Preguntas MIR de enfermedades infecciosas

La tuberculosis posprimaria (de reactivación) se localiza preferentemente en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y en el segmento apical del lóbulo inferior, zonas con mayor tensión de oxígeno que favorecen el crecimiento del bacilo aerobio. La cavitación es un hallazgo típico de esta forma, a diferencia de la tuberculosis primaria, que suele afectar a campos medios e inferiores con adenopatías hiliares. La presencia de cavitación en vértices con clínica constitucional subaguda es muy sugestiva del diagnóstico.

• B. El derrame pleural aislado en língula no es el patrón típico de la tuberculosis posprimaria cavitada.
• C. Los segmentos basales son más típicos de afectación primaria o de aspiración, no de la forma posprimaria cavitada.
• D. El lóbulo medio no es la localización característica de la reactivación tuberculosa.

En pacientes inmunodeprimidos (tratamiento biológico, VIH, trasplantados, corticoterapia prolongada) y en contactos íntimos de casos bacilíferos, el punto de corte para considerar positivo el Mantoux se reduce a 5 mm de induración, dado el mayor riesgo de progresión a enfermedad activa y la menor sensibilidad de la prueba en estos grupos. En población general sin factores de riesgo el corte habitual es 10 mm, y en vacunados con BCG sin otros factores de riesgo se eleva a 15 mm. Una induración de 7 mm en esta paciente, candidata a tratamiento con anti-TNF, debe interpretarse como positiva y obliga a descartar infección tuberculosa latente antes de iniciar el biológico.

• B. Ese criterio corresponde a población de bajo riesgo sin inmunosupresión.
• C. El antecedente de BCG no cambia el corte de 5 mm en pacientes inmunodeprimidos; la vacunación se tiene en cuenta en personas de bajo riesgo.
• D. El punto de corte de 15 mm se aplica a personas sin factores de riesgo y con antecedente de vacunación BCG, no a inmunodeprimidos.

El tratamiento estándar de la tuberculosis pulmonar sin resistencias conocidas consta de una fase de inducción de 2 meses con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), seguida de una fase de mantenimiento de 4 meses con isoniazida y rifampicina, completando 6 meses en total. La fase inicial busca eliminar rápidamente la mayor carga bacilar y prevenir la selección de resistencias, mientras que la fase de mantenimiento elimina los bacilos de crecimiento lento. El etambutol puede suspenderse antes si se confirma sensibilidad a isoniazida y rifampicina.

• A. Mantener los cuatro fármacos durante todo el tratamiento aumenta la toxicidad sin beneficio adicional demostrado una vez confirmada la sensibilidad.
• C. Esta pauta no corresponde al esquema estándar recomendado y retrasaría el uso de isoniazida, fármaco clave del tratamiento.
• D. Omitir la fase de inducción con pirazinamida y etambutol reduce la eficacia y favorece la aparición de resistencias.

El etambutol puede producir neuritis óptica retrobulbar, dosis-dependiente, que se manifiesta típicamente con disminución de la agudeza visual y alteración de la visión de los colores rojo-verde (discromatopsia). Ante estos síntomas debe suspenderse el fármaco de inmediato, ya que la toxicidad suele ser reversible si se retira a tiempo, pero puede progresar a daño permanente si se continúa la exposición. Se recomienda vigilancia oftalmológica basal y periódica en todos los pacientes que reciben etambutol, especialmente si la duración del tratamiento o la dosis son elevadas.

• B. Reducir la dosis no evita la progresión del daño óptico una vez que han aparecido síntomas; debe suspenderse el fármaco.
• C. Retrasar la valoración y mantener el fármaco responsable puede producir daño visual permanente.
• D. La isoniazida no es la causante de este cuadro; el fármaco a retirar es el etambutol.

La isoniazida, junto con la pirazinamida y en menor medida la rifampicina, puede producir hepatotoxicidad. Se considera indicación de suspender el tratamiento una elevación de transaminasas superior a 5 veces el límite normal en pacientes asintomáticos (como en este caso, con ALT superior a 200 U/L) o superior a 3 veces el límite con síntomas o ictericia. Tras la normalización de las transaminasas, los fármacos se reintroducen de forma escalonada, habitualmente comenzando por rifampicina, para identificar el agente responsable. No se recomienda continuar con niveles tan elevados, dado el riesgo de progresión a hepatitis fulminante.

• A. Una elevación mayor de 5 veces el límite normal en un paciente sintomático no debe considerarse aceptable; obliga a suspender el tratamiento.
• C. La N-acetilcisteína no tiene un papel establecido en la hepatotoxicidad por antituberculosos y no sustituye la suspensión del fármaco causante.
• D. No es necesario cambiar a una pauta de segunda línea de entrada; la reintroducción escalonada tras la normalización suele ser posible y preferible.

El patrón micronodular difuso bilateral, con nódulos de pequeño tamaño distribuidos de forma uniforme ('en grano de mijo'), es característico de la tuberculosis miliar, que resulta de la diseminación hematógena del bacilo. Este cuadro es especialmente frecuente en pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por VIH con recuento bajo de CD4, en quienes la respuesta inmune es insuficiente para contener la infección en forma localizada. El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia, cultivo o PCR de esputo, lavado broncoalveolar o, si es necesario, biopsia hepática o de médula ósea, dado que la baciloscopia de esputo puede ser negativa en un porcentaje relevante de casos.

• A. La histoplasmosis diseminada es mucho menos frecuente en España y, aunque puede dar patrón miliar, el contexto epidemiológico y la prevalencia hacen la tuberculosis miliar el diagnóstico más probable.
• C. La sarcoidosis es mucho menos probable en este contexto clínico de inmunosupresión grave con fiebre y síndrome constitucional agudo.
• D. La neumonía por Pneumocystis jirovecii produce típicamente infiltrados intersticiales en vidrio deslustrado, no un patrón miliar micronodular uniforme.

La profilaxis postexposición (PPE) ocupacional al VIH debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras horas y siempre antes de las 72 horas, ya que su eficacia disminuye progresivamente con el retraso. Se recomienda una combinación de tres fármacos antirretrovirales (habitualmente un inhibidor de la integrasa junto con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido) mantenida durante 28 días. No existe vacuna ni inmunoglobulina frente al VIH. El riesgo de exposición (aguja hueca, sangre visible, herida profunda, fuente con carga viral detectable) es alto, lo que refuerza la indicación de profilaxis inmediata sin esperar confirmaciones adicionales.

• A. Esperar a la aparición de síntomas anula el objetivo preventivo de la profilaxis, que debe iniciarse antes de la infección establecida.
• C. Esperar el resultado retrasa el inicio de la profilaxis y reduce su eficacia; debe iniciarse de inmediato y reevaluarse después.
• D. No existe vacuna ni inmunoglobulina eficaz frente al VIH para profilaxis postexposición.

El ELISA de cuarta generación detecta antígeno p24 y anticuerpos frente al VIH, con alta sensibilidad pero posibilidad de falsos positivos, por lo que todo resultado positivo repetido debe confirmarse con una técnica más específica, como el Western blot o la determinación de carga viral (ARN del VIH), antes de establecer el diagnóstico definitivo. Repetir el mismo tipo de prueba de cribado no aumenta la especificidad diagnóstica. El inicio de tratamiento sin confirmación expone al paciente a un diagnóstico erróneo y a los efectos adversos de la medicación innecesaria. La prueba rápida capilar es también una prueba de cribado, no de confirmación.

• A. No debe iniciarse tratamiento sin una prueba confirmatoria que establezca el diagnóstico con certeza.
• B. Repetir la misma prueba de cribado no resuelve los falsos positivos porque comparte las mismas limitaciones de especificidad.
• D. La prueba rápida es otra prueba de cribado, no una técnica confirmatoria.

El cuadro clínico (fiebre, faringitis, exantema, adenopatías, mialgias tras una exposición de riesgo) es muy sugestivo de síndrome retroviral agudo, que ocurre durante el periodo de ventana diagnóstica, cuando los anticuerpos todavía pueden no ser detectables pero el ARN viral ya está presente en niveles muy elevados. Por ello, la carga viral plasmática es la prueba más sensible en esta fase precoz, incluso antes de la seroconversión de anticuerpos. Repetir el ELISA a los 6 meses retrasaría el diagnóstico de forma innecesaria. El recuento de CD4 no es una prueba diagnóstica de infección aguda, ya que puede ser normal en esta fase.

• A. El recuento de CD4 no confirma ni descarta la infección aguda, ya que puede mantenerse normal en esta fase.
• B. La clínica es compatible con sífilis secundaria pero el antecedente de riesgo y el cuadro completo orientan primero a descartar la infección aguda por VIH, que es la pregunta planteada.
• D. Esperar 6 meses retrasa el diagnóstico y el posible inicio de tratamiento en una fase de alta infectividad.

El tratamiento de elección de la sífilis primaria (y también secundaria o latente precoz) es la penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades por vía intramuscular en dosis única, ya que el Treponema pallidum sigue siendo universalmente sensible a la penicilina y esta mantiene niveles treponemicidas prolongados tras una sola administración. La doxiciclina es la alternativa recomendada únicamente en pacientes alérgicos a la penicilina, no de primera línea. Ceftriaxona y azitromicina no son los tratamientos estándar de la sífilis primaria según los consensos actuales.

• A. La ceftriaxona no es el tratamiento estándar de la sífilis primaria, aunque puede considerarse en situaciones especiales.
• B. La azitromicina no se recomienda de forma generalizada por la aparición de resistencias del Treponema pallidum.
• C. La doxiciclina es la alternativa en alérgicos a la penicilina, no el tratamiento de primera elección.

La reacción de Jarisch-Herxheimer es una respuesta sistémica autolimitada que ocurre horas después del inicio del tratamiento antibiótico de la sífilis (y otras espiroquetosis), causada por la liberación masiva de productos de lisis bacteriana del Treponema pallidum. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefalea y empeoramiento transitorio de las lesiones, y se resuelve en 12-24 horas con tratamiento sintomático (antipiréticos/antiinflamatorios), sin necesidad de suspender el antibiótico. No es una reacción alérgica ni anafiláctica, por lo que no requiere adrenalina ni cambio de antibiótico. Tampoco indica fracaso terapéutico, por lo que no debe repetirse la dosis.

• A. No indica fracaso terapéutico; es una reacción esperada tras el inicio eficaz del tratamiento.
• B. No se trata de una reacción anafiláctica, sino de una respuesta inflamatoria autolimitada por lisis bacteriana.
• C. No es una alergia a la penicilina, por lo que no está indicado suspenderla ni cambiar de antibiótico.

Las pruebas no treponémicas (RPR, VDRL) detectan anticuerpos frente a antígenos lipídicos inespecíficos y pueden dar falsos positivos en situaciones como enfermedades autoinmunes, embarazo, infecciones virales o edad avanzada, mientras que las pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA, EIA) son específicas frente a antígenos del Treponema pallidum y permanecen positivas de forma indefinida tras la infección. Un RPR positivo con una prueba treponémica negativa, en ausencia de clínica compatible, sugiere un falso positivo de la prueba no treponémica y no una infección sifilítica activa. La sífilis latente tardía y la sífilis primaria cursarían con pruebas treponémicas positivas, por lo que ambas opciones son incorrectas.

• A. Una reinfección reciente cursaría con pruebas treponémicas positivas, que persisten de forma indefinida tras la primoinfección.
• C. En la sífilis primaria la prueba treponémica suele positivizarse antes que la no treponémica, por lo que una prueba treponémica negativa no es compatible con este diagnóstico.
• D. La sífilis latente tardía cursa con prueba treponémica positiva, lo que no ocurre en este caso.

El tratamiento empírico de la uretritis/cervicitis por sospecha de infección gonocócica debe cubrir también Chlamydia trachomatis por su frecuente coinfección, por lo que se recomienda ceftriaxona intramuscular en dosis única para cubrir el gonococo (dada la creciente resistencia a quinolonas) asociada a doxiciclina oral durante 7 días para cubrir clamidia. El ciprofloxacino ha dejado de recomendarse de forma empírica por las altas tasas de resistencia de Neisseria gonorrhoeae. La penicilina benzatina no cubre ni gonococo ni clamidia de forma fiable. La azitromicina en monoterapia no cubre adecuadamente el gonococo según las pautas actuales.

• A. La penicilina benzatina es el tratamiento de la sífilis, no cubre gonococo ni clamidia.
• C. El ciprofloxacino no se recomienda de forma empírica por las elevadas tasas de resistencia de Neisseria gonorrhoeae.
• D. La azitromicina en monoterapia no es la pauta recomendada actualmente para cubrir de forma fiable la infección gonocócica.

El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es clínico y se basa en dolor pélvico más dolor a la movilización cervical o anexial en una mujer con factores de riesgo, sin necesidad de confirmación microbiológica para iniciar tratamiento. En casos leves-moderados, sin criterios de ingreso (ausencia de absceso tuboovárico, embarazo, fracaso de tratamiento oral, intolerancia digestiva o enfermedad grave), el tratamiento ambulatorio recomendado cubre Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, además de anaerobios cuando se asocia vaginosis bacteriana. La pauta estándar es ceftriaxona intramuscular en dosis única junto con doxiciclina oral durante 14 días, añadiendo metronidazol si hay sospecha de infección anaerobia.

• B. La monoterapia con azitromicina no cubre adecuadamente a N. gonorrhoeae ni a los anaerobios implicados en la EIP.
• C. El tratamiento intravenoso hospitalario se reserva para EIP grave, absceso tuboovárico o fracaso del tratamiento oral, no para formas leves-moderadas.
• D. Retrasar el tratamiento empírico aumenta el riesgo de secuelas como infertilidad y embarazo ectópico; debe iniciarse de forma precoz sin esperar cultivos.

En la neumonía adquirida en la comunidad leve, sin comorbilidades ni factores de riesgo de resistencia o de infección por patógenos atípicos, el neumococo sigue siendo el agente etiológico más frecuente y el tratamiento ambulatorio de elección es amoxicilina oral a dosis altas (1 g/8 h), que mantiene excelente actividad frente a Streptococcus pneumoniae. Las fluoroquinolonas respiratorias y los macrólidos se reservan para pacientes con comorbilidades, alergia a betalactámicos, sospecha de patógenos atípicos o fracaso terapéutico previo, dado el aumento de resistencias de neumococo a macrólidos en España.

• A. Las fluoroquinolonas se reservan para pacientes con comorbilidades relevantes, alergia a penicilinas o sospecha de atípicos, no como primera línea en el paciente sano sin factores de riesgo.
• B. La monoterapia con macrólidos no se recomienda de forma empírica por las tasas de resistencia del neumococo a macrólidos en España.
• C. La clindamicina no cubre de forma fiable al neumococo ni es el tratamiento estándar de la NAC ambulatoria.

La neumonía por Legionella pneumophila debe sospecharse ante un cuadro de fiebre alta, síntomas extrapulmonares como diarrea, cefalea y mialgias, y alteraciones analíticas características como hiponatremia, elevación de transaminasas y de CK, en un contexto epidemiológico de exposición a agua en aerosol (torres de refrigeración, piscinas climatizadas, hoteles). El diagnóstico se confirma mediante la detección de antígeno de Legionella en orina, que presenta alta sensibilidad para el serogrupo 1. El tratamiento de elección son los macrólidos o las fluoroquinolonas respiratorias, ya que se trata de un patógeno intracelular no cubierto por betalactámicos.

• A. Mycoplasma suele afectar a pacientes más jóvenes y no se asocia típicamente a hiponatremia ni a elevación marcada de transaminasas.
• C. La psitacosis se asocia a exposición a aves, no al contexto epidemiológico descrito de agua en aerosol.
• D. La neumonía neumocócica no justifica típicamente esta combinación de hiponatremia, hipertransaminasemia y clínica digestiva.

El tratamiento antiviral con oseltamivir está indicado en pacientes con gripe confirmada o de alta sospecha que presenten factores de riesgo de complicaciones, como la EPOC, especialmente si se inicia dentro de las primeras 48 horas desde el comienzo de los síntomas, momento en el que el beneficio clínico es mayor al reducir la replicación viral de forma más eficaz. Pasado este margen el fármaco puede seguir considerándose en pacientes graves o con comorbilidades relevantes, pero el mayor beneficio se obtiene con el inicio precoz. La paciente descrita está dentro de ese margen y tiene un factor de riesgo claro, por lo que debe iniciarse sin demora.

• A. Retrasar el inicio del antiviral hasta que haya deterioro clínico reduce su eficacia, que es máxima en las primeras 48 horas.
• C. El beneficio es mayor cuanto antes se inicie, y la paciente aún se encuentra dentro de las primeras 48 horas, por lo que no debe negarse el tratamiento.
• D. El oseltamivir se administra por vía oral; la vía intravenosa no es la forma habitual de administración de este fármaco.

Las personas con enfermedades crónicas como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, respiratoria, renal o hepática crónica se consideran grupos de riesgo para vacunación antigripal anual y para vacunación antineumocócica, independientemente de la edad, ya que presentan mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva y de complicaciones graves por gripe. Las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de los calendarios vacunales de las comunidades autónomas incluyen a estos pacientes como prioritarios para ambas vacunas desde el momento del diagnóstico de la enfermedad crónica, sin esperar a alcanzar una edad determinada.

• A. La vacunación antineumocócica está indicada en menores de 65 años cuando existen condiciones de riesgo, como la diabetes mellitus.
• C. No debe posponerse la vacunación en pacientes con enfermedades crónicas de riesgo, que deben vacunarse desde el momento del diagnóstico independientemente de la edad.
• D. La vacuna antigripal no está contraindicada en la diabetes mellitus; al contrario, está especialmente recomendada en estos pacientes.

En el adulto inmunocompetente con sospecha de meningitis bacteriana aguda, el tratamiento empírico debe iniciarse de forma inmediata tras la punción lumbar (o antes si esta se retrasa) y cubrir los patógenos más frecuentes en este grupo de edad, fundamentalmente Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. La pauta recomendada es ceftriaxona intravenosa asociada a vancomicina intravenosa, ya que esta combinación cubre de forma adecuada tanto a N. meningitidis como a neumococos con sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera generación, cuya prevalencia hace necesaria esta cobertura ampliada hasta disponer del antibiograma.

• A. La vancomicina en monoterapia no cubre adecuadamente a Neisseria meningitidis ni alcanza concentraciones fiables en LCR frente a todos los patógenos probables.
• C. La monoterapia con ceftriaxona no cubre de forma fiable a los neumococos con sensibilidad reducida a cefalosporinas de tercera generación.
• D. La ampicilina con gentamicina se reserva para situaciones con sospecha de Listeria monocytogenes, como en mayores de 50 años, embarazadas o inmunodeprimidos, no en esta paciente joven e inmunocompetente.

El perfil de LCR con pleocitosis neutrofílica marcada, hipoglucorraquia (cociente LCR/sangre menor de 0,4) y proteinorraquia elevada es característico de meningitis bacteriana aguda. La meningitis viral suele cursar con pleocitosis linfocitaria y glucosa normal. La tuberculosa presenta pleocitosis linfocitaria con proteínas muy elevadas y glucosa baja, pero de evolución subaguda. El consumo de glucosa por las bacterias y el fallo del transporte de glucosa por la inflamación meníngea explican la hipoglucorraquia marcada.

• A. La meningitis viral típicamente muestra pleocitosis linfocitaria con glucosa normal, no neutrofilia con hipoglucorraquia marcada.
• C. La meningitis tuberculosa suele ser subaguda, con pleocitosis linfocitaria y proteínas muy elevadas, no predominio neutrofílico agudo.
• D. La meningitis criptocócica es típica de inmunodeprimidos y cursa con pleocitosis linfocitaria, no neutrofílica.

La dexametasona reduce la respuesta inflamatoria generada por la lisis bacteriana tras el inicio del antibiótico, por lo que su eficacia para disminuir la mortalidad y las secuelas neurológicas (especialmente la sordera) depende de administrarla antes o simultáneamente con la primera dosis de antibiótico. Si se retrasa tras el inicio del tratamiento antibiótico, pierde gran parte de su utilidad. Está especialmente indicada en meningitis neumocócica del adulto. No debe esperarse a la confirmación microbiológica, ya que esto retrasaría innecesariamente su administración.

• A. Es precisamente en la meningitis neumocócica donde la dexametasona ha demostrado mayor beneficio.
• B. Esperar al cultivo retrasaría la administración y anularía su beneficio, que depende de la precocidad.
• C. Administrarla de forma tardía, tras 48 horas, no aporta el beneficio demostrado en los ensayos clínicos.

La quimioprofilaxis frente a enfermedad meningocócica se recomienda para los contactos estrechos del caso índice, entendiendo como tales a los convivientes del domicilio, contactos íntimos y personas expuestas a secreciones respiratorias en los 10 días previos al inicio de los síntomas. Los compañeros de colegio sin contacto físico estrecho ni exposición directa a secreciones no se consideran contactos de riesgo, salvo en guarderías o aulas de educación infantil con contacto muy próximo. Se utiliza rifampicina, ciprofloxacino o ceftriaxona según la edad y situación clínica.

• A. El contacto en el aula sin proximidad física estrecha ni exposición a secreciones no constituye indicación de profilaxis.
• B. Los profesores sin contacto estrecho directo con el caso índice no requieren profilaxis.
• D. La profilaxis generalizada a todo el colegio no está indicada y expondría a efectos adversos innecesarios sin beneficio demostrado.

Los abscesos cerebrales originados por contigüidad a partir de una otitis media crónica o mastoiditis suelen localizarse en el lóbulo temporal o en el cerebelo, siguiendo la vía anatómica de propagación a través del hueso temporal y las estructuras adyacentes. En este caso, el antecedente de otitis media crónica no tratada y la localización temporal de la lesión apoyan firmemente el origen por contigüidad frente a un origen hematógeno, que típicamente produciría abscesos múltiples y de localización menos predecible. El manejo inicial combina antibioterapia empírica de amplio espectro y valoración neuroquirúrgica para drenaje o aspiración, además de control del foco ótico.

• A. Un foco pulmonar supurativo también tiende a producir abscesos múltiples por vía hematógena, menos coherente con la localización temporal única.
• C. Un foco dental produciría más probablemente siembra hematógena con abscesos múltiples, no la localización temporal típica de origen ótico.
• D. La diseminación hematógena desde endocarditis suele producir abscesos múltiples, no uno único de localización típica por contigüidad.

Los criterios de Duke modificados consideran criterios mayores la presencia de hemocultivos positivos para microorganismos típicos de endocarditis (incluido Staphylococcus aureus) en extracciones múltiples, y la evidencia ecocardiográfica de afectación endocárdica, como una vegetación visible. En este caso se cumplen ambos criterios mayores de forma independiente: el microbiológico (hemocultivos positivos para S. aureus) y el ecocardiográfico (vegetación en la prótesis). La combinación de dos criterios mayores es suficiente para establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa definitiva.

• B. No hay criterios menores adicionales descritos en el caso; los dos hallazgos presentados son ambos criterios mayores.
• C. Ambos hallazgos (hemocultivos positivos para S. aureus y vegetación ecocardiográfica) constituyen criterios mayores, no uno mayor y uno menor.
• D. Los hemocultivos positivos para S. aureus y la vegetación ecocardiográfica son criterios mayores, no menores.

La bacteriemia y endocarditis por Streptococcus gallolyticus (grupo bovis) se asocian de forma bien establecida a lesiones del tracto digestivo inferior, especialmente adenomas y adenocarcinomas colorrectales, por lo que ante este hallazgo está indicado realizar siempre una colonoscopia completa para descartar dicha neoplasia, incluso en ausencia de síntomas digestivos. Se postula que alteraciones de la mucosa colónica neoplásica facilitan la translocación bacteriana hacia el torrente sanguíneo. Esta asociación no se establece de forma característica con la vía biliar, la infección por C. difficile ni con neoplasias gástricas.

• A. La asociación clásica y bien documentada de este microorganismo es con la neoplasia colorrectal, no con patología biliar.
• C. La asociación descrita es específicamente con el tracto digestivo inferior (colon), no con el estómago.
• D. No existe indicación de tratamiento empírico para C. difficile en este contexto; la asociación relevante es con el colon por otro mecanismo.

En la endocarditis sobre válvula protésica el tratamiento empírico debe cubrir estafilococos (incluyendo meticilín-resistentes) y facilitar la penetración en el biofilm protésico. La combinación de vancomicina (cobertura de estafilococo, incluido SARM), gentamicina (sinergia bactericida) y rifampicina (actividad frente a biofilm y microorganismos intracelulares) es la pauta empírica recomendada por las guías europeas (ESC) hasta disponer de hemocultivos. Esta pauta se mantiene varias semanas y se ajusta según el microorganismo aislado y su sensibilidad.

• A. Es el tratamiento clásico de endocarditis por Streptococcus del grupo viridans, no cubre estafilococo ni biofilm protésico.
• C. Esta combinación se emplea en endocarditis por enterococo o estreptococos del grupo viridans, no cubre adecuadamente estafilococo resistente ni biofilm protésico.
• D. Es una pauta válida para endocarditis sobre válvula nativa con sospecha de estafilococo sensible a meticilina, pero insuficiente en válvula protésica por riesgo de SARM y falta de cobertura de biofilm.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología consideran a los pacientes con antecedente de endocarditis infecciosa previa como grupo de muy alto riesgo, junto con los portadores de prótesis valvulares o material protésico de reparación valvular, y cardiopatías congénitas cianógenas no reparadas. En estos pacientes se recomienda profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales que impliquen manipulación de la encía o la región periapical del diente, o perforación de la mucosa oral. La pauta habitual es amoxicilina 2 g por vía oral en dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento.

• A. La indicación de profilaxis depende del tipo de procedimiento dental (manipulación gingival o mucosa) y del riesgo del paciente, no del tipo de anestesia empleada.
• B. La profilaxis no se limita a portadores de prótesis valvulares; el antecedente de endocarditis previa, independientemente de síntomas, también es indicación.
• D. Existe evidencia y recomendación de guías europeas (ESC) para profilaxis en grupos de muy alto riesgo, entre los que se incluye el antecedente de endocarditis previa.

La insuficiencia cardiaca refractaria secundaria a disfunción valvular grave (insuficiencia aórtica severa) es la indicación quirúrgica más urgente y de mayor peso en la endocarditis infecciosa, independientemente del estado de la infección o del tamaño de la vegetación. Las guías ESC recomiendan cirugía emergente (en las primeras 24 horas) cuando existe edema pulmonar o shock cardiogénico secundario a la valvulopatía aguda. Retrasar la cirugía en espera de respuesta antibiótica conlleva alto riesgo de mortalidad por fallo hemodinámico.

• A. El tratamiento médico del edema pulmonar no corrige la causa estructural (insuficiencia aórtica severa) y retrasa una intervención necesaria de forma urgente.
• B. El cuadro es de insuficiencia cardiaca refractaria por daño valvular estructural, no de fracaso antibiótico; el antibiótico ya es adecuado para S. aureus.
• D. Esperar una semana para reevaluar supone un riesgo inaceptable en un paciente con insuficiencia cardiaca refractaria actual.

El paquete de medidas de la primera hora ("hour-1 bundle") de la Surviving Sepsis Campaign recomienda, tras obtener los cultivos pertinentes, iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro de forma inmediata y administrar cristaloides intravenosos a razón de 30 mL/kg en pacientes con hipotensión o lactato ≥4 mmol/L. Este paciente cumple criterios de shock séptico con hipotensión y lactato elevado, por lo que requiere reanimación con fluidos y antibioterapia precoz sin demora. Retrasar el antibiótico aumenta la mortalidad de forma proporcional al tiempo transcurrido.

• B. Los corticoides no forman parte del paquete inicial de la primera hora; se reservan para el shock séptico refractario a fluidos y vasopresores.
• C. Esperar el resultado microbiológico retrasa el tratamiento y aumenta la mortalidad; la antibioterapia empírica debe iniciarse de inmediato tras extraer los cultivos.
• D. La restricción de fluidos está contraindicada en el shock séptico con hipotensión y lactato elevado, donde la reanimación con cristaloides es prioritaria.

Cuando el shock séptico persiste tras una adecuada reposición de volumen, la Surviving Sepsis Campaign recomienda la noradrenalina como vasopresor de primera línea para mantener una presión arterial media objetivo de 65 mmHg. Su potente efecto alfa-adrenérgico produce vasoconstricción con escaso efecto taquicardizante comparado con otros vasopresores, lo que reduce el riesgo de arritmias. Si la presión arterial media no se consigue con noradrenalina sola, se puede añadir vasopresina o adrenalina como fármacos de segunda línea.

• A. La dobutamina es un inotrópico que se añade en caso de disfunción miocárdica asociada, no un vasopresor de primera línea.
• C. La dopamina se asocia a mayor incidencia de arritmias y mayor mortalidad comparada con noradrenalina, por lo que no es de primera línea en shock séptico.
• D. La adrenalina se reserva como fármaco de segunda línea cuando la noradrenalina sola no logra el objetivo de presión arterial media.

El dolor desproporcionado a los hallazgos cutáneos, la crepitación, las ampollas hemorrágicas y la rápida progresión son datos de alarma de fascitis necrotizante, una emergencia quirúrgica. El retraso en el desbridamiento se asocia directamente con mayor mortalidad, por lo que la cirugía no debe demorarse por la espera de estudios de imagen. El tratamiento combina desbridamiento quirúrgico amplio y precoz de todo el tejido necrótico junto con antibioterapia empírica de amplio espectro que cubra grampositivos, gramnegativos y anaerobios.

• A. Ante la sospecha clínica clara de fascitis necrotizante, la cirugía no debe retrasarse por pruebas de imagen, que solo demoran el tratamiento definitivo.
• C. El manejo ambulatorio con drenaje mínimo es inadecuado para una infección necrotizante profunda que requiere desbridamiento quirúrgico extenso y hospitalización.
• D. Retrasar el desbridamiento quirúrgico en espera de evolución aumenta drásticamente la mortalidad; la fascitis necrotizante requiere cirugía inmediata.

La pielonefritis aguda que requiere ingreso hospitalario debe tratarse con antibioterapia intravenosa de amplio espectro frente a enterobacterias, siendo las cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona una de las opciones empíricas recomendadas por los documentos de consenso españoles mientras se espera el resultado del urocultivo. Posteriormente se puede realizar desescalada o cambio a vía oral según la evolución clínica y la sensibilidad antibiótica. La fosfomicina y la nitrofurantoína no alcanzan concentraciones tisulares renales adecuadas y se reservan para cistitis no complicada.

• A. La amoxicilina sola tiene alta tasa de resistencia en enterobacterias uropatógenas y la vía oral no es adecuada en una paciente que requiere ingreso por pielonefritis.
• B. La nitrofurantoína no alcanza niveles tisulares renales terapéuticos y está contraindicada en el tratamiento de la pielonefritis aguda.
• D. La fosfomicina trometamol en dosis única se emplea en cistitis no complicada; no alcanza concentraciones adecuadas en el parénquima renal para tratar pielonefritis.

Toda bacteriemia por Staphylococcus aureus se considera de alto riesgo de endocarditis infecciosa y obliga a descartarla de forma sistemática, incluso en ausencia de soplo o estigmas periféricos, porque la presentación puede ser silente. El ecocardiograma transtorácico es la prueba inicial, y si la sospecha persiste o la calidad de imagen es insuficiente, se debe realizar transesofágico. Confirmar o excluir endocarditis condiciona la duración del tratamiento (2 semanas frente a 4-6 semanas) y la necesidad de valorar cirugía.

• A. La bacteriemia por S. aureus nunca debe considerarse benigna ni atribuirse sin más a un catéter sin excluir endocarditis
• B. El aislamiento es sensible a meticilina, por lo que cloxacilina sigue siendo de elección y no está justificado cambiar a vancomicina
• C. No se debe fijar la duración del tratamiento sin haber descartado antes endocarditis, que cambiaría la pauta y la duración

El diagnóstico de infección por Clostridioides difficile se basa en la detección de toxinas en heces mediante inmunoensayo enzimático o técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR), habitualmente combinadas con la detección de antígeno de glutamato deshidrogenasa (GDH) como cribado de alta sensibilidad. El cuadro clínico de diarrea tras antibioterapia de amplio espectro, con fiebre y leucocitosis, es muy sugestivo. El coprocultivo convencional no detecta la toxina y la serología no tiene utilidad diagnóstica en la fase aguda; la colonoscopia se reserva para casos dudosos o complicados, no como prueba de primera línea.

• A. El coprocultivo estándar no identifica la toxina de C. difficile, que es la responsable del daño mucoso y el elemento diagnóstico clave
• C. La colonoscopia no es necesaria de rutina para el diagnóstico y se reserva para casos atípicos o graves en los que la prueba de toxina es negativa pero la sospecha persiste
• D. La serología no diferencia infección aguda de exposición previa y no se utiliza en el diagnóstico de la infección activa

Las guías actuales (IDSA/SHEA y documentos de consenso europeos) recomiendan vancomicina oral o fidaxomicina como tratamiento de primera línea del primer episodio de infección por Clostridioides difficile, relegando el metronidazol a situaciones de muy limitada disponibilidad por su menor eficacia y mayor tasa de recurrencia. La fidaxomicina se asocia a menor tasa de recidiva que la vancomicina, aunque ambas son opciones válidas de primera línea. El tratamiento debe iniciarse de forma precoz tras el diagnóstico, no demorarse con medidas solo de soporte.

• A. La rifaximina y los probióticos no constituyen el tratamiento de primera línea establecido por las guías actuales
• C. Retrasar el tratamiento antibiótico expone al paciente a progresión de la enfermedad y posibles complicaciones
• D. El metronidazol ha quedado relegado a alternativa de segunda línea por su menor eficacia frente a vancomicina o fidaxomicina

La celulitis no purulenta y la erisipela están causadas fundamentalmente por Streptococcus pyogenes (grupo A) y, en menor proporción, por Staphylococcus aureus sensible a meticilina, por lo que la antibioterapia empírica de elección cubre ambos microorganismos, como amoxicilina-clavulánico o cloxacilina en pacientes sin factores de riesgo para SARM. El tratamiento empírico frente a SARM solo se plantea si hay factores de riesgo específicos (colonización previa, absceso purulento, fracaso terapéutico) o en áreas con alta prevalencia. Los gramnegativos y anaerobios no son protagonistas en la celulitis típica de partes blandas en paciente inmunocompetente.

• A. Los anaerobios no son los microorganismos causales predominantes en la celulitis típica de piel y tejido subcutáneo
• B. La cobertura empírica de SARM desde el inicio no está indicada sin factores de riesgo o signos de infección purulenta/grave
• C. Los bacilos gramnegativos entéricos no son la causa habitual de celulitis en un paciente inmunocompetente sin factores de riesgo específicos

La combinación de HBsAg negativo, anti-HBc total positivo y anti-HBs positivo es característica de una infección pasada por el virus de la hepatitis B que se ha resuelto espontáneamente, dejando inmunidad natural. La negatividad de la IgM anti-HBc descarta infección aguda reciente. La presencia de anti-HBc distingue esta situación de la inmunidad conferida por la vacuna, en la que solo aparece anti-HBs positivo sin anti-HBc, ya que la vacuna no contiene el antígeno del core.

• A. La infección aguda en ventana se caracteriza por HBsAg e IgM anti-HBc positivos, con anti-HBs aún negativo, perfil distinto al descrito
• B. La infección crónica activa cursa con HBsAg positivo persistente, que en este caso es negativo
• C. La vacunación produce únicamente anti-HBs positivo, sin anti-HBc, ya que la vacuna no contiene antígeno del core

Las guías actuales de hepatitis B crónica (EASL y documentos de consenso) recomiendan iniciar tratamiento antiviral cuando coinciden carga viral elevada, elevación persistente de ALT por encima de lo normal y evidencia de fibrosis significativa, independientemente del estado HBeAg. Esta paciente cumple los tres criterios: replicación activa, daño hepatocelular mantenido y fibrosis demostrada por elastografía, lo que justifica iniciar análogos de nucleós(t)idos de alta barrera genética (tenofovir o entecavir) sin demora. Esperar a descompensación o exigir biopsia hepática de forma sistemática no se ajusta a la práctica actual, donde la elastografía ha sustituido a la biopsia en la mayoría de los casos.

• A. Esperar a la descompensación supondría tratar en una fase avanzada evitable, cuando ya existen criterios claros de indicación previa
• C. La elevación de ALT es mantenida en dos controles, no transitoria, y coexiste con fibrosis significativa, lo que justifica tratar y no solo observar
• D. La biopsia hepática ya no es obligatoria de forma sistemática, pues la elastografía y otros marcadores no invasivos permiten evaluar la fibrosis

El tratamiento curativo actual de la hepatitis C crónica se basa en combinaciones de antivirales de acción directa (AAD) panangenotípicos, como glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir, administrados durante 8 a 12 semanas según el esquema y las características del paciente, con tasas de curación (respuesta viral sostenida) superiores al 95%. El interferón pegilado con ribavirina ha quedado obsoleto por su peor perfil de eficacia y tolerancia. La ribavirina en monoterapia no es eficaz, y entecavir/tenofovir son análogos usados en hepatitis B, no en hepatitis C.

• A. La ribavirina en monoterapia no alcanza tasas aceptables de curación en la hepatitis C crónica
• B. El interferón pegilado con ribavirina ha sido sustituido por los antivirales de acción directa, con mejor eficacia y tolerancia
• C. Entecavir y tenofovir son fármacos activos frente al virus de la hepatitis B, no frente al virus de la hepatitis C

En la profilaxis postexposición a hepatitis B, un título de anti-HBs inferior a 10 mUI/ml se considera no protector, independientemente de haber completado la pauta vacunal previamente. En personas con respuesta inadecuada o desconocida tras exposición de riesgo a sangre de paciente HBsAg positivo, se recomienda administrar inmunoglobulina antihepatitis B (proporciona protección pasiva inmediata) junto con una dosis de vacuna (para reiniciar o reforzar la respuesta inmune activa). Esta combinación debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las primeras 24-48 horas tras la exposición.

• A. La inmunoglobulina sola no estimula memoria inmunológica a largo plazo y debe combinarse con vacuna en no respondedores.
• B. Un anti-HBs de 8 mUI/ml es no protector, por lo que sí está indicada profilaxis activa y pasiva.
• D. Insuficiente porque el título de anti-HBs es no protector y se necesita protección pasiva inmediata mientras se desarrolla la respuesta vacunal.

Las equinocandinas (caspofungina, micafungina o anidulafungina) son el tratamiento de primera línea en la candidemia y candidiasis invasiva, tanto en pacientes críticos como en aquellos con inestabilidad clínica o exposición previa a azoles. Actúan inhibiendo la síntesis de beta-1,3-glucano de la pared fúngica, con buena actividad frente a Candida albicans y especies no albicans, y perfil de seguridad favorable. El fluconazol puede considerarse en pacientes clínicamente estables, sin exposición previa a azoles y con especies conocidas por su sensibilidad, pero no es la primera elección inicial empírica. Siempre debe retirarse o recambiarse el catéter venoso central sospechoso de ser la fuente.

• A. Se reserva como alternativa en intolerancia o resistencia a equinocandinas, por su mayor toxicidad renal.
• C. Es una alternativa en pacientes estables sin exposición previa a azoles, pero no constituye la primera línea inicial recomendada.
• D. Se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de la aspergilosis, no como primera línea en candidemia.

En el paciente neutropénico con sospecha de aspergilosis pulmonar invasiva, la combinación de hallazgos radiológicos característicos (signo del halo, que corresponde a un nódulo con halo de hemorragia perilesional en vidrio esmerilado) y la detección de galactomanano, un componente de la pared celular de Aspergillus, en suero o lavado broncoalveolar, constituye el pilar diagnóstico según los criterios EORTC/MSG. El galactomanano tiene buena sensibilidad y especificidad en este contexto de inmunodepresión grave y permite iniciar tratamiento antifúngico precoz sin esperar confirmación microbiológica definitiva. El cultivo de esputo tiene baja sensibilidad por la naturaleza angioinvasiva del hongo.

• A. El cultivo de esputo tiene una sensibilidad baja en la aspergilosis invasiva debido al carácter angioinvasivo del hongo.
• C. Es un marcador menos específico, positivo en múltiples infecciones fúngicas, y no es el de elección específico para aspergilosis.
• D. La serología IgG refleja exposición previa o colonización crónica y no es útil en el diagnóstico de infección invasiva aguda en inmunodeprimidos.

Ante todo paciente febril procedente de zona endémica de paludismo, especialmente tras viaje a África subsahariana, debe descartarse paludismo mediante la gota gruesa y el frotis de sangre periférica con tinción de Giemsa, que constituyen el método de referencia por su disponibilidad, rapidez y capacidad para identificar la especie de Plasmodium y cuantificar la parasitemia. La gota gruesa concentra los hematíes para aumentar la sensibilidad de detección, mientras que el frotis fino permite la identificación morfológica de la especie. Debe realizarse de forma urgente, ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico y requiere repetirse cada 12-24 horas si persiste la sospecha clínica.

• A. Es una técnica sensible pero no disponible de forma urgente en la mayoría de los centros, por lo que no sustituye a la gota gruesa como primera prueba.
• B. El Plasmodium no es detectable mediante hemocultivo convencional al tratarse de un parásito intraeritrocitario.
• C. La serología detecta anticuerpos de exposición pasada y no es útil para el diagnóstico de infección aguda.

La lesión descrita es un eritema migratorio, manifestación característica y diagnóstica de la fase precoz localizada de la enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi, que no requiere confirmación serológica para iniciar tratamiento. La doxiciclina oral durante 10-14 días es el tratamiento de elección en esta fase, ya que además cubre posibles coinfecciones transmitidas por la misma garrapata, como Anaplasma. La amoxicilina es una alternativa válida en embarazadas, niños pequeños o personas con contraindicación a tetraciclinas, pero no es de primera elección en adultos sin estas limitaciones.

• B. La ceftriaxona intravenosa se reserva para formas neurológicas o cardíacas de la enfermedad de Lyme, no para el eritema migratorio localizado.
• C. La amoxicilina es una alternativa en situaciones de contraindicación a doxiciclina, pero no la primera elección en este paciente, y la duración de 21 días no es la estándar.
• D. La azitromicina es una alternativa de segunda línea con menor eficacia que la doxiciclina en esta indicación.

El cuadro clínico de fiebre, exantema maculopapuloso con afectación palmoplantar y escara de inoculación (mancha negra) tras exposición a garrapatas, típicamente transmitidas por perros, es característico de la fiebre botonosa mediterránea causada por Rickettsia conorii, endémica en el área mediterránea durante los meses de verano. La doxiciclina oral durante 7-10 días es el tratamiento de elección en todas las rickettsiosis, al ser el antibiótico con mayor eficacia demostrada y producir una rápida defervescencia, habitualmente en las primeras 48 horas de tratamiento. El diagnóstico es fundamentalmente clínico-epidemiológico, y el tratamiento empírico no debe demorarse esperando confirmación serológica.

• A. El cloranfenicol se ha usado históricamente pero tiene mayor toxicidad y menor eficacia que la doxiciclina, por lo que no es la primera opción.
• B. Las fluoroquinolonas pueden ser una alternativa pero no constituyen el tratamiento de elección frente a las tetraciclinas en rickettsiosis.
• C. La azitromicina se reserva como alternativa en niños pequeños o embarazadas con contraindicación a doxiciclina, pero no es de primera elección.

La brucelosis, causada por Brucella melitensis en nuestro medio, se transmite principalmente por contacto con ganado infectado (ovejas, cabras) o por consumo de lácteos no pasteurizados, y cursa con fiebre ondulante, sudoración profusa y afectación osteoarticular. El tratamiento combinado de elección es doxiciclina durante 6 semanas más estreptomicina durante 2-3 semanas, ya que la biterapia reduce significativamente las recaídas frente a la monoterapia, al tratarse de un patógeno intracelular facultativo que requiere antibióticos con buena penetración intracelular. Una alternativa válida cuando la estreptomicina no está disponible o está contraindicada es la combinación de doxiciclina con rifampicina, aunque con mayor tasa de recaídas.

• A. La combinación de rifampicina con doxiciclina es una alternativa aceptada pero con mayor tasa de recaídas que la combinación con estreptomicina; el ciprofloxacino con rifampicina no es la pauta de primera elección.
• B. La amoxicilina-clavulánico no forma parte de las pautas estándar de tratamiento combinado de la brucelosis.
• D. La azitromicina no tiene un papel establecido en el tratamiento estándar de la brucelosis.