Métodos de imagen: desde la ecografía hasta la RM
La ecografía (ECO) sigue siendo el método de primera línea. Sin embargo, para una caracterización detallada de las lesiones se utiliza la resonancia magnética (RM). El protocolo estándar incluye eco de gradiente potenciada en T1 con contraste intravenoso. Esto permite detectar la captación centrípeta típica en los hemangiomas infantiles o el lavado rápido (washout) característico de las neoplasias malignas.
La angiografía por RM sin contraste (técnicas de precesión equilibrada) es prometedora para la evaluación del sistema portal. Los contrastes hepatoespecíficos todavía se utilizan en pediatría off-label, pero funcionan muy bien en la búsqueda de lesiones pequeñas y la evaluación del drenaje biliar funcional, por ejemplo, ante la sospecha de recidiva de hepatoblastoma.
La tomografía computarizada (TC) en niños está estrictamente limitada. Los lactantes tienen poco tejido adiposo, lo que dificulta la diferenciación de los planos tisulares, y la carga de radiación exige minimizar las exploraciones. Si la TC es inevitable, se omiten las series sin contraste: solo se realiza la exploración con contraste intravenoso. La angiografía se utiliza muy raramente, por lo general como etapa preparatoria antes de una intervención endovascular.
Características relacionadas con la edad en anatomía radiológica
La anatomía hepática infantil cambia dinámicamente. En los recién nacidos, el parénquima es hipoecoico en relación con los riñones, pero en la lactancia esta relación se invierte. El tamaño del hígado normal varía considerablemente, por lo que no se recomienda el uso acrítico de los valores de referencia; es mejor orientarse por tablas de percentiles ajustadas a la edad.
Un marcador importante es el estado de las comunicaciones fetales. La vena umbilical y el conducto venoso (ductus venosus) son permeables en los recién nacidos durante las primeras horas de vida. En la mayoría de los niños se cierran al final de la primera semana. La persistencia del flujo sanguíneo en ellos después de 2-3 semanas de vida se considera patológica.
El diámetro de la vena porta se mide obligatoriamente en ayunas en decúbito supino. En condiciones normales en lactantes durante su primer año de vida es de 3,0-6,4 mm, y hacia los 10 años puede alcanzar los 10,8 mm.
Lesiones crónicas: cirrosis y fibrosis
La fibrosis progresiva provoca la remodelación anatómica del órgano, disfunción de los hepatocitos e hipertensión portal. Las principales causas de cirrosis en niños son la colestasia (incluyendo la atresia biliar), la fibrosis quística, la nutrición parenteral prolongada, y en los niños mayores aumenta la proporción de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA).
El patrón ecográfico típico de la cirrosis incluye un parénquima heterogéneo o multinodular hiperecoico y un contorno lobulado. A menudo se observa atrofia del lóbulo derecho en el contexto de hipertrofia compensadora de los lóbulos izquierdo y caudado. La flujometría Doppler del sistema portal es obligatoria.
Para el cribado del carcinoma hepatocelular (CHC) en el contexto de la cirrosis, la ecografía no es suficiente. La RM permite diferenciar con fiabilidad los nódulos:
- Nódulos regenerativos: se ven como parénquima normal.
- Nódulos esteatósicos: presentan una señal alta que cae en fase opuesta.
- Nódulos displásicos y CHC: muestran una señal alta en T2 y el lavado rápido típico del contraste tras una fase arterial brillante.
Patología vascular e hipertensión portal
La hipertensión portal en niños suele ser causada por la oclusión de la vena porta extrahepática (consecuencia de onfalitis, cateterización de la vena umbilical, traumatismos o infecciones). El parénquima hepático por lo general no se afecta en estos casos. El principal signo radiológico en tal situación es la transformación cavernosa en el hilio hepático.
Los signos generales de hipertensión portal en la ecografía incluyen la ralentización del flujo sanguíneo (menos de 15-18 mm/s), la desaparición de la pulsación respiratoria, la aparición de flujo sanguíneo hepatífugo (inverso) y la visualización de colaterales varicosas. En el contexto de la reducción del flujo de entrada portal, el flujo sanguíneo arterial en el hígado aumenta de forma compensatoria.
Un hallazgo sumamente específico es el gas en la vena porta. En la ecografía se observa como puntos móviles hiperecoicos en la luz del vaso. A diferencia del gas en las vías biliares, el gas portal se extiende hasta la periferia de la cápsula. En los recién nacidos, este es un signo ominoso de enterocolitis necrosante, en la cual el gas de la pared intestinal afectada pasa al lecho mesentérico.
Procesos focales e infecciosos
El espectro de las lesiones inflamatorias es amplio: desde infecciones congénitas (rubeola, citomegalovirus), que provocan hepatoesplenomegalia y pequeñas calcificaciones, hasta abscesos de gran tamaño. Los abscesos piógenos en los niños son causados con mayor frecuencia (en el 80% de los casos) por Staphylococcus aureus. En pacientes inmunodeprimidos son frecuentes las lesiones fúngicas multifocales con afectación simultánea del bazo.
En la enfermedad granulomatosa crónica, los niños son propensos a infecciones por gérmenes catalasa-positivos. No se forman abscesos líquidos típicos, sino granulomas, que son lesiones sólidas heterogéneas que captan contraste y dejan calcificaciones como secuela.
Importante: en la neutropenia febril, el diagnóstico clínico y de laboratorio es difícil debido a la debilidad de la respuesta inmunitaria. A estos pacientes se les debe realizar obligatoriamente una ecografía minuciosa utilizando un transductor lineal de alta frecuencia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué segmentos se distinguen en la anatomía hepática según Couinaud y qué vasos sirven como sus límites anatómicos?
Según la clasificación de Couinaud (Couinaud Nomenclature), el hígado se divide en 8 segmentos (I-VIII). Los límites anatómicos para dicha división son las ramificaciones de la vena porta y de las venas suprahepáticas. Se sabe que la ramificación del sistema izquierdo se forma a partir de los conductos de los segmentos II, III y IV. En los materiales presentados no se incluye una descripción más detallada de los límites de cada segmento individual.
¿Qué tumores hepáticos malignos primarios son más característicos en los niños y cuáles son sus signos radiológicos específicos?
En las fuentes presentadas se describen los siguientes tumores hepáticos malignos primarios y sus signos radiológicos:
- Hepatoblastoma (Hepatoblastoma) — puede contener focos de calcificación. En un caso clínico tras la resección del hepatoblastoma, la ausencia de captación del contraste hepatoespecífico en el nódulo indicó una recidiva.
- Carcinoma hepatocelular (Hepatocellular carcinoma) — la mayoría de los tumores presentan una señal disminuida en T1; en T2 se observa una hiperintensidad moderada. Son características la marcada captación de contraste en la fase arterial seguida de lavado y la visualización de la cápsula.
- Carcinoma fibrolamelar (Fibrolamellar carcinoma) — puede presentar una zona fibrosa central (cicatriz) con captación limitada de contraste.
¿Qué contrastes hepatoespecíficos se utilizan en la RM hepática y cuál es el mecanismo de su captación?
Los medios de contraste hepatoespecíficos incluyen el ácido gadoxético (gadoxetato, Gd-EOB-DTPA), el gadobenato de dimeglumina (Gd-BOPTA) y el mangafodipir trisodio (Mn-DPDP; actualmente retirado del mercado). Estos agentes de contraste paramagnéticos se acumulan en los hepatocitos y se excretan con la bilis. Potencian la señal del parénquima hepático normal y de las vías biliares en las imágenes potenciadas en T1, lo que indica una función conservada de los hepatocitos. Su uso en pediatría es limitado; para el ácido gadoxético las fuentes indican un uso off-label.
Para recordar la diferencia del gas en la radiografía/TC: El gas biliar se acumula Más cerca del centro (en el hilio). El gas portal va hacia la Periferia (se extiende por las ramificaciones hacia la cápsula).
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