Patogenia y cuadro clínico de la depresión
La depresión (del latín depressio —supresión—) es un trastorno psiquiátrico grave que ejerce una influencia negativa sustancial en la adaptación social y reduce la calidad de vida del paciente. El síntoma clínico principal es la hipotimia, es decir, un estado de ánimo deprimido y persistente.
El estado psicológico del enfermo se caracteriza por una evaluación pesimista de su propia personalidad y de la realidad circundante, una reducción drástica de los impulsos y una alta probabilidad de intentos suicidas. A nivel psicomotor y fisiológico, se observa una marcada inhibición de la actividad motora y de la actividad intelectual, así como diversas alteraciones somatovegetativas.
Las concepciones modernas sobre la etiología se basan en varios factores. Se ha demostrado la posibilidad de transmisión hereditaria de la patología (factor genético), y en el desarrollo de las depresiones reactivas desempeñan un papel significativo las influencias sociales y emocionales negativas. Sin embargo, la teoría bioquímica (de las monoaminas) se considera fundamental. Según esta, la causa principal radica en una disminución de la actividad monoaminérgica: el déficit de noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central. En respuesta a este déficit, se desencadena una respuesta receptora compensatoria: se produce la up-regulación (un aumento en el número y una alteración de la sensibilidad de los receptores, especialmente de los adrenorreceptores postsinápticos). Además, se registran alteraciones intracelulares a nivel de la membrana postsináptica, estrechamente relacionadas con la función de las proteínas G.
Clasificación por efecto clínico
La elección del fármaco depende en gran medida del predominio de la excitación o de la depresión en el cuadro clínico. Según su efecto clínico, se distinguen dos grupos principales:
- Timeréticos. Son medicamentos con un componente estimulante. Su principal indicación es el tratamiento de las depresiones que cursan con inhibición persistente.
- Timolépticos. Fármacos que poseen una marcada acción sedante (tranquilizante). Están indicados en el tratamiento de las depresiones que se acompañan de signos de agitación (excitación).
Inhibidores de la recaptación neuronal de monoaminas
La acción farmacológica de los antidepresivos se dirige a blancos sinápticos específicos. En la patogenia participan las sinapsis noradrenérgicas (cuyo mediador es la noradrenalina) y las sinapsis serotoninérgicas (cuyo mediador es la serotonina). En condiciones normales, la inactivación de estos mediadores se produce mediante la recaptación neuronal retrógrada a través de proteínas transportadoras o por destrucción enzimática dentro de la terminación nerviosa.
El primer grupo extenso de fármacos son los inhibidores de la recaptación neuronal de monoaminas:
- Fármacos de acción no selectiva. Inhiben predominantemente la recaptación de dos mediadores de forma simultánea: serotonina y noradrenalina. El grupo principal aquí son los antidepresivos tricíclicos (ATC). Sus representantes más destacados son: amitriptilina, imipramina, clomipramina y pipofezina.
- Fármacos de acción selectiva. Actúan de forma dirigida sobre la recaptación de neurotransmisores específicos. Se distinguen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina), los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (maprotilina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina).
Inhibidores de la MAO y perfiles de fármacos
El segundo grupo importante son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos impiden la destrucción enzimática de los mediadores por parte de la enzima mitocondrial MAO, elevando así su concentración.
- Inhibidores selectivos de la MAO-A. Su representante es la moclobemida. El mecanismo consiste en la inhibición preferencial de la enzima MAO de tipo A, lo que incrementa de forma específica la concentración de serotonina y noradrenalina.
- Inhibidores no selectivos de la MAO. Su representante es el nialamida. Se caracteriza por el bloqueo no selectivo de ambos tipos de enzima (MAO-A y MAO-B). Esto lo diferencia fundamentalmente de los fármacos selectivos y condiciona un espectro más amplio de efectos secundarios.
Cada fármaco posee un perfil farmacodinámico único. Por ejemplo, la fluoxetina (ISRS) posee un marcado efecto psicoestimulante, pero es capaz de provocar acatisia, una inquietud motora angustiante e incapacidad para mantener la calma. La amitriptilina (ATC) ejerce una acción anticolinérgica (antagonista M-colinérgico) que provoca xerostomía (sequedad de boca). Asimismo, afecta al sistema cardiovascular: reduce la presión arterial (hipotensión) y presenta un peligroso potencial arritmógeno. Igualmente, en la clasificación moderna se distinguen los antidepresivos tetracíclicos (NaSSA), cuyo representante es la mirtazapina.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen a los antidepresivos tricíclicos (ATC)?
A los antidepresivos tricíclicos (ATC) pertenecen los inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas. Este grupo incluye los siguientes fármacos:
- Amitriptilina — fármaco clásico con marcada acción sedante y anticolinérgica (M-colinolítica).
- Imipramina — fármaco con un componente de acción estimulante.
- Clomipramina — inhibidor no selectivo.
- Doxepina — inhibidor no selectivo.
- Pipofezina — inhibidor no selectivo.
¿Qué fármacos forman parte del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)?
El grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) incluye fármacos que alteran de forma selectiva la recaptación neuronal de serotonina. Estos son:
- Fluoxetina — posee un efecto psicoestimulante moderado.
- Sertralina — se utiliza, entre otros, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC).
- Paroxetina — bloqueador de alta selectividad del transportador de serotonina.
- Fluvoxamina — inhibidor selectivo.
- Citalopram — inhibidor selectivo.
- Escitalopram — inhibidor selectivo.
- Trazodona — inhibidor selectivo.
¿Qué efectos secundarios son característicos de la amitriptilina?
La amitriptilina se caracteriza por reacciones adversas derivadas de la falta de selectividad de su acción y de su influencia sobre diversos sistemas de receptores. Sus principales efectos secundarios incluyen:
- Efectos de tipo atropínico — xerostomía (sequedad de boca), midriasis, alteración de la acomodación y retención urinaria.
- Alteraciones cardiovasculares — hipotensión ortostática, trastornos del ritmo cardíaco y potencial arritmógeno.
- Efectos centrales — somnolencia y mareos.
- Reacciones alérgicas — manifestaciones no específicas.
¿Qué fármacos pertenecen a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)?
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son fármacos que bloquean la enzima encargada de destruir las monoaminas. Se dividen en los siguientes grupos:
- Moclobemida — inhibidor selectivo y reversible de la MAO-A.
- Pirlindol (pirazidol) — inhibidor reversible de la MAO.
- Nialamida — inhibidor irreversible no selectivo de la MAO-A y la MAO-B.
- Iprazida — inhibidor irreversible no selectivo.
- Fenelzina — inhibidor irreversible no selectivo.
¿Qué efectos secundarios provoca la fluoxetina?
La fluoxetina provoca una serie de efectos secundarios específicos, relacionados principalmente con su perfil psicotrópico. Entre ellos se encuentran:
- Alteraciones psiconeurológicas — acatisia (inquietud motora e incapacidad para mantener la calma), nerviosismo, insomnio y cefaleas.
- Trastornos gastrointestinales — acción anorexígena, que se manifiesta como una alteración del apetito.
El fármaco presenta una baja toxicidad en comparación con los antidepresivos tricíclicos y posee una actividad anticolinérgica (bloqueante M-colinérgica) insignificante.
¿Qué fármacos pertenecen al grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)?
Al grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) pertenecen fármacos de doble acción. Este grupo incluye:
- Venlafaxina — agente moderno que bloquea la recaptación de noradrenalina y serotonina.
- Duloxetina — un fármaco que posee además una débil acción inhibidora sobre la recaptación de dopamina.
- Milnacipran — un inhibidor combinado de la recaptación de noradrenalina y serotonina.
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la prescripción de antidepresivos tricíclicos?
Una contraindicación absoluta para la prescripción de antidepresivos tricíclicos (ATC) es su uso conjunto con inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO).
- La combinación con IMAO está estrictamente contraindicada debido al riesgo de complicaciones graves.
Para una transición segura entre estos grupos de fármacos, es necesario cumplir con la regla del periodo de "lavado": el intervalo entre la toma de ATC y los inhibidores de la MAO debe ser de al menos dos semanas.
¿Qué fármacos pertenecen a los antidepresivos tetracíclicos (NaSSA)?
Al grupo de los antidepresivos tetracíclicos (NaSSA — antidepresivos noradrenérgicos y específicos serotoninérgicos) pertenece el fármaco mirtazapina. Su mecanismo de acción incluye:
- Bloqueo de los α2-adrenorreceptores presinápticos, lo que elimina el "freno" a la liberación de neurotransmisores.
- Bloqueo de los receptores serotoninérgicos postsinápticos de los tipos 5-HT2 y 5-HT3.
Timuréticos: estimulan (en caso de inhibición). Timolépticos: tratan con reposo (efecto sedante ante la agitación).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es la hipotimia y qué tienen que ver los antidepresivos?
La hipotimia es un estado de ánimo persistentemente deprimido, que constituye el síntoma clínico principal de la depresión. Los antidepresivos se prescriben precisamente para aliviar este estado y restaurar la adaptación social.
¿En qué consiste la teoría bioquímica de la depresión?
La causa principal de la enfermedad es la disminución de la actividad monoaminérgica, es decir, el déficit de noradrenalina y serotonina en el SNC. Como respuesta a esto, aumenta de manera compensatoria el número de receptores y su sensibilidad (regulación al alza o up-regulation).
¿En qué se diferencian los inhibidores selectivos y no selectivos de la MAO?
Los selectivos (por ejemplo, moclobemida) inhiben únicamente la enzima MAO-A. Los no selectivos (nialamida) bloquean ambos tipos —MAO-A y MAO-B—, lo que amplía significativamente el espectro de sus efectos secundarios.
Qué más repasar sobre el tema
- El papel de las proteínas G en las alteraciones a nivel de la membrana postsináptica en la depresión.
- Autorreceptores y heterorreceptores presinápticos: mecanismos de retroalimentación negativa en las sinapsis.
- La acatisia como efecto secundario específico de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
- La acción anticolinérgica (antimuscarínica) y el potencial arritmogénico de los antidepresivos tricíclicos.
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