Glomerulopatias

Origem e escala da lesão

A glomerulonefrite (Glomerulonephritis) pode se desenvolver como uma patologia primária ou ser decorrência de outras doenças. Quanto à origem, ela é classificada em:

• Primária: os rins são o único ou o principal órgão-alvo.
• Secundária: o acometimento glomerular ocorre no contexto de doenças sistêmicas (imunes — LES, vasculares — hipertensão arterial, metabólicas — diabetes mellitus) ou patologias congênitas (doença de Fabry).

Para uma descrição precisa da morfologia, utiliza-se a classificação quanto à extensão do processo. Se todos os glomérulos nos rins forem afetados, fala-se em acometimento difuso; se apenas uma parte, focal. Quanto ao volume de dano dentro do próprio glomérulo, distinguem-se a glomerulonefrite total (todo o glomérulo envolvido) e a segmentar (apenas parte das alças capilares afetada).

Principais reações morfológicas

As alterações teciduais na glomerulonefrite resumem-se a três tipos principais de reações, que podem se combinar:

1. Hipercelularidade. Ocorre devido à proliferação ativa de células próprias do glomérulo (mesangiais, endoteliais, parietais) e à infiltração do tecido por leucócitos (neutrófilos, monócitos, linfócitos).
2. Espessamento da membrana basal. Bem visualizado à microscopia óptica utilizando a técnica de PAS (ácido periódico-Schiff). A causa do espessamento é a deposição de imunocomplexos (subepitelial, subendotelial ou intra-membranosa).
3. Hialinose e esclerose. São o desfecho da lesão. A hialinose manifesta-se pelo acúmulo de proteínas plasmáticas precipitadas extracelulares (massas eosinofílicas). A esclerose representa o espessamento da membrana combinado com a proliferação da matriz mesangial.

Adicionalmente, podem ser encontrados nos glomérulos depósitos de fibrina, amilóide, lipídios, bem como sinais de trombose intraglomerular.

Patogênese: mecanismos de lesão imunológica

A base da maioria das glomerulopatias é a lesão imunológica. A localização dos imunocomplexos (IC) desempenha um papel fundamental:

• Deposição de IC circulantes. Os complexos formam-se na circulação sistêmica e depositam-se nos glomérulos, paredes vasculares e membrana basal tubular. Na imunofluorescência, apresentam uma característica fluorescência granular.
• Formação de IC in situ. Hoje, este mecanismo é considerado o principal. Os anticorpos ligam-se diretamente no glomérulo a antígenos fixos (por exemplo, colágeno tipo IV na membrana basal glomerular — MBG) ou a moléculas depositadas externamente. Nesses casos, observa-se fluorescência linear ao longo da MBG.

Destaca-se também a síndrome de Goodpasture (nefrite por anticorpos anti-MBG). Nesta patologia rara (menos de 5% dos casos), os anticorpos contra a MBG reagem cruzadamente com as membranas basais dos alvéolos pulmonares, causando um acometimento grave e combinado dos rins e pulmões, com evolução para insuficiência renal rapidamente progressiva.

Inflamação aguda e mecanismos celulares

A lesão glomerular aguda é acompanhada por edema celular, infiltração por neutrófilos e necrose (com cariorrexe e picnose nuclear). Desenvolve-se necrose fibrinoide: as células destruídas são substituídas por fibrina e a matriz é lisada. O processo é desencadeado por uma cascata de mediadores, incluindo componentes do complemento, fatores de coagulação, proteases e citocinas.

Na progressão das formas crônicas, a imunidade celular (linfócitos T sensibilizados e macrófagos) desempenha um papel enorme. Nesse processo, as próprias células residentes do glomérulo, especialmente as mesangiais, são capazes de sustentar a inflamação de forma autônoma. Mesmo sem a participação de leucócitos, elas liberam:

• Radicais livres de oxigênio e óxido nítrico (NO).
• Citocinas e fatores de crescimento.
• Eicosanoides e endotelina.

A inflamação frequentemente se estende ao interstício renal. O surgimento do infiltrado intersticial está associado a reações de hipersensibilidade do tipo tardio (HTT) ou à ação de anticorpos de reação cruzada.

Formas clínico-morfológicas

Quanto à duração da evolução, a glomerulonefrite é classificada em:

• Aguda: dura até 1 ano.
• Rapidamente progressiva: leva a graves consequências em até 1,5 anos.
• Crônica: evolui por mais de 1 ano.

Clinicamente, a doença manifesta-se pelo desenvolvimento de síndrome nefrítica, síndrome nefrótica ou uma combinação de ambas.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Diferenças morfológicas entre as síndromes nefrítica e nefrótica
• Mecanismos de desenvolvimento da necrose fibrinoide nos glomérulos renais
• O papel da hipersensibilidade do tipo tardio no acometimento do interstício
• Alterações renais específicas no lúpus eritematoso sistêmico (LES) e no diabetes mellitus

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