Structure par couches et innervation du dos de la main
Au dos de la main, tous les os métacarpiens sont facilement palpables à travers la peau, et lors d'une extension maximale, les tendons extenseurs tendus sont nettement visualisés. La peau y est sensiblement plus fine que sur la paume, et le tissu sous-cutané y est faiblement exprimé et présente une structure lâche. On observe une pilosité d'expression variable sur la face dorsale des phalanges proximales des doigts.
L'innervation sensitive de la peau du dos de la main est strictement partagée entre deux nerfs :
- Côté ulnaire : innervé par la branche dorsale du nerf ulnaire (r. dorsalis n. ulnaris). Elle naît au sommet du processus styloïde de l'ulna et se divise en cinq nerfs collatéraux dorsaux (nn. digitales dorsales). Ils assurent la sensibilité cutanée des Ve, IVe doigts et du côté ulnaire du IIIe doigt.
- Côté radial : innervé par la branche superficielle du nerf radial (r. superficialis n. radialis). Elle prend naissance au sommet du processus styloïde du radius, donne également cinq branches et innervera les Ier, IIe doigts et le côté radial du IIIe doigt.
Fascias, muscles et espaces cellulo-adipeux
Le fascia propre (fascia dorsalis manus) est bien développé au dos de la main. Sa caractéristique topographique majeure est sa fixation rigide aux os : du côté radial, il fusionne avec le IIe métacarpien, et du côté ulnaire, avec le Ve métacarpien. Plus en profondeur se situe le fascia profond, qui recouvre les deuxième, troisième et quatrième muscles interosseux dorsaux. Il est remarquable que l'ensemble des muscles interosseux de la main (tant dorsaux que palmaires) reçoive son innervation motrice de la branche profonde du nerf ulnaire.
Entre le fascia propre et le fascia profond se forme l'espace sous-aponévrotique du dos de la main, limité latéralement par les sites d'insertion du fascia sur les IIe et Ve métacarpiens. Le contenu principal de cet espace est constitué par les tendons des extenseurs des doigts.
On distingue par ailleurs la topographie du premier espace intermétacarpien. Il est occupé par le premier muscle interosseux dorsal, qui est bien développé. Sa face antérieure (palmaire) est adjacente au muscle adducteur du pouce (m. adductor pollicis), qui appartient à la loge thénarienne (thenar). Ces deux muscles sont solidement séparés l'un de l'autre par une lame fasciale dense.
Topographie des tendons et des gaines synoviales des doigts
À la face palmaire des doigts, les tendons des fléchisseurs présentent des rapports complexes. La ligamental annulaire la plus proximale se situe au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Au niveau de la tête de la phalange proximale (principale), le tendon du fléchisseur superficiel se divise en deux languettes qui s'insèrent sur les faces latérales de la phalange moyenne. Le tendon du fléchisseur profond passe à travers la fente ainsi formée pour s'insérer sur la base de la phalange distale (terminale).
Les gaines tendineuses des IIe, IIIe et IVe doigts sont isolées. La gaine synoviale (vagina synovialis) est constituée de deux feuillets :
- Feuillet pariétal — appliqué contre la surface interne de la gaine fibreuse.
- Feuillet viscéral (épiténon) — recouvre directement le tendon lui-même.
Au niveau de la zone de transition d'un feuillet à l'autre se forme le méso-tendon (mesotendineum). Il contient les vaisseaux sanguins et les nerfs provenant du périoste de la phalange pour nourrir le tendon. Le méso-tendon est absent au niveau des articulations interphalangiennes. Une lésion chirurgicale ou traumatique du méso-tendon entraîne inévitablement la nécrose de la portion correspondante du tendon.
Appareil extenseur et particularités des mouvements
Dans l'espace sous-aponévrotique, au niveau des têtes métacarpiennes, il existe des connexions intertendineuses (connexi intertendinei) entre les tendons des extenseurs. Leur importance fonctionnelle est majeure : en raison de ces structures, une extension complète des IIIe et IVe doigts n'est possible que de manière conjointe. L'index (II) et l'auriculaire (V) possèdent leurs propres muscles extenseurs, ce qui leur permet de conserver une totale indépendance de mouvement.
Sur le dos du doigt lui-même, le tendon de l'extenseur se divise : sa partie moyenne se fixe sur la base de la phalange moyenne, tandis que les deux parties latérales se prolongent pour s'insérer sur la base de la phalange distale. Une expansion aponévrotique se forme au-dessus de la phalange proximale. Les tendons des muscles lombricaux et interosseux s'y insèrent. Cette biomécanique permet à ces muscles d'exercer une fonction combinée : fléchir les phalanges proximales (principales) tout en étendant simultanément les phalanges moyenne et distale.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Que contient l'espace sous-aponévrotique du dos de la main ?
Le contenu de l'espace sous-aponévrotique du dos de la main comprend les tendons des extenseurs des doigts. Au niveau des têtes métacarpiennes, des connexions intertendineuses (connexi intertendinei) sont présentes entre les tendons. Grâce à ces structures, l'extension des IIIe et IVe doigts n'est possible qu'en association. Parallèlement, l'index et l'auriculaire conservent une complète autonomie de mouvement grâce à la présence de leurs propres muscles extenseurs.
Quels muscles de la main sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire ?
La branche profonde du nerf ulnaire innerve :
- les muscles de l'hypoténar : le muscle abducteur du petit doigt (m. abductor digiti minimi), le muscle opposant du petit doigt (m. opponens digiti minimi) et le muscle court fléchisseur du petit doigt (m. flexor digiti minimi brevis) ;
- les IIIe et IVe muscles lombricaux (mm. lumbricales) ;
- tous les muscles interosseux palmaires et dorsaux (mm. interossei palmares et dorsales) ;
- le muscle adducteur du pouce (m. adductor pollicis) ;
- le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce (m. flexor pollicis brevis).
La règle d'innervation du dos de la main dite « 2,5 sur 2,5 » : du côté du pouce, le nerf radial innerve exactement deux doigts et demi (les I, II et la moitié radiale du III) ; du côté de l'auriculaire, le nerf ulnaire innerve les deux doigts et demi restants (les V, IV et la moitié ulnaire du III).
Questions des cours et des examens
Pourquoi les IIIe et IVe doigts ne peuvent-ils pas être complètement étendus séparément ?
Au niveau des têtes métacarpiennes, il existe entre les tendons des connexions intertendineuses denses (connexi intertendinei). De ce fait, l'extension de ces doigts ne peut s'effectuer que de manière conjointe. Les exceptions sont les IIe et Ve doigts, qui possèdent leurs propres extenseurs.
Quel est le danger d'une lésion du méso-tendon ?
Le méso-tendon (mesotendineum) contient les vaisseaux sanguins nourriciers et les nerfs allant du périoste au tendon. Sa lésion, y compris lors d'une intervention chirurgicale imprudente, entraîne inévitablement la nécrose de la zone tendineuse correspondante.
Où l'infection se propage-t-elle à partir du dos de la main ?
Le tissu cellulo-adipeux de l'espace sous-aponévrotique dorsal communique en proximal avec les canaux carpiens (canaux du carpe). Par ces voies, un processus purulent peut s'étendre sans obstacle vers la loge fasciale postérieure de l'avant-bras.
Où cheminent les faisceaux neurovasculaires sur les doigts ?
Les artères, veines et nerfs digitaux dorsaux cheminent dans le tissu sous-cutané lâche et peu abondant situé à la face latérale des doigts, en position plus dorsale.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie des gaines fibreuses des doigts de la main
- Coupe transversale d'un doigt au niveau de la IIe phalange : syntopie des structures
- Voies de propagation des processus purulents à travers les canaux carpiens
- Topographie de la loge thénarienne et du muscle adducteur du pouce
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