Vómitos sin bilis (Non-Bilious Vomiting)
La ausencia de bilis indica que la obstrucción se localiza proximalmente al sitio donde los conductos biliares desembocan en la luz intestinal (la papila mayor del duodeno).
Principales causas:
- Estenosis pilórica hipertrófica (Hypertrophic Pyloric Stenosis). Es la causa más frecuente que requiere intervención quirúrgica en lactantes. Su manifestación clásica son los vómitos en «proyectil».
- Obstrucción gástrica. Poco frecuente. Incluye la presencia de una membrana en el píloro, atresia gástrica (fácilmente visible en la fluoroscopia) o atresia pilórica, a menudo asociada con la epidermólisis bullosa.
- Microgastria. Una anomalía rara con un esófago hipoperistáltico y un estómago tubular pequeño, frecuentemente combinada con la asociación VACTERL.
- Quistes de duplicación enteral. Son raros en el estómago. En la ecografía presentan un signo característico: el signo de la pared intestinal (gut signature), donde la capa ecogénica interna corresponde a la mucosa y la hipoecogénica externa a la capa muscular.
- Vólvulo gástrico (Gastric Volvulus). La torsión organoaxial (a lo largo del eje longitudinal) conlleva un riesgo mínimo de isquemia. La mesenteroaxial (perpendicular al eje mesentérico) aproxima el cardias y el píloro, generando un alto riesgo de necrosis y requiriendo cirugía de urgencia.
Vómitos con bilis (Bilious Vomiting)
Los vómitos biliosos indican una patología distal a la papila mayor del duodeno. Esta situación siempre requiere un diagnóstico por imagen inmediato para descartar una patología quirúrgica urgente: malrotación con vólvulo.
Malrotación y vólvulo del intestino delgado (Malrotation and Volvulus): normalmente, la unión duodenojejunal (UDJ) se encuentra a la izquierda de la columna vertebral y el ciego a la derecha, formando una raíz mesentérica larga. En la malrotación (alteración de la rotación embriológica), la raíz del mesenterio se acorta. Esto crea un eje estrecho alrededor del cual el intestino se gira fácilmente. Se desarrolla un vólvulo, se altera el flujo sanguíneo en los vasos mesentéricos superiores, lo que conduce rápidamente a isquemia y necrosis.
En la radiografía simple no hay signos específicos, pero se puede observar una obstrucción duodenal parcial (que simula una «doble burbuja»), un patrón de «asa cerrada» o un abdomen amenazante «sin gas».
Estudios contrastados y hallazgos radiológicos
Si el recién nacido está inestable o hay signos de perforación/peritonitis, el diagnóstico se limita a una radiografía simple, tras la cual está indicada la cirugía de urgencia.
A los demás pacientes con obstrucción parcial se les realiza un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior con bario o un medio de contraste hidrosoluble. El objetivo principal es localizar la unión duodenojejunal (UDJ). Normalmente se encuentra a la izquierda de las vértebras, a la altura del bulbo duodenal. En la malrotación, la unión está desplazada hacia la derecha y hacia abajo.
Signos patognomónicos de vólvulo:
- Signo del «sacacorchos» (corkscrew pattern) — el duodeno y el yeyuno envuelven en espiral los vasos mesentéricos.
- Signo de «corte abrupto» (abrupt cut-off) — interrupción brusca del contraste en la tercera porción del duodeno.
Importante: no se debe sobrecargar el estómago con contraste, ya que su sombra puede ocultar la zona de la UDJ. Es necesario evaluar precisamente el primer paso del bario.
Signos de alarma («Banderas rojas»)
Las regurgitaciones y los vómitos pueden ser manifestación no solo de patología quirúrgica, sino también de infecciones, problemas neurológicos (aumento de la presión intracraneal) o trastornos metabólicos.
Síntomas que requieren un estudio complementario obligatorio:
- Presencia de bilis o sangre en el vómito
- Vómitos en «proyectil» persistentes
- Inicio de los síntomas después de los 6 meses de edad
- Retraso del crecimiento, letargo, fiebre
- Abombamiento de la fontanela anterior o convulsiones
- Dolor, distensión abdominal, hepatoesplenomegalia
Nota sobre la ERGE: Los métodos de imagen (radiografía o ecografía) no se utilizan para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, sino únicamente para descartar defectos anatómicos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué criterios ecográficos y dimensiones se utilizan para diagnosticar la estenosis pilórica hipertrófica?
El criterio ecográfico más fiable para diagnosticar la estenosis pilórica hipertrófica es el grosor transversal del músculo pilórico. En la enfermedad verdadera, el diámetro transversal del músculo pilórico superará los 3 mm, independientemente de la edad y el peso del paciente. Los valores ecográficos limítrofes o anormales deben evaluarse en conjunto con este parámetro. Ante resultados de medición dudosos o alta sospecha clínica, está indicado repetir la ecografía.
¿Qué medios de contraste se utilizan para la exploración del tracto gastrointestinal en recién nacidos y en qué volumen?
Para la exploración del tracto gastrointestinal se utilizan bario y medios de contraste hidrosolubles, sin embargo, en las fuentes no se especifica el volumen exacto en mililitros para recién nacidos.
- Bario (Barium) — la opción óptima para la exploración con contraste simple del tracto gastrointestinal superior.
- Contraste hidrosoluble — preferido por los cirujanos al planificar una cirugía urgente, y también se utiliza antes de realizar una anastomosis en un asa intestinal excluida para evaluar el calibre de los segmentos distales.
En el estudio del tránsito por el intestino delgado o en la enteroclisis, se utiliza la administración oral o la infusión bajo presión de un gran volumen de contraste.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se realiza un estudio con contraste en caso de vómitos biliosos y signos de perforación en la radiografía?
La presencia de gas libre (neumoperitoneo) o un patrón de obstrucción alta es indicación directa de cirugía de urgencia. Una mayor visualización provocará una pérdida de tiempo peligrosa y puede causar daños.
¿Qué riesgos presenta el vólvulo gástrico mesenteroaxial?
A diferencia de la torsión organoaxial, el vólvulo mesenteroaxial se produce alrededor del eje transversal, aproximando el cardias y el píloro. Esto causa una obstrucción aguda con un alto riesgo de isquemia de la pared orgánica.
¿Qué comorbilidades acompañan frecuentemente a la malrotación?
La malrotación acompaña por definición a las hernias diafragmáticas congénitas, la gastrosquisis y el onfalocele. También se asocia con síndromes de heterotaxia y enfermedad de Hirschsprung.
Qué más repasar sobre el tema
- Embriogénesis del tracto gastrointestinal y etapas de la rotación del intestino medio
- Diagnóstico diferencial de las causas de neumoperitoneo en recién nacidos
- Características de la realización de la duodenografía con sonda enteral
- Causas no obstructivas de vómitos: trastornos neurológicos y metabólicos
- Relación de las anomalías gastrointestinales con síndromes genéticos (VACTERL, epidermólisis bullosa)
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