Preguntas MIR de ginecología y obstetricia

La amenorrea hipotalámica funcional se debe a una supresión del pulso de GnRH hipotalámico por bajo peso, ejercicio físico intenso o estrés psicológico, lo que provoca un hipogonadismo hipogonadotropo con FSH y LH bajas o inapropiadamente normales y estradiol bajo, en ausencia de lesión orgánica demostrable en la resonancia. El diagnóstico es de exclusión, tras descartar patología hipofisaria, tiroidea o hiperprolactinemia. El tratamiento inicial consiste en corregir la causa desencadenante (recuperación de peso, reducción del ejercicio o del estrés) antes de recurrir a tratamiento hormonal.

• A. El síndrome de Sheehan se asocia a hemorragia obstétrica grave y suele cursar con panhipopituitarismo, no es compatible con el contexto clínico descrito.
• B. La insuficiencia ovárica precoz cursa con FSH elevada (hipogonadismo hipergonadotropo), al contrario que en este caso.
• D. Un adenoma hipofisario no funcionante produciría alteraciones en la resonancia magnética, que en este caso es normal.

La insuficiencia ovárica precoz (antes llamada fallo ovárico prematuro) se define como el cese de la función ovárica antes de los 40 años, con amenorrea u oligomenorrea de al menos 4 meses de duración y dos determinaciones de FSH superiores a 25-40 UI/L (según el consenso utilizado, la ESHRE emplea >25 UI/L) separadas por un intervalo mínimo de 4-6 semanas. En este caso, la paciente cumple el criterio de edad (menor de 40 años), de tiempo de amenorrea y de FSH elevada confirmada en dos muestras, junto con síntomas clínicos de hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal).

• B. El término menopausia precoz fisiológica no es correcto por debajo de los 40 años; se habla de insuficiencia ovárica precoz y requiere estudio etiológico.
• C. La amenorrea hipotalámica funcional cursa con FSH baja o normal, no elevada.
• D. El SOP no cursa con FSH elevada ni con síntomas de hipoestrogenismo como sofocos o sequedad vaginal.

Los criterios de Rotterdam exigen la presencia de al menos dos de los siguientes tres elementos, tras excluir otras causas de hiperandrogenismo: oligoanovulación o anovulación, hiperandrogenismo clínico o bioquímico, y morfología de ovario poliquístico en la ecografía (habitualmente ≥20 folículos de 2-9 mm por ovario o volumen ovárico ≥10 mL, según el consenso de 2018). Esta paciente presenta oligomenorrea, hiperandrogenismo clínico y bioquímico, y una ecografía compatible, cumpliendo los tres criterios. Se deben excluir previamente otras causas como la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica o la hiperprolactinemia, lo cual se hace con la analítica normal aportada.

• B. Un tumor virilizante produciría una virilización rápida y testosterona muy elevada, no un hirsutismo moderado de curso lento.
• C. El hipotiroidismo subclínico se descarta porque la TSH es normal en la analítica aportada.
• D. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica cursaría con elevación marcada de 17-hidroxiprogesterona, no mencionada ni sugerida en el caso.

El letrozol, un inhibidor de la aromatasa, es actualmente el fármaco de primera línea para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP y deseo gestacional, al haber demostrado tasas de ovulación, embarazo y nacido vivo superiores al citrato de clomifeno en ensayos clínicos, con un perfil de seguridad adecuado a pesar de su uso fuera de ficha técnica en algunos países. Actúa bloqueando la conversión de andrógenos en estrógenos, lo que reduce la retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipofisario y aumenta la secreción de FSH, favoreciendo el desarrollo folicular. Las gonadotropinas y la cirugía ovárica se reservan como segunda línea si falla el tratamiento con letrozol o clomifeno.

• A. La metformina en monoterapia mejora la resistencia a la insulina pero es menos eficaz que el letrozol para lograr la ovulación y el embarazo en mujeres con SOP.
• B. Los anticonceptivos orales combinados se usan para regular ciclos o tratar el hiperandrogenismo, pero inhiben la ovulación y están contraindicados ante deseo gestacional.
• D. Las gonadotropinas exógenas se reservan para la segunda línea, tras el fracaso del tratamiento con letrozol o clomifeno, por su mayor coste y riesgo de hiperestimulación y gestación múltiple.

La elevación marcada de la 17-hidroxiprogesterona basal (>10 ng/mL) es diagnóstica de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica por déficit de 21-hidroxilasa, la causa enzimática más frecuente de hiperandrogenismo de origen suprarrenal. Cuando el valor basal es dudoso (2-10 ng/mL) se recurre al test de estimulación con ACTH. Clínicamente puede ser indistinguible del SOP, por lo que debe descartarse sistemáticamente ante hirsutismo con sospecha de origen suprarrenal. El tratamiento se basa en glucocorticoides a dosis bajas para suprimir el exceso de andrógenos.

• A. Los tumores suprarrenales virilizantes suelen cursar con virilización rápida y DHEA-S muy elevada, no con elevación aislada de 17-OH-progesterona.
• B. El SOP no eleva la 17-OH-progesterona de forma tan marcada y los ovarios serían poliquísticos en la ecografía.
• D. La hipertecosis ovárica es propia de mujeres perimenopáusicas con virilización progresiva y no eleva la 17-OH-progesterona.

El estudio básico de la pareja estéril incluye historia clínica, seminograma, valoración de la reserva ovárica y estudio de la permeabilidad tubárica. Tras un seminograma normal y en una mujer con ciclos regulares que sugieren ovulación conservada, el siguiente paso lógico es valorar la permeabilidad tubárica mediante histerosalpingografía, prueba de primera línea por su disponibilidad y bajo coste. La laparoscopia se reserva para sospecha de patología pélvica (endometriosis, adherencias) y no es de primera línea. La biopsia de endometrio ha quedado en desuso para el estudio de la ovulación.

• A. Es útil pero se suele solicitar junto al estudio inicial, no sustituye a la valoración tubárica que es el siguiente paso pendiente en este caso.
• C. Es una prueba de segunda línea, invasiva, reservada para sospecha de patología pélvica.
• D. No se emplea de forma rutinaria en el estudio básico actual de la pareja estéril.

La obstrucción tubárica bilateral es una indicación directa de fecundación in vitro, ya que esta técnica evita por completo el trayecto tubárico al realizar la fecundación fuera del organismo y transferir el embrión directamente a la cavidad uterina. La inseminación artificial requiere que al menos una trompa sea permeable para que el espermatozoide alcance el ovocito, por lo que está contraindicada en este contexto. La cirugía tubárica reconstructiva tiene baja tasa de éxito y ha sido ampliamente desplazada por la FIV.

• A. Requiere permeabilidad tubárica, que está ausente en este caso.
• B. Tiene baja tasa de éxito y mayor riesgo de embarazo ectópico comparado con la FIV directa.
• D. No soluciona el problema de obstrucción tubárica y requiere trompas permeables para el transporte del ovocito y el espermatozoide.

La incontinencia urinaria de esfuerzo se define por la pérdida involuntaria de orina asociada a un aumento de la presión abdominal (toser, reír, esfuerzo físico) sin deseo miccional previo, y se debe a una insuficiencia del mecanismo esfinteriano uretral o a hipermovilidad uretral, favorecida por el descenso del suelo pélvico tras partos vaginales. La ausencia de urgencia, nicturia o tenesmo miccional descarta el componente de urgencia. El hallazgo de cistocele leve apoya el componente anatómico de hipermovilidad uretral típico de esta entidad.

• A. Se caracteriza por urgencia miccional y pérdida asociada a deseo imperioso de orinar, ausente en este caso.
• B. Implica síntomas de urgencia con o sin incontinencia, que la paciente no presenta.
• C. Requiere la coexistencia de síntomas de esfuerzo y de urgencia, y aquí solo están presentes los de esfuerzo.

Ante toda incontinencia urinaria, la evaluación inicial debe descartar causas reversibles o infecciosas mediante un análisis de orina con sedimento y, si procede, urocultivo, antes de indicar pruebas más complejas o invasivas. El estudio urodinámico se reserva para casos de diagnóstico dudoso, fracaso terapéutico o previo a cirugía correctora. La cistoscopia y la resonancia magnética no forman parte de la valoración inicial salvo sospecha de patología estructural o neoplásica asociada.

• B. No forma parte del estudio inicial de la incontinencia urinaria no complicada.
• C. Es una prueba de segundo nivel, reservada para casos complejos o previos a tratamiento quirúrgico.
• D. No está indicada de forma sistemática salvo sospecha de lesión vesical orgánica.

En prolapsos sintomáticos de grado avanzado (POP-Q III) que no responden al tratamiento conservador (estrógenos locales, fisioterapia del suelo pélvico), la cirugía reparadora del compartimento afectado es la opción indicada, ya que ofrece corrección anatómica duradera y alivio de los síntomas obstructivos urinarios asociados. El pesario es una alternativa conservadora válida para pacientes que rechazan la cirugía o con alto riesgo quirúrgico, pero no es la primera opción cuando el tratamiento conservador ha fallado y la paciente es candidata quirúrgica. La observación no es apropiada ante síntomas obstructivos relevantes.

• A. El prolapso sintomático avanzado con repercusión funcional requiere tratamiento activo, no solo seguimiento.
• B. Es una alternativa en pacientes no candidatas a cirugía, no la primera opción tras fracaso conservador en paciente operable.
• D. Ya se ha intentado tratamiento conservador sin éxito, por lo que repetirlo no está justificado.

Las guías españolas actuales recomiendan el cribado primario mediante la determinación del ADN del virus del papiloma humano de alto riesgo en mujeres de 30 a 65 años, repitiendo la prueba cada 5 años si el resultado es negativo, dado el alto valor predictivo negativo de esta técnica. En mujeres de 25 a 30 años se mantiene la citología cada 3 años como método primario. La colposcopia no es una prueba de cribado poblacional, sino una herramienta diagnóstica tras un resultado de cribado alterado.

• A. La citología sola cada 3 años es la pauta recomendada para el grupo de 25 a 30 años, no para mujeres de 30 años o más.
• B. La periodicidad anual no está recomendada dado el elevado valor predictivo negativo de la prueba del VPH tras un resultado negativo.
• C. La colposcopia se reserva para el estudio de pacientes con cribado positivo, no es prueba de cribado primario.

Ante un resultado de ASC-US, la estrategia recomendada en los programas de cribado españoles es el triaje con determinación de ADN de VPH de alto riesgo. Si el resultado es negativo, la paciente puede volver al cribado rutinario; si es positivo, se deriva a colposcopia. Esta estrategia evita colposcopias innecesarias en mujeres con bajo riesgo de lesión subyacente significativa. La conización es un procedimiento terapéutico que no está indicado sin confirmación histológica previa de lesión de alto grado.

• A. La colposcopia directa no está indicada sin triaje previo, salvo en situaciones de citología de alto grado.
• C. Repetir la citología no es la estrategia de primera línea cuando se dispone de triaje con VPH.
• D. La conización es un tratamiento, no un método diagnóstico inicial ante un hallazgo citológico incierto.

El CIN 1 tiene una elevada tasa de regresión espontánea, especialmente en mujeres jóvenes, por lo que la conducta estándar es el seguimiento conservador con citología y colposcopia periódicas en lugar de un tratamiento destructivo o excisional inmediato. El tratamiento escisional en mujeres jóvenes conlleva riesgos obstétricos futuros, como insuficiencia cervical y parto pretérmino, que deben evitarse si la lesión tiene alta probabilidad de resolverse sola. El tratamiento solo se plantea si hay persistencia prolongada, progresión o imposibilidad de seguimiento adecuado.

• A. La crioterapia inmediata no está indicada como primera línea; se prioriza la observación dado el alto potencial de regresión.
• B. El LEEP se reserva para lesiones de alto grado (CIN 2-3) o CIN 1 persistente, no como primera opción en una mujer joven.
• D. La histerectomía es un tratamiento desproporcionado para una lesión preinvasiva de bajo grado.

El CIN 3 es una lesión preinvasiva de alto grado con bajo potencial de regresión y riesgo significativo de progresión a carcinoma invasor si no se trata, por lo que está indicado el tratamiento escisional, habitualmente mediante asa diatérmica (LEEP) o conización con bisturí frío. La escisión permite además el estudio histológico completo de la pieza para descartar invasión oculta. La histerectomía radical y la radioterapia son tratamientos propios del cáncer invasor, no de la lesión preinvasiva.

• A. La observación sin tratamiento no es apropiada en el CIN 3 por su riesgo elevado de progresión a cáncer invasor.
• B. La histerectomía radical con linfadenectomía se reserva para el cáncer cervical invasor, no para una lesión preinvasiva.
• C. La braquiterapia es un tratamiento oncológico del cáncer invasor, no del CIN 3.

El cáncer de endometrio tipo I, el más frecuente, se asocia a un estado de hiperestrogenismo mantenido sin la contrapartida protectora de la progesterona, situación favorecida por la obesidad (aromatización periférica de andrógenos a estrógenos en el tejido adiposo), la nuliparidad, la menopausia tardía y la anovulación crónica. La diabetes y la hipertensión se asocian también por su relación con el síndrome metabólico y la obesidad. El VPH se relaciona con el cáncer de cérvix, no con el de endometrio, y las mutaciones BRCA se relacionan principalmente con cáncer de mama y de ovario.

• B. El VPH de alto riesgo es el principal agente causal del cáncer de cérvix, no del cáncer de endometrio.
• C. La deficiencia de folato y vitamina B12 no es un factor de riesgo reconocido para el cáncer de endometrio.
• D. Las mutaciones BRCA1/BRCA2 se asocian sobre todo a cáncer de mama y de ovario, no son el mecanismo principal en el cáncer de endometrio.

Ante cualquier sangrado uterino en la posmenopausia, la primera exploración complementaria recomendada es la ecografía transvaginal, que permite medir el grosor del endometrio y orientar la necesidad de biopsia. Un grosor endometrial igual o inferior a 4-5 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para patología maligna, mientras que un endometrio engrosado o irregular obliga a obtener muestra histológica mediante biopsia o histeroscopia. La resonancia magnética y el legrado bajo anestesia son pruebas de segundo escalón, no de primera línea.

• A. La resonancia magnética no es la primera prueba; se reserva para la estadificación una vez confirmado el diagnóstico de malignidad.
• B. El CA-125 no es útil como prueba inicial en el sangrado posmenopáusico por su baja sensibilidad y especificidad en esta situación.
• C. El legrado fraccionado bajo anestesia general es un procedimiento más invasivo que no constituye el primer paso diagnóstico.

La estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio se basa en la histerectomía total extrafascial con salpingooforectomía bilateral, junto con la valoración del estado ganglionar (biopsia del ganglio centinela o linfadenectomía según el riesgo), ya que el estadio FIGO depende de hallazgos anatomopatológicos como la profundidad de invasión miometrial y la afectación ganglionar o anexial. La traquelectomía radical es una técnica conservadora de fertilidad empleada en el cáncer de cérvix, no en el de endometrio. La conización no permite valorar la extensión uterina ni extrauterina de la enfermedad.

• A. La conización con legrado no permite evaluar la invasión miometrial ni la afectación ganglionar, necesarias para la estadificación.
• C. La traquelectomía radical es un procedimiento conservador de fertilidad propio del cáncer cervical, no del cáncer de endometrio.
• D. La omentectomía aislada no constituye la base de la estadificación, que requiere histerectomía con anexectomía y valoración ganglionar.

Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son la causa hereditaria más frecuente de cáncer epitelial de ovario, y confieren además un riesgo elevado de cáncer de mama, como sugiere el antecedente familiar descrito. Ante una historia familiar compatible con síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario, está indicado el estudio genético y, en portadoras confirmadas, debe plantearse la salpingooforectomía bilateral profiláctica una vez completado el deseo gestacional, generalmente entre los 35 y 40 años. El gen RB1 se relaciona con el retinoblastoma, el APC con la poliposis adenomatosa familiar y el gen de la distrofina con la distrofia muscular, sin relación con el cáncer de ovario.

• A. El gen APC se asocia a la poliposis adenomatosa familiar y al cáncer colorrectal, no al cáncer de ovario.
• B. El gen de la distrofina se relaciona con distrofias musculares, sin relación con el riesgo de cáncer ginecológico.
• C. El gen RB1 está implicado en el retinoblastoma hereditario, no en el cáncer de ovario.

El CA-125 no es un marcador específico de cáncer de ovario, pero en mujeres posmenopáusicas con masa anexial sospechosa (sólido-quística, septos gruesos, vascularización central) su elevación marcada aumenta mucho la probabilidad de malignidad. Índices como el RMI (Risk of Malignancy Index) combinan el CA-125, el estado menopáusico y los hallazgos ecográficos para estratificar el riesgo y decidir la derivación a una unidad especializada. En mujeres premenopáusicas el CA-125 es menos fiable porque se eleva en múltiples procesos benignos (endometriosis, miomas, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo). Ante hallazgos ecográficos de alto riesgo y marcador muy elevado en posmenopáusica, la conducta correcta es la derivación oncológica, no la observación ni la repetición diferida.

• B. El CA-125 carece de especificidad suficiente para confirmar por sí solo el diagnóstico de cáncer de ovario.
• C. La endometriosis eleva el CA-125 típicamente en mujeres premenopáusicas, no es la causa habitual en este contexto clínico.
• D. Repetir la determinación retrasa la derivación necesaria ante hallazgos ecográficos ya claramente sospechosos.

Este caso corresponde a un estadio FIGO IB3 (tumor >4 cm limitado al cérvix). Según las guías actuales (ESGO/ESTRO/ESP y las seguidas en España), los tumores IB3 y superiores se tratan preferentemente con quimiorradioterapia concomitante basada en cisplatino seguida de braquiterapia, ya que la cirugía radical en tumores grandes se asocia a mayor morbilidad y frecuente necesidad de radioterapia adyuvante combinada. En estadios más precoces (IA, IB1, IB2) la cirugía radical sigue siendo de elección. La combinación de cirugía y radioterapia radical debe evitarse por la suma de toxicidades.

• A. La quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía no es el estándar recomendado en las guías actuales para este estadio.
• C. La conización es un procedimiento conservador para lesiones microinvasivas muy iniciales, insuficiente para un tumor de 5 cm.
• D. La histerectomía radical como único tratamiento se reserva para tumores de menor tamaño (IB1-IB2), no para tumores >4 cm.

El cáncer de vulva se localiza con mayor frecuencia en los labios mayores, como en este caso. En tumores unilaterales, bien lateralizados (sin invadir línea media), con invasión estromal mayor de 1 mm y ganglios clínicamente negativos, la técnica de elección es la biopsia selectiva del ganglio centinela inguinal ipsilateral, que reduce la morbilidad (linfedema, linforrea) respecto a la linfadenectomía completa sin comprometer la supervivencia. Si el ganglio centinela es positivo, se completa con linfadenectomía o radioterapia según el caso. La linfadenectomía bilateral sistemática no está indicada en tumores claramente lateralizados.

• A. Con invasión estromal mayor de 1 mm existe riesgo de afectación ganglionar, por lo que no se puede omitir el estudio ganglionar.
• B. La linfadenectomía bilateral sistemática no está indicada en un tumor unilateral bien lateralizado; aumenta la morbilidad innecesariamente.
• C. Debe realizarse primero la biopsia del ganglio centinela; la linfadenectomía completa de entrada aumenta la morbilidad sin necesidad.

Los miomas submucosos tipo 0 (completamente intracavitarios) son la causa más frecuente de sangrado uterino anómalo relacionado con miomas y responden muy bien a la resección histeroscópica, que es mínimamente invasiva y preserva el útero y la fertilidad. En una mujer con deseo reproductivo cumplido pero que desea conservar el útero, la miomectomía histeroscópica es de elección frente a la histerectomía, que es un tratamiento definitivo pero más invasivo e innecesario para un mioma único y accesible por vía histeroscópica. La embolización se reserva para miomas múltiples o de gran tamaño en mujeres que rechazan la cirugía, y los análogos de la GnRH no son un tratamiento definitivo a largo plazo por su efecto hipoestrogénico.

• A. La histerectomía es un tratamiento excesivo para un mioma submucoso único y accesible por histeroscopia.
• B. Los análogos de la GnRH no pueden usarse de forma indefinida por su efecto hipoestrogénico y no resuelven definitivamente el mioma.
• D. La embolización no es de primera elección cuando existe un mioma submucoso accesible y tratable por histeroscopia.

Los criterios ecográficos simples (reglas IOTA) consideran características de benignidad la unilocularidad, el contenido anecoico, la pared fina y regular, la ausencia de tabiques gruesos o componentes sólidos, y la ausencia de vascularización significativa. Una masa con estas características en una mujer joven es muy probablemente un quiste funcional o un cistoadenoma seroso benigno, y la conducta adecuada es la actitud expectante con control ecográfico en unos meses, ya que muchos quistes funcionales se resuelven espontáneamente. El tamaño aislado no es un criterio fiable de malignidad, y el CA-125 no está indicado sistemáticamente en mujeres jóvenes con hallazgos ecográficos claramente benignos.

• A. El CA-125 no aporta información adicional relevante en una mujer joven con hallazgos ecográficos claramente benignos.
• C. La ausencia de vascularización es, al contrario, un criterio ecográfico de benignidad, no una limitación que obligue a cirugía.
• D. El tamaño por sí solo no es un criterio fiable de malignidad si el resto de características ecográficas son benignas.

La clínica (dolor súbito e intenso, con episodios previos intermitentes sugestivos de torsión-detorsión parcial) junto con la ecografía (ovario aumentado, folículos periféricos por edema estromal, ausencia de flujo venoso con flujo arterial conservado) es muy sugestiva de torsión ovárica. Se trata de una urgencia quirúrgica, y el abordaje de elección es la laparoscopia urgente para realizar la detorsión y preservar el ovario siempre que sea viable, especialmente en mujeres jóvenes. La ausencia de flujo arterial no excluye la torsión, ya que el flujo venoso se compromete antes por su menor presión. Retrasar la cirugía aumenta el riesgo de necrosis ovárica irreversible.

• A. Retrasar la cirugía con observación aumenta el riesgo de necrosis ovárica irreversible ante una sospecha fundada de torsión.
• C. La anexectomía directa no es necesaria de inicio; debe intentarse la detorsión laparoscópica para preservar el ovario en mujeres jóvenes.
• D. La torsión ovárica es una urgencia quirúrgica inmediata, no puede programarse de forma diferida.

La endometriosis afecta con mayor frecuencia a los ovarios (endometriomas) y al peritoneo pélvico, especialmente el fondo de saco de Douglas, los ligamentos uterosacros y el tabique rectovaginal, lo que explica la nodularidad dolorosa a la exploración descrita. Estas localizaciones producen dismenorrea, dispareunia profunda y dolor pélvico crónico, y se asocian a esterilidad por distorsión de la anatomía pélvica, adherencias, inflamación peritoneal y alteración de la calidad ovocitaria. Las localizaciones vesical, intestinal profunda o en cicatrices son posibles pero mucho menos frecuentes que la afectación ovárica y peritoneal pélvica clásica.

• A. La afectación vesical es una localización posible pero mucho menos frecuente que la ovárica y peritoneal pélvica.
• C. La endometriosis en cicatriz de cesárea es una localización infrecuente que no explica el cuadro descrito en la exploración.
• D. La afectación transmural del sigma es característica de la endometriosis profunda intestinal, poco frecuente en comparación con la localización pélvica clásica.

Cuando la ecografía transvaginal no es concluyente, la resonancia magnética pélvica es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de adenomiosis, ya que permite identificar con gran precisión el engrosamiento de la zona de unión miometrial (mayor de 12 mm), la pérdida de definición de su contorno y la presencia de quistes miometriales o focos hiperintensos en T2, diferenciándola de la miomatosis. La resonancia también ofrece mejor caracterización espacial que la ecografía en casos dudosos o cuando coexisten miomas que dificultan la valoración. La tomografía computarizada y la histerosalpingografía no son adecuadas para caracterizar el miometrio.

• A. La tomografía computarizada no ofrece la resolución de contraste tisular necesaria para valorar la zona de unión miometrial.
• C. La histerosalpingografía valora la permeabilidad tubárica y la cavidad uterina, no el miometrio.
• D. La ecografía transabdominal simple tiene menor resolución que la transvaginal y no resuelve la duda diagnóstica planteada.

Los anticonceptivos combinados con gestágenos de tercera o cuarta generación (drospirenona, desogestrel, gestodeno) se asocian a un riesgo de tromboembolismo venoso aproximadamente el doble que los que contienen levonorgestrel. El mecanismo propuesto se relaciona con un mayor efecto sobre la resistencia a la proteína C activada inducido por estos gestágenos. Por este motivo, las guías actuales recomiendan los preparados con levonorgestrel como primera elección cuando se inicia anticoncepción combinada, especialmente en mujeres con factores de riesgo adicionales como el tabaquismo.

• A. La noretisterona presenta un riesgo trombótico bajo, comparable al del levonorgestrel.
• B. El levonorgestrel es el gestágeno de referencia con menor riesgo trombótico entre los anticonceptivos combinados y es la primera opción recomendada.
• C. El norgestimato tiene un perfil de riesgo trombótico similar al levonorgestrel, inferior al de la drospirenona.

En el control prenatal de bajo riesgo, el cribado de diabetes gestacional mediante el test de O'Sullivan se realiza habitualmente entre las semanas 24 y 28 de gestación, por lo que una visita a las 26 semanas es el momento adecuado para solicitarlo. El cribado combinado del primer trimestre se realiza entre las semanas 8 y 13+6. El cultivo para estreptococo del grupo B se recoge entre las semanas 35 y 37. La cardiotocografía basal no está indicada de forma sistemática en gestantes de bajo riesgo a esta edad gestacional.

• A. El cribado combinado del primer trimestre se realiza entre las semanas 8 y 13+6, no en el segundo trimestre.
• C. La monitorización cardiotocográfica no forma parte del control sistemático del embarazo de bajo riesgo a las 26 semanas.
• D. El cultivo vaginal y rectal para estreptococo del grupo B se realiza entre las semanas 35 y 37 de gestación.

Un riesgo combinado de 1/50 se considera de alto riesgo (por encima del punto de corte habitual de 1/250-1/270) para cromosomopatías, por lo que está indicado ofrecer a la paciente una prueba de mayor precisión diagnóstica: el test de ADN fetal libre en sangre materna como cribado no invasivo de segunda línea, o directamente una prueba invasiva (biopsia corial o amniocentesis según la edad gestacional) si la paciente desea el diagnóstico definitivo. La translucencia nucal aumentada junto con PAPP-A baja y beta-hCG elevada es el patrón típico asociado a trisomía 21.

• B. Ante un riesgo de 1/50 no debe demorarse la actuación hasta la ecografía morfológica, ya que se dispone de pruebas más precisas que deben ofrecerse de inmediato.
• C. Un riesgo de 1/50 se considera alto riesgo según los puntos de corte habituales y requiere estudio adicional, no debe minimizarse.
• D. El cribado combinado se realiza una sola vez en el primer trimestre; no está indicado repetirlo con marcadores aislados en el segundo trimestre ante un resultado de alto riesgo.

La biopsia corial se realiza entre las semanas 10 y 13-14 de gestación y permite obtener tejido trofoblástico para estudio citogenético, siendo la técnica de elección cuando se requiere un diagnóstico precoz en el primer trimestre. La amniocentesis no se recomienda antes de las 15 semanas por mayor riesgo de complicaciones como el pie zambo o la pérdida fetal, por lo que a las 12 semanas no es la opción adecuada. La cordocentesis se reserva para estudios hematológicos o infecciosos fetales en etapas más avanzadas, y la fetoscopia diagnóstica no tiene indicación en este contexto.

• A. La cordocentesis se emplea principalmente para estudios hematológicos fetales en el segundo o tercer trimestre, no como prueba citogenética precoz.
• B. La amniocentesis se realiza habitualmente a partir de las 15 semanas; realizarla antes aumenta el riesgo de complicaciones fetales.
• C. La fetoscopia diagnóstica no está indicada para el estudio cromosómico fetal.

El test de O'Sullivan es una prueba de cribado, no diagnóstica: se considera positivo cuando la glucemia a los 60 minutos tras 50 g de glucosa es igual o superior a 140 mg/dl. Un resultado positivo, como 148 mg/dl, obliga a confirmar el diagnóstico mediante la sobrecarga oral de glucosa con 100 g y determinaciones de glucemia basal, 1, 2 y 3 horas, aplicando los criterios de Carpenter y Coustan. El diagnóstico de diabetes gestacional no puede establecerse únicamente con el test de cribado positivo.

• A. Un valor de 148 mg/dl a los 60 minutos es positivo (punto de corte 140 mg/dl) y requiere confirmación diagnóstica, no puede considerarse normal.
• B. El test de O'Sullivan es solo una prueba de cribado; el diagnóstico de diabetes gestacional requiere confirmación con la sobrecarga oral de glucosa de 100 g.
• D. No está indicado repetir el cribado cuando ya ha resultado positivo; el paso siguiente es la prueba diagnóstica confirmatoria.

Ante una hipertensión grave en el embarazo (presión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg), está indicado el tratamiento antihipertensivo intravenoso urgente para prevenir complicaciones cerebrovasculares maternas. El labetalol intravenoso es uno de los fármacos de primera línea junto con la hidralazina y el nifedipino oral de acción rápida, por su eficacia y buen perfil de seguridad fetal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicados en el embarazo por su teratogenicidad y nefrotoxicidad fetal, y el atenolol se ha asociado a restricción del crecimiento fetal, por lo que no se emplean en esta indicación.

• A. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicados en el embarazo por su efecto teratogénico y nefrotóxico fetal.
• C. El atenolol se asocia a restricción del crecimiento intrauterino y no es el fármaco de elección para el control agudo de la hipertensión grave.
• D. La furosemida no es un antihipertensivo de primera línea en la preeclampsia y puede agravar la hipovolemia relativa de estas pacientes.

La arreflexia, la bradipnea y la oliguria son signos de toxicidad por magnesio, ya que el fármaco se elimina por vía renal y se acumula con facilidad cuando la función renal está comprometida. Ante estos signos debe interrumpirse inmediatamente la perfusión y administrar gluconato cálcico intravenoso, que es el antídoto específico al competir con el magnesio en la placa neuromuscular. La monitorización clínica horaria de reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis es obligatoria durante la infusión de sulfato de magnesio precisamente para detectar estos signos de forma precoz.

• A. Forzar la diuresis no revierte la toxicidad neuromuscular ya instaurada y retrasa el tratamiento específico.
• B. El problema no es el control tensional sino la toxicidad por magnesio, que debe tratarse suspendiendo la perfusión.
• C. Aumentar la dosis empeoraría la toxicidad ya presente y no corrige la causa del mal control tensional.

La tríada de hemólisis (LDH elevada, esquistocitos, anemia), elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia en una gestante con preeclampsia define el síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). El dolor en hipocondrio derecho se debe a la distensión de la cápsula hepática por isquemia y microtrombos sinusoidales. Es una complicación grave de la preeclampsia que requiere finalización urgente de la gestación independientemente de la edad gestacional, tras estabilización materna.

• A. El hígado graso agudo cursa típicamente con hipoglucemia, coagulopatía e hiperbilirrubinemia marcada, sin el patrón hemolítico característico del HELLP.
• C. La hepatitis vírica no explica la trombocitopenia ni la hemólisis con esquistocitos presentes en este caso.
• D. La púrpura trombocitopénica trombótica no se asocia a hipertensión ni a elevación tan marcada de las enzimas hepáticas.

Cuando la dieta y el ejercicio no consiguen mantener los objetivos glucémicos (glucemia basal menor de 95 mg/dL y postprandial a la hora menor de 140 mg/dL, según los criterios habituales en España), está indicado iniciar tratamiento farmacológico. La insulina es el tratamiento de elección en la diabetes gestacional porque no atraviesa la placenta y permite un control glucémico más predecible y seguro para el feto. Los antidiabéticos orales no están recomendados como primera línea en las guías españolas por la experiencia limitada a largo plazo y el paso transplacentario.

• B. Las sulfonilureas no se recomiendan en el embarazo por el riesgo de hipoglucemia neonatal y paso placentario.
• C. Las glucemias están repetidamente por encima de objetivo, por lo que mantener solo dieta retrasa un tratamiento necesario.
• D. La metformina no es de primera elección en España para la diabetes gestacional por su paso transplacentario y la menor experiencia a largo plazo.

La hiperglucemia materna mantenida provoca hiperglucemia fetal, que estimula una hiperplasia e hiperfunción de las células beta pancreáticas fetales con hiperinsulinemia secundaria. Al nacer, se interrumpe brusco el aporte de glucosa materna mientras persiste la hiperinsulinemia fetal, lo que provoca hipoglucemia neonatal grave en las primeras horas de vida. Esta es la complicación metabólica neonatal más característica y directamente derivada del efecto anabolizante de la insulina fetal, y obliga a monitorizar la glucemia del recién nacido de forma seriada.

• A. La ictericia se debe a policitemia e inmadurez hepática, siendo un mecanismo indirecto y menos específico.
• C. El distrés respiratorio se relaciona con el retraso en la maduración pulmonar por el efecto de la insulina sobre el surfactante, pero no es consecuencia directa de la hiperinsulinemia como la hipoglucemia.
• D. La policitemia se relaciona con la hipoxia fetal crónica, no es la consecuencia directa de la hiperinsulinemia.

La placenta previa se caracteriza clásicamente por sangrado vaginal rojo brillante, indoloro y de inicio brusco, con un útero blando y no doloroso a la palpación, a diferencia del abruptio. El registro cardiotocográfico suele ser normal porque no existe compromiso de la perfusión placentaria como ocurre en el desprendimiento. El diagnóstico se confirma mediante ecografía transvaginal, que permite localizar la placenta sin aumentar el riesgo de sangrado, y está contraindicado el tacto vaginal digital hasta descartarla.

• A. La rotura uterina se presenta con dolor abdominal brusco e intenso, generalmente en el contexto de una cicatriz uterina previa, con alteración del registro y del estado hemodinámico materno.
• B. La vasa previa se manifiesta con sangrado que coincide con la amniorrexis y se asocia a alteraciones graves y súbitas de la frecuencia cardiaca fetal, no con un registro normal.
• D. El abruptio placentae cursa típicamente con dolor abdominal intenso, hipertonía uterina y, con frecuencia, alteraciones del registro cardiotocográfico.

El tratamiento médico con metotrexato intramuscular está indicado en pacientes hemodinámicamente estables con embarazo ectópico sin rotura, masa anexial menor de 3,5-4 cm, ausencia de líquido libre significativo y beta-hCG inferior a 5.000 mUI/mL, criterios que cumple esta paciente. El metotrexato actúa como antagonista del ácido fólico, inhibiendo la proliferación del trofoblasto. Requiere seguimiento con determinaciones seriadas de beta-hCG hasta su negativización, ya que puede ser necesaria una segunda dosis o cirugía si no desciende adecuadamente.

• A. La conducta expectante solo se considera con beta-hCG muy bajas y en descenso espontáneo, no en este nivel con masa anexial visible.
• C. El legrado no está indicado porque el útero está vacío y el embarazo es extrauterino; además no trata la gestación ectópica.
• D. La cirugía se reserva para inestabilidad hemodinámica, rotura tubárica, contraindicación al metotrexato o fracaso del tratamiento médico.

El seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional se basa en la determinación seriada de beta-hCG sérica, inicialmente semanal o cada 2 semanas hasta conseguir tres valores negativos consecutivos, y posteriormente mensual durante al menos 6 meses, para detectar precozmente una progresión a neoplasia trofoblástica gestacional. Durante todo este periodo es obligada la anticoncepción eficaz, preferiblemente hormonal, para evitar un nuevo embarazo que impediría interpretar correctamente las cifras de beta-hCG. Un ascenso, estancamiento o persistencia de la hormona obliga a descartar malignización y valorar quimioterapia.

• A. Una sola determinación es insuficiente, ya que el riesgo de neoplasia trofoblástica persiste durante meses tras la negativización inicial.
• C. La radiografía de tórax se emplea para descartar metástasis pulmonares si se sospecha malignización, pero no sustituye al seguimiento hormonal seriado.
• D. La ecografía no sustituye a la determinación hormonal, que es el marcador fundamental para detectar malignización.

El aborto diferido o retenido se define por la muerte embrionaria o fetal confirmada ecográficamente, con ausencia de latido cardiaco en un embrión de longitud suficiente para visualizarlo (habitualmente mayor de 7 mm), mientras el cuello permanece cerrado y la paciente puede estar asintomática o con escaso sangrado. A diferencia del aborto incompleto, no hay expulsión previa de restos ovulares. El manejo puede ser expectante, farmacológico con misoprostol o quirúrgico mediante legrado o aspiración, según preferencia de la paciente y situación clínica.

• A. La amenaza de aborto cursa con embrión vivo y cuello cerrado, con sangrado leve, no con ausencia de latido cardiaco.
• C. El aborto incompleto implica expulsión parcial de restos ovulares con cuello generalmente abierto y sangrado activo, no un embrión íntegro sin latido.
• D. El aborto en curso se caracteriza por dilatación cervical con sangrado activo y dolor, hallazgos ausentes en este caso.

El cuadro descrito (dolor abdominal súbito, hipertonía uterina mantenida, sangrado oscuro, inestabilidad hemodinámica materna y bradicardia fetal sostenida) es característico de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta grave, una emergencia obstétrica con riesgo vital materno-fetal. Ante bradicardia fetal sostenida y signos de compromiso materno, la cesárea urgente (categoría I, extracción en menos de 15-20 minutos) es la actitud indicada independientemente del grado de dilatación, salvo que el parto vaginal sea inminente. Retrasar la actuación aumenta el riesgo de coagulopatía materna y de muerte fetal.

• A. La tocólisis está contraindicada en el abruptio placentae grave, ya que no corrige la causa y retrasa la extracción fetal urgente.
• B. Esperar y reevaluar es inaceptable ante bradicardia fetal sostenida y signos de shock materno incipiente.
• D. Acelerar el parto vaginal no resuelve la hipoxia aguda ni la inestabilidad hemodinámica materna y retrasa la resolución definitiva.

En gestantes Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo) con pareja Rh positiva, la profilaxis estándar en España consiste en administrar inmunoglobulina anti-D 300 microgramos de forma sistemática a las 28 semanas de gestación, lo que reduce el riesgo de isoinmunización por hemorragia fetomaterna oculta durante el tercer trimestre. Tras el parto se determina el grupo Rh del recién nacido y, si es Rh positivo, se administra una nueva dosis de anti-D a la madre dentro de las 72 horas posparto. Esta estrategia de profilaxis anteparto y posparto ha reducido drásticamente la incidencia de enfermedad hemolítica del recién nacido.

• B. La profilaxis no debe limitarse a los episodios de sangrado; la dosis rutinaria de las 28 semanas está indicada independientemente de que haya o no sangrado.
• C. Repetir Coombs sin profilaxis no previene la sensibilización, que puede ocurrir de forma silente sin sangrado clínico evidente.
• D. Esperar al parto deja sin cubrir el riesgo de sensibilización por hemorragia fetomaterna oculta durante el tercer trimestre, que es precisamente lo que previene la dosis de las 28 semanas.

La profilaxis de elección frente a la colonización por Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) en gestantes sin alergia a betalactámicos es la penicilina G intravenosa, con una dosis de carga al inicio del parto seguida de dosis de mantenimiento cada 4 horas hasta la finalización del parto. El objetivo es alcanzar concentraciones adecuadas en el líquido amniótico y el canal del parto para prevenir la sepsis neonatal precoz por este germen. La ampicilina intravenosa es una alternativa aceptada con la misma eficacia.

• A. La ceftriaxona en dosis única no es el régimen estándar; se reserva un enfoque distinto según alergia, y la profilaxis de elección requiere administración repetida intravenosa.
• B. La vía oral no alcanza concentraciones adecuadas en el momento del parto y no es la pauta recomendada para esta profilaxis intraparto.
• D. La azitromicina no cubre de forma fiable el estreptococo del grupo B y no es el antibiótico recomendado para esta profilaxis.

El cuadro clínico (fiebre, dolor uterino, loquios purulentos malolientes y leucocitosis en el puerperio, especialmente tras cesárea) es característico de endometritis puerperal, una infección polimicrobiana que incluye gérmenes aerobios y anaerobios de la flora vaginal. El tratamiento empírico estándar es la combinación intravenosa de clindamicina (cobertura anaerobia) más gentamicina (cobertura de gramnegativos aerobios), que cubre el espectro polimicrobiano habitual. Se mantiene hasta que la paciente permanezca afebril durante 24-48 horas, sin necesidad de completar la pauta por vía oral en la mayoría de los casos.

• B. La fosfomicina en dosis única se emplea en infecciones urinarias bajas no complicadas, no en una infección polimicrobiana como la endometritis.
• C. La amoxicilina oral no cubre adecuadamente el espectro polimicrobiano, incluidos anaerobios y gramnegativos, propio de la endometritis puerperal.
• D. El ciprofloxacino oral no es el tratamiento de elección para esta infección pélvica polimicrobiana con afectación sistémica, que requiere tratamiento intravenoso de amplio espectro.

La combinación de flujo blanco-grisáceo homogéneo, olor a pescado que se intensifica con hidróxido de potasio (test de aminas positivo) y pH vaginal elevado por encima de 4.5, sin inflamación vulvovaginal asociada, es característica de la vaginosis bacteriana, causada por el desequilibrio de la flora vaginal con predominio de Gardnerella vaginalis y otros anaerobios sobre los lactobacilos. Cumple los criterios diagnósticos clásicos de Amsel: flujo homogéneo, pH mayor de 4.5, test de aminas positivo y presencia de células guía en el examen microscópico. La ausencia de prurito y eritema ayuda a diferenciarla de la candidiasis.

• A. La cervicitis por Chlamydia suele ser asintomática o cursar con flujo mucopurulento cervical y sangrado postcoital, no con el olor a aminas característico descrito.
• B. La candidiasis produce flujo blanco grumoso tipo "requesón", con prurito e eritema vulvar intensos y pH vaginal generalmente normal, no olor a pescado.
• D. La tricomoniasis produce flujo amarillo-verdoso espumoso, con frecuente eritema vaginal ("cérvix en fresa") y prurito, aunque también eleva el pH; el cuadro descrito sin inflamación encaja mejor con vaginosis.

El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en criterios clínicos mínimos (dolor pélvico con dolor a la movilización cervical o anexial en mujer sexualmente activa) y el tratamiento ambulatorio de los casos leves-moderados debe cubrir Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, además de anaerobios. La pauta recomendada es ceftriaxona intramuscular en dosis única junto con doxiciclina oral durante 14 días, añadiendo metronidazol si hay sospecha de infección por anaerobios o antecedente de instrumentación. Esta combinación cubre el espectro polimicrobiano típico de la EIP y reduce el riesgo de secuelas como infertilidad o embarazo ectópico.

• B. La azitromicina en pauta semanal no es el régimen estandarizado para la EIP y no garantiza cobertura adecuada frente a gonococo.
• C. La amoxicilina-clavulánico en monoterapia no cubre adecuadamente Chlamydia trachomatis, que requiere cobertura específica con doxiciclina.
• D. El ciprofloxacino en monoterapia no cubre Chlamydia trachomatis y la resistencia creciente del gonococo a quinolonas limita su uso en este contexto.