Limites et repères externes
La région axillaire proprement dite (regio axillaris) est délimitée par des reliefs musculaires clairement identifiables à l'inspection. Il ne faut pas confondre les limites de la région avec les parois du creux axillaire.
- Limite antérieure : le bord inférieur du grand pectoral (m. pectoralis major).
- Limite postérieure : le bord inférieur du grand dorsal (m. latissimus dorsi).
- Limite médiale : une ligne conventionnelle sur la paroi thoracique reliant les bords des muscles mentionnés.
- Limite latérale : une ligne similaire reliant les muscles sur la surface médiale du bras.
Certains repères sont étroitement liés à la région scapulaire. Le bord supérieur de la scapula correspond au niveau de la 2e côte, l'épine de la scapula (spina scapulae) à la 3e côte, et l'angle inférieur à la 8e côte. À la palpation, les repères les plus fiables sont le bord médial, l'angle inférieur, l'épine de la scapula et l'acromion. La projection du bord latéral de la scapula est tracée selon une ligne allant de la partie latérale de l'acromion à l'angle inférieur.
Structure par couches
- Peau. Fine dans la région elle-même, mais épaisse et peu mobile près de la scapula. Elle contient des poils et de nombreuses glandes (sudoripares, sébacées, apocrines). Leur obstruction entraîne la formation de kystes rétentionnels (athéromes).
- Tissu adipeux sous-cutané (TAS). Faiblement développé, monocouche. Traversé par des travées conjonctives allant de la peau au fascia superficiel. Il contient des branches nerveuses cutanées et des lymphonoeuds superficiels.
- Fascia superficiel. Faiblement développé, représenté par de minces feuillets.
- Fascia propre (fascia axillaris). Au centre de la région, il est mince et présente des orifices pour les vaisseaux. Il s'épaissit vers les bords pour se continer en avant avec le fascia pectoral, en arrière avec le fascia thoraco-lombaire, en médial avec le fascia thoracique propre et en latéral avec le fascia brachial. Le ligament suspenseur de l'aisselle de Gerdy (lig. suspensorium axillae) le tire vers le haut, formant ainsi la voûte du creux axillaire.
Parois du creux axillaire
Le creux axillaire (fossa axillaris) a la forme d'une pyramide quadrangulaire, dont la base est constituée par le fascia axillaire et le sommet est dirigé vers le milieu de la clavicule.
- Paroi antérieure : formée par le grand pectoral ainsi que par le fascia clavi-pectoral (f. clavipectoralis) et le petit pectoral.
- Paroi médiale : le dentelé antérieur (m. serratus anterior) et son fascia de revêtement. L'artère thoraco-latérale et le nerf grand pectoral de Bell (n. thoracicus longus) cheminent de haut en bas le long de cette paroi.
- Paroi latérale : le coraco-brachial (m. coracobrachialis) et le chef court du biceps brachial. Le paquet vasculo-nerveux longe le bord médial de ce dernier, constituant le site de compression digitale de l'artère axillaire.
- Paroi postérieure : formée par le fascia et les muscles subscapulaire et grand dorsal.
Orifices de la paroi postérieure du creux
Sur la paroi postérieure, une fente se forme entre les muscles, que le tendon du chef long du triceps divise en deux orifices anatomiques importants :
- Orifice quadrangulaire (foramen quadrilaterum). Situé plus latéralement.
Limites : en haut — muscles subscapulaire et petit rond ; en bas — grand rond ; en médial — chef long du triceps ; en latéral — col chirurgical de l'humérus. Contenu : nerf axillaire (n. axillaris) et artère circonflexe postérieure de l'humérus.
- Orifice triangulaire (foramen trilaterum). Situé plus médialement.
Limites : en haut et en bas — mêmes muscles ; en latéral — chef long du triceps. Contenu : artère circonflexe de la scapula (a. circumflexa scapulae), qui gagne la région scapulaire.
Voies de communication de l'espace cellulo-adipeux
Le tissu adipeux du creux axillaire contient 5 groupes de lymphonoeuds (apicaux, centraux, latéraux, antérieurs, postérieurs) et présente de nombreuses voies de communication par lesquelles les processus suppuratifs et inflammatoires peuvent se propager :
- En direction proximale, le long du paquet vasculo-nerveux — vers le tissu cellulo-graisseux du cou et de là vers le médiastin antérieur.
- En direction distale — vers le tissu cellulo-graisseux du bras.
- À travers le fascia clavi-pectoral (le long de l'a. thoracoacromialis) — vers l'espace subpectoral.
- À travers l'orifice quadrangulaire — vers l'espace subdeltoïdien.
- À travers l'orifice triangulaire — vers la surface postérieure de la région scapulaire.
- Entre la face profonde de la scapula et la paroi thoracique — vers l'espace subscapulaire.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles branches naissent de l'artère axillaire selon ses segments ?
Les branches de l'artère axillaire naissent dans les limites des trois triangles topographiques de la paroi antérieure du creux axillaire.
- Dans le triangle clavi-pectoral (premier segment) naissent :
- Artère thoracique supérieure (a. thoracica superior)
- Artère thoraco-acromiale (a. thoracoacromialis)
- Dans le triangle pectoral (deuxième segment) naît :
- Artère thoracique latérale (a. thoracica lateralis)
- Dans le triangle sous-pectoral (troisième segment) naissent :
- Artère subscapulaire (a. subscapularis)
- Artères circonflexes antérieure et postérieure de l'humérus (aa. circumflexae humeri anterior et posterior)
Quelle est la topographie des éléments du paquet vasculo-nerveux axillaire ?
Les éléments du paquet vasculo-nerveux axillaire sont disposés dans un ordre précis d'avant en arrière et de médial en latéral (mnémonique « VAPlex »).
- Veine axillaire (v. axillaris) — l'élément le plus superficiel, situé en avant et en médial.
- Artère axillaire (a. axillaris) — située en arrière et en latéral de la veine.
- Plexus brachial (plexus brachialis) — situé en latéral et en profondeur par rapport à l'artère.
Dans le deuxième segment, les faisceaux du plexus brachial entourent l'artère de trois côtés :
- Faisceau latéral (fasciculus lateralis) — en latéral.
- Faisceau médial (fasciculus medialis) — en médial.
- Faisceau postérieur (fasciculus posterior) — en arrière.
Il est facile de différencier les orifices de la paroi postérieure par leur latéralité : l'orifice quadrangulaire est limité par l'humérus, il est donc strictement latéral. L'orifice triangulaire est limité uniquement par des muscles — il est situé plus médialement.
Questions des cours et des examens
Dans quelle position faut-il palper les lymphonodes du creux axillaire ?
La palpation est réalisée le bras abaissé afin de relâcher le fascia axillaire. Exception faite du lymphonoeud de Zorgius, que l'on palpe lorsque la main du patient repose sur l'épaule du médecin.
Où se projette le paquet vasculo-nerveux axillaire ?
La ligne de projection est tracée de la jonction entre le tiers antérieur et le tiers moyen de la limite latérale de la région (sur le bras) vers un point situé à 1 cm en dedans du milieu de la clavicule.
À quel niveau est-il optimal de ligaturer l'artère axillaire ?
Pour développer une circulation collatérale fiable, l'artère doit être ligaturée au-dessus de l'origine de l'artère sous-scapulaire (a. subscapularis) et des deux artères circonflexes de l'humérus.
À étudier également sur le sujet
- Formation et branches du plexus brachial dans le creux axillaire
- Circulation collatérale du membre supérieur
- Topographie des espaces sous-scapulaire et sous-deltoïdien
- Fascias propres et loges ostéofibreuses des muscles profonds du dos
- Drainage lymphatique de la glande mammaire par les lymphonodes apicaux
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