ou sofrem atrofia acentuada. No interstício, desenvolvem-se fibrose e inflamação crônica. O principal mecanismo dessas alterações é a atrofia obstrutiva, decorrente da destruição tubular nas papilas subjacentes. Frequentemente, a pielonefrite secundária associa-se ao processo.
- Vasos: desenvolve-se uma microangiopatia analgésica específica. Ela acomete os pequenos vasos sanguíneos das papilas e da submucosa das vias urinárias. Seu marcador característico é o espessamento da membrana basal, que apresenta positividade à coloração PAS.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais alterações no sedimento urinário são características da nefrite tubulointersticial aguda?
Na nefrite tubulointersticial aguda, podem ser detectados eosinófilos na urina (eosinofilúria), hemácias, proteínas, cilindros e leucócitos.
- Eosinofilúria: alteração específica observada em 95% dos pacientes com nefrite intersticial alérgica aguda.
- Hemúria: um dos possíveis sinais de nefrite intersticial aguda.
- Proteinúria, cilindrúria e leucocitúria podem estar associadas à hematúria de origem renal.
Quais agentes infecciosos podem causar nefrite tubulointersticial aguda?
A nefrite tubulointersticial aguda pode ser causada por infecções virais. Em particular, o acometimento renal específico do tipo nefrite intersticial aguda é característico da febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR).
- Vírus da FHSR: causa uma doença zoonótica viral aguda de foco natural, acompanhada de acometimento sistêmico dos pequenos vasos e que leva ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Para relembrar rapidamente os principais grupos de medicamentos que causam nefrite intersticial aguda, utilize a sigla PANT: Penicilinas, Antibióticos (outros, por exemplo, rifampicina), NINEs, Tiuréticos (tiazídicos).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar a necrose papilar na nefropatia analgésica da necrose diabética?
No abuso de analgésicos, as alterações nas pirâmides ocorrem em momentos distintos: algumas papilas estão apenas necrosando, enquanto outras já estão calcificadas ou sendo rejeitadas. No diabetes mellitus, todas as papilas encontram-se no mesmo estágio de necrose aguda.
Os glomérulos são acometidos nas nefrites medicamentosas agudas?
Via de regra, os glomérulos permanecem intactos. A exceção são os casos causados pelo uso de AINEs, nos quais é possível o desenvolvimento de doença de lesão mínima com síndrome nefrótica.
As alterações na lesão renal medicamentosa aguda são reversíveis?
Sim, se o gatilho for identificado a tempo e o medicamento for descontinuado, a função renal geralmente se recupera em poucos meses. No entanto, em pacientes idosos, as lesões costumam ser irreversíveis.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de lesão tecidual renal mediada por IgE
- Reações de hipersensibilidade do tipo tardio no interstício
- Morfogênese dos granulomas intersticiais no uso de tiazídicos
- Patogênese da atrofia obstrutiva do córtex
- Microangiopatia analgésica e alterações das membranas basais
Estude o tema completo no curso de «Anatomia Patológica»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia de estudos completo sobre «Nefrite tubulointersticial» e outras 4.414 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 153 vídeo-aulas da disciplina
Outros tópicos da seção "Doenças renais e do trato urinário"
Videoaulas gratuitas: anatomia patológicaAulas curtas com resumos — sem cadastro.
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.