Repères externes et limites
À la surface de la paume, on distingue nettement deux reliefs musculaires : du côté radial — thénar (formé par les muscles du Ier doigt), du côté ulnaire — hypothénar (muscles du Ve doigt). Entre eux se trouve la dépression palmaire de forme triangulaire, dont le sommet est orienté de façon proximale.
Les plis cutanés de la paume servent de repères de projection importants :
- Le pli longitudinal sépare la dépression palmaire de l'éminence thénar.
- Les plis transverses (proximal et distal) croisent la partie centrale.
- Les coussinets interdigitaux (au nombre de 3) sont visualisables à environ 1 cm en proximal des plis interdigitaux.
Limites de la région :
- Proximale : ligne transverse tracée à 2 cm en distal (plus bas) de l'apex de la processus styloïde du radius.
- Distale : plis cutanés interdigitaux.
Loges fasciales de la paume
Sur le plan anatomique, la paume est divisée en trois loges fasciales, limitées par des fasciae et des cloisons intermusculaires :
- Loge latérale (compartimentum palmaris lateralis, loge thénar).
- Loge moyenne (compartimentum palmaris medius, mésothénar).
- Loge médiale (compartimentum palmaris medialis, loge hypothénar).
Parois de la loge moyenne : Constituant la région centrale, elle est limitée par quatre parois :
- Antérieure : l'aponévrose palmaire (aponeurosis palmaris).
- Postérieure : le fascia profond recouvrant les muscles interosseux palmaires, et la partie horizontale de la cloison intermusculaire latérale.
- Latérale : la partie verticale de la cloison intermusculaire latérale.
- Médiale : la cloison intermusculaire médiale.
Topographie de la loge moyenne et voies de propagation de l'infection
La partie proximale de la loge moyenne communique directement avec le canal carpien (canalis carpalis). Le nerf médian (n. medianus), les tendons des muscles fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, ainsi que le tendon du long fléchisseur du pouce sortent du canal pour pénétrer dans la loge.
La formation anatomique la plus importante est l'espace cellulo-adipeux sous-tendineux. En avant, il est limité par les tendons des fléchisseurs profonds des doigts, sur les côtés par les cloisons intermusculaires, et en arrière par le fascia profond et la cloison horizontale. Les muscles lombricaux (mm. lumbricales) isolent de manière fiable l'espace sous-tendineux de l'espace sous-aponévrotique situé plus superficiellement.
Communications de l'espace sous-tendineux (voies de propagation du pus) :
- Proximalement : par le canal carpien avec l'espace de Pirogov-Parona.
- Distalement : le long des muscles lombricaux, le pus peut s'étendre au tissu sous-cutané de la face dorsale des doigts.
- En profondeur : le long des artères métacarpiennes palmaires, une communication avec l'espace sous-aponévrotique est possible.
Muscles de la région palmaire centrale
Muscles lombricaux (au nombre de 4) naissent des tendons du fléchisseur profond des doigts au niveau du pli palmaire transverse proximal. Ils contournent les têtes des métacarpiens du côté radial et se fixent à l'aponévrose dorsale des doigts. Leur fonction est la flexion de la phalange proximale et l'extension des phalanges moyenne et distale des doigts II à V. Les deux muscles du côté radial sont innervés par le nerf médian, et les deux du côté ulnaire par le nerf ulnaire.
Muscles interosseux palmaires (au nombre de 3) sont situés dans le 2e, 3e et 4e espaces intermétacarpiens. Ils naissent des os métacarpiens et adductent les Ve, IVe et IIe doigts vers le doigt moyen (IIIe). Ils sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire.
Topographie des loges thénar et hypothénar
Loge thénar (latérale) : Contient les muscles commandant le Ier doigt de la main. Le muscle court abducteur est situé superficiellement et latéralement, le muscle opposant est plus profond, et le court fléchisseur est plus médial (tous innervés par la branche motrice du n. medianus). Le plus profond, situé sous la cloison horizontale, est le muscle adducteur du pouce (innervé par le nerf ulnaire). Entre les chefs du court fléchisseur passe le tendon du long fléchisseur du Ier doigt, enfermé dans une gaine synoviale (son fond borgne se situe à 2 cm au-dessus du rétinacle des fléchisseurs dans l'espace de Pirogov-Parona).
Loge hypothénar (médiale) : Limitée par le fascia propre et la cloison intermusculaire médiale, qui s'insèrent sur le Ve os métacarpien. Comprend les muscles du Ve doigt : l'abducteur du petit doigt, l'opposant du petit doigt et le court fléchisseur du petit doigt.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles structures anatomiques composent l'arcade artérielle palmaire superficielle ?
L'arcade artérielle palmaire superficielle (arcus palmaris superficialis) résulte d'une anastomose entre :
- l'artère ulnaire (a. ulnaris), qui forme le tronc principal de l'arcade ;
- la branche palmaire superficielle de l'artère radiale (ramus palmaris superficialis a. radialis), qui participe à la formation de l'arcade.
Du point de vue topographique, l'arcade est située sous l'aponévrose palmaire, sur la gaine synoviale commune des fléchisseurs. De celle-ci naissent les artères digitales palmaires communes.
Comment se forment les gaines synoviales des tendons des fléchisseurs des doigts II à V ?
Les gaines synoviales des tendons des fléchisseurs des doigts II à V se forment à partir de la gaine ulnaire commune et des gaines digitales isolées.
- Gaine synoviale commune des fléchisseurs (vagina communis tendinum musculorum flexorum) — contient les tendons des doigts II à V. Elle commence proximalement dans l'espace de Pirogov-Parona. Pour les doigts II à IV, elle se termine au milieu des os métacarpiens, tandis que pour le Ve doigt, elle se prolonge jusqu'à la base de la phalange distale.
- Gaines synoviales des doigts (vaginae synoviales digitorum manus) — recouvrent les tendons des doigts II à IV depuis les têtes des os métacarpiens jusqu'aux bases des phalanges distales.
Les segments des tendons des doigts II à IV situés dans le tissu cellulaire de la loge moyenne se trouvent en dehors des gaines et ne sont pas recouverts de membrane synoviale.
Zones d'innervation cutanée de la paume : Le nerf médian (n. medianus) dessert 3,5 doigts à partir du pouce, et le nerf ulnaire (n. ulnaris) dessert les 1,5 doigts restants (le petit doigt et la moitié de l'annulaire).
Questions des cours et des examens
L'espace sous-aponévrotique communique-t-il directement avec l'espace de Pirogov-Parona ?
En règle générale, il n'y a pas de communication directe. Dans la région proximale, les tendons des fléchisseurs sont trop étroitement appliqués contre l'aponévrose palmaire et le rétinacle des fléchisseurs (retinaculum mm. flexorum).
Où se situe l'arcade artérielle palmaire profonde ?
Elle est localisée dans le tissu cellulaire de l'espace sous-tendineux. Elle est formée par l'artère radiale et la branche palmaire profonde de l'artère ulnaire.
Que l'innerve la branche profonde du nerf ulnaire dans la paume ?
Elle pénètre dans l'espace sous-tendineux et innerve tous les muscles interosseux, les 3e et 4e muscles lombricaux, le muscle adducteur du pouce et le chef profond du court fléchisseur du pouce.
Où les tendons des fléchisseurs ne sont-ils pas recouverts par une gaine synoviale ?
Dans le tissu cellulaire de la loge moyenne, les portions des tendons des fléchisseurs des doigts II à IV se trouvent en dehors de la gaine synoviale commune en raison du site d'insertion des muscles lombricaux.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie du canal carpien (canalis carpalis) et de son contenu
- Espace de Pirogov-Parona : limites et importance clinique
- Structure et topographie de l'arcade artérielle palmaire superficielle
- Gaines synoviales des tendons de la main
- Espaces cellulo-adipeux de la thénar (région médiale) et leurs communications
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