Preguntas MIR de farmacología

La fenitoína se metaboliza por una vía enzimática hepática (CYP2C9) con capacidad limitada. A concentraciones bajas sigue cinética de orden uno, pero cuando la dosis supera la capacidad metabolizadora del sistema enzimático, este se satura y la eliminación pasa a ser de orden cero: se elimina una cantidad fija por unidad de tiempo independientemente de la concentración. Esto hace que pequeños incrementos de dosis produzcan aumentos desproporcionados y potencialmente tóxicos de los niveles plasmáticos, por lo que los ajustes de dosis en fenitoína deben ser pequeños y vigilados con niveles séricos. El etanol es otro ejemplo clásico de este comportamiento cinético.

• A. La absorción de fenitoína no es el mecanismo que explica la elevación desproporcionada de niveles tras saturar el metabolismo.
• C. La autoinducción enzimática es característica de otros fármacos como la carbamazepina, no de la fenitoína en este contexto.
• D. No hay datos en el caso que sugieran cambios en la unión a proteínas; el fenómeno descrito es metabólico, no de distribución.

La dosis de carga se calcula con la fórmula Dosis de carga = (Vd × Concentración deseada) / Biodisponibilidad. El volumen de distribución total es 2 L/kg × 70 kg = 140 L. Multiplicando por la concentración objetivo (4 mg/L) se obtiene 560 mg, y como la biodisponibilidad intravenosa es del 100%, no se requiere ningún ajuste adicional. Este cálculo permite alcanzar rápidamente la concentración terapéutica sin esperar varias semividas, algo especialmente útil en fármacos con semivida larga (digoxina, amiodarona).

• A. Esta cifra correspondería a la mitad del volumen de distribución real calculado para el peso del paciente.
• B. Esta cifra sobreestima la dosis necesaria al no corresponder con el producto correcto de Vd por concentración.
• C. Esta cifra es demasiado baja y no alcanzaría la concentración plasmática objetivo deseada.

El tiempo necesario para alcanzar el estado de equilibrio estacionario depende exclusivamente de la semivida de eliminación del fármaco, no de la dosis ni de la velocidad de infusión. Se necesitan entre 4 y 5 semividas para alcanzar aproximadamente el 94-97% de la concentración de equilibrio. Con una semivida de 24 horas, esto corresponde a un periodo de 4 a 5 días. Este concepto es clave para decidir si se necesita una dosis de carga en fármacos de semivida larga, ya que sin ella tardarían varios días en alcanzar niveles terapéuticos estables.

• A. Un tiempo equivalente a una sola semivida solo alcanza el 50% de la concentración de equilibrio, insuficiente para considerarse steady state.
• C. Este intervalo sobreestima el tiempo real necesario, que se sitúa en torno a 4-5 semividas, no 7-10 días.
• D. Este intervalo es demasiado corto y no corresponde a múltiplos de la semivida de 24 horas indicada.

Como el fármaco se absorbe completamente desde el intestino, la baja biodisponibilidad oral (20%) frente a la intravenosa (100%) se explica por el efecto de primer paso hepático: tras ser absorbido, el fármaco pasa por la vena porta hacia el hígado, donde una gran proporción es metabolizada antes de alcanzar la circulación sistémica. Este fenómeno no ocurre con la vía intravenosa porque el fármaco accede directamente a la circulación sistémica evitando el paso inicial por el hígado. Fármacos con efecto de primer paso marcado (propranolol, lidocaína, nitroglicerina) requieren dosis orales mucho mayores que las parenterales para lograr el mismo efecto.

• A. El enunciado indica que la absorción intestinal es completa, por lo que la degradación gástrica no explica la diferencia.
• B. La eliminación biliar no explica una diferencia tan marcada entre vía oral e intravenosa cuando la absorción intestinal es completa.
• C. La unión a proteínas plasmáticas afecta a la fracción libre y distribución, no a la biodisponibilidad tras la absorción.

La rifampicina es un potente inductor del citocromo P450 hepático, especialmente de las isoenzimas CYP3A4, lo que acelera el metabolismo de múltiples fármacos, entre ellos los estrógenos y progestágenos de los anticonceptivos orales combinados. Esto reduce sus concentraciones plasmáticas por debajo del umbral eficaz, aumentando el riesgo de fallo anticonceptivo y de hemorragias por disrupción. Por ello, se recomienda utilizar métodos anticonceptivos no hormonales o de barrera adicionales durante el tratamiento con rifampicina y durante las semanas posteriores a su suspensión.

• A. El etambutol no se asocia a alteraciones significativas de la motilidad intestinal ni a interacción con anticonceptivos orales.
• B. La isoniazida no tiene un efecto relevante sobre la absorción intestinal de los anticonceptivos orales.
• C. La pirazinamida no interacciona de forma clínicamente significativa con los anticonceptivos por competición de unión a proteínas.

La simvastatina se metaboliza principalmente por el CYP3A4 hepático. La claritromicina es un inhibidor potente de esta isoenzima, lo que provoca una marcada elevación de las concentraciones plasmáticas de simvastatina al reducir su metabolismo. Esto incrementa el riesgo de miopatía y rabdomiólisis, como refleja la CK muy elevada y el deterioro de la función renal por mioglobinuria. Esta interacción está contraindicada en ficha técnica y se recomienda suspender temporalmente la estatina o sustituirla por una no metabolizada por CYP3A4 (como pravastatina o rosuvastatina) durante el tratamiento con macrólidos inhibidores potentes.

• A. La interacción relevante afecta al metabolismo de la simvastatina por la claritromicina, no a la eliminación renal de esta última.
• B. El desplazamiento de unión a proteínas plasmáticas no es el mecanismo relevante en esta interacción farmacocinética.
• D. La claritromicina es inhibidora, no inductora, del CYP3A4; una inducción reduciría los niveles de simvastatina en lugar de aumentarlos.

La digoxina se elimina principalmente por filtración glomerular renal, por lo que en la insuficiencia renal se acumula y aumenta el riesgo de toxicidad, como refleja la clínica (bradicardia, alteraciones visuales, náuseas) y la digoxinemia muy por encima del rango terapéutico. Ante una intoxicación digitálica con bradicardia significativa, la conducta correcta es suspender el fármaco de inmediato y, si existe compromiso hemodinámico o arritmias graves, administrar anticuerpos antidigoxina (fragmentos Fab). La furosemida no acelera relevantemente la eliminación de digoxina y puede agravar la toxicidad al inducir hipopotasemia, que potencia sus efectos tóxicos.

• A. La furosemida no aumenta de forma significativa la eliminación de digoxina y puede empeorar la toxicidad al causar hipopotasemia.
• B. Ante una intoxicación digitálica sintomática con digoxinemia muy elevada, reducir la dosis sin suspenderla es insuficiente y retrasa el tratamiento adecuado.
• C. Mantener la dosis perpetúa la toxicidad; la digoxina no se elimina de forma relevante por diuresis forzada con líquidos.

El litio es un fármaco con margen terapéutico estrecho (rango habitual 0,6-1,2 mEq/L), de manera que pequeñas variaciones en su concentración plasmática pueden producir toxicidad clínicamente relevante. Ante la sospecha clínica de intoxicación (temblor, síntomas gastrointestinales, alteración del estado mental), la prueba fundamental es la determinación de la litemia, que confirma el diagnóstico y orienta sobre la gravedad y la necesidad de medidas como hemodiálisis en casos graves. Factores que reducen la eliminación renal de litio, como la deshidratación, los diuréticos tiazídicos o los AINE, son causas frecuentes de intoxicación en pacientes estables previamente.

• A. La CK puede alterarse en cuadros graves pero no es la prueba específica para diagnosticar ni monitorizar la intoxicación por litio.
• B. El hipotiroidismo es un efecto adverso crónico del litio, pero no es la prueba que confirma una intoxicación aguda.
• D. El electroencefalograma no es la prueba de elección para confirmar ni cuantificar la toxicidad por litio.

Las HBPM presentan una biodisponibilidad subcutánea superior al 90% y una semivida más larga y predecible que la heparina no fraccionada, gracias a una menor unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales. Esto permite su uso en pautas fijas por peso sin necesidad de monitorizar el TTPa de forma rutinaria. Sin embargo, su eliminación es fundamentalmente renal, por lo que en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min) se recomienda reducir la dosis o monitorizar la actividad anti-Xa, siendo en esta situación preferible la heparina no fraccionada en muchos protocolos.

• A. Las HBPM se eliminan por vía renal, por lo que requieren ajuste de dosis en la insuficiencia renal grave.
• B. La protamina neutraliza solo parcialmente (60-75%) la actividad anti-Xa de las HBPM, a diferencia de la reversión completa que logra con la heparina no fraccionada.
• C. La trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente con HBPM que con heparina no fraccionada.

El cuadro es compatible con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) tipo II, mediada por anticuerpos frente al complejo factor plaquetario 4-heparina, que se manifiesta típicamente entre el día 5 y 10 de tratamiento con descenso plaquetario superior al 50% y, paradójicamente, fenómenos trombóticos arteriales o venosos (como la isquemia aguda del pie descrita). El manejo correcto exige suspender inmediatamente toda exposición a heparina (incluidas las HBPM, por reactividad cruzada) e iniciar un anticoagulante alternativo sin reactividad cruzada, como un inhibidor directo de la trombina (argatrobán) o fondaparinux, hasta la recuperación plaquetaria y confirmación diagnóstica.

• A. La transfusión de plaquetas puede agravar la trombosis en la TIH y está contraindicada salvo sangrado grave; además, no debe mantenerse la heparina.
• B. Las HBPM presentan reactividad cruzada con los anticuerpos de la TIH y están contraindicadas en este contexto.
• D. Reducir la dosis no corrige el proceso inmunológico y mantiene el riesgo trombótico; la heparina debe suspenderse por completo.

El acenocumarol es un antagonista de la vitamina K que inhibe la enzima vitamina K epóxido reductasa en el hígado, impidiendo la regeneración de la forma reducida de la vitamina K necesaria para la gamma-carboxilación de los factores de coagulación dependientes de ella (II, VII, IX y X), así como de las proteínas C y S. Dado que afecta a la vía extrínseca de la coagulación, su efecto se monitoriza mediante el tiempo de protrombina expresado como INR (razón normalizada internacional), que permite estandarizar los resultados entre laboratorios con distintos reactivos de tromboplastina.

• A. La inhibición directa del factor Xa corresponde a los anticoagulantes de acción directa como rivaroxabán o apixabán, no al acenocumarol.
• C. La potenciación de la antitrombina III es el mecanismo de la heparina, no de los antagonistas de la vitamina K.
• D. La inhibición de la ciclooxigenasa es el mecanismo del ácido acetilsalicílico, un antiagregante, no un anticoagulante.

El ciprofloxacino, al igual que otras fluoroquinolonas, inhibe el citocromo P450 (especialmente la isoforma CYP1A2 y, en menor medida, CYP3A4) implicado en el metabolismo hepático del acenocumarol, además de alterar la flora intestinal productora de vitamina K, lo que potencia el efecto anticoagulante y eleva el INR de forma marcada. Ante cualquier prescripción de antibióticos en un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K se recomienda control estrecho del INR durante y después del tratamiento. En este caso, el INR de 6,8 con sangrado mucocutáneo leve obliga a suspender el anticoagulante y valorar vitamina K oral.

• A. La nitrofurantoína no es un inhibidor enzimático relevante del metabolismo del acenocumarol.
• B. La fosfomicina trometamol, usada en dosis única para cistitis no complicada, no tiene interacción relevante descrita con el acenocumarol.
• C. La amoxicilina tiene un riesgo de interacción con anticoagulantes orales mucho menor que las fluoroquinolonas.

Dabigatrán es un inhibidor directo y reversible de la trombina (factor IIa), mientras que rivaroxabán inhibe directamente el factor Xa, ambos sin necesidad de un cofactor como la antitrombina III, a diferencia de la heparina. Gracias a su farmacocinética predecible, con escasa variabilidad interindividual e interacciones limitadas, no precisan monitorización rutinaria de la coagulación ni ajuste de dosis según parámetros analíticos en la mayoría de los pacientes, aunque sí requieren ajuste según función renal. El INR no es útil para evaluar su efecto anticoagulante.

• A. Los mecanismos están invertidos: dabigatrán inhibe la trombina y rivaroxabán el factor Xa; además no precisan monitorización rutinaria con TTPa.
• B. A diferencia de la heparina, estos fármacos actúan de forma directa sobre sus dianas sin necesidad de antitrombina III.
• D. El INR es específico para monitorizar los antagonistas de la vitamina K y no refleja de forma fiable el efecto de los anticoagulantes de acción directa.

El ácido acetilsalicílico acetila de forma irreversible la ciclooxigenasa-1 (COX-1) plaquetaria, bloqueando la producción de tromboxano A2, un potente agregante y vasoconstrictor plaquetario. Como las plaquetas son anucleadas y no pueden sintetizar nueva enzima, el efecto antiagregante persiste durante toda la vida media plaquetaria (7-10 días), lo que explica que dosis bajas y únicas tengan un efecto antiagregante prolongado. A dosis altas, en cambio, el bloqueo no selectivo de la COX en otros tejidos nucleados (que sí regeneran la enzima) requiere mantener niveles plasmáticos elevados y repetidos para lograr el efecto antiinflamatorio.

• A. El ácido acetilsalicílico inhibe la COX-1, no selectivamente la COX-2, y su acción es irreversible, no reversible.
• B. El bloqueo del receptor P2Y12 es el mecanismo de clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, no del ácido acetilsalicílico.
• C. La inhibición de la fosfodiesterasa es el mecanismo del dipiridamol o cilostazol, no del ácido acetilsalicílico.

Tras un síndrome coronario agudo tratado con implante de stent, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico asociado a un inhibidor del receptor P2Y12 (preferentemente ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel, salvo contraindicación) durante 12 meses, para reducir el riesgo de trombosis del stent y de nuevos eventos isquémicos. Pasado este periodo, en ausencia de indicaciones adicionales, se mantiene el ácido acetilsalicílico en monoterapia de forma indefinida. La duración puede acortarse o prolongarse según el riesgo hemorrágico o isquémico individual del paciente.

• B. La monoterapia con ácido acetilsalicílico desde el alta no ofrece protección suficiente frente a la trombosis precoz del stent.
• C. Una duración de solo 30 días de doble antiagregación es insuficiente tras un síndrome coronario agudo con stent, salvo en pacientes con riesgo hemorrágico muy elevado.
• D. El clopidogrel en monoterapia sin ácido acetilsalicílico no es la pauta estándar tras el implante de un stent en el síndrome coronario agudo.

Los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), enzima responsable de la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas E2 e I2 mantienen el flujo sanguíneo mucoso, estimulan la secreción de moco y bicarbonato y reducen la secreción ácida, por lo que su disminución favorece la lesión de la mucosa gástrica y la hemorragia digestiva. Este mismo mecanismo, al reducir las prostaglandinas vasodilatadoras renales, explica también el riesgo de insuficiencia renal aguda asociado a los AINE. La melena y el dolor epigástrico en una paciente anciana con uso prolongado de AINE son típicos de hemorragia digestiva alta por gastropatía por AINE.

• A. Los AINE no actúan sobre receptores muscarínicos ni aumentan la motilidad gástrica.
• B. El bloqueo de la bomba de protones es el mecanismo de los IBP, no de los AINE, y produciría el efecto contrario.
• C. Los AINE no actúan sobre receptores H2; ese es el mecanismo de los antihistamínicos H2 como la ranitidina.

La combinación de un IECA, un diurético y un AINE se conoce como 'triple whammy' y constituye una causa reconocida de fracaso renal agudo, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica previa. El IECA reduce la presión de filtración al dilatar la arteriola eferente, el diurético disminuye el volumen circulante efectivo y el AINE, al inhibir la síntesis de prostaglandinas, elimina la vasodilatación compensadora de la arteriola aferente, lo que puede precipitar una caída brusca del filtrado glomerular. Por ello, los AINE están contraindicados o deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal crónica que ya toman IECA y diuréticos, prefiriéndose paracetamol como analgésico de primera línea.

• A. El tramadol no compromete la hemodinámica glomerular y es una alternativa más segura que un AINE en este paciente.
• C. El metamizol tiene menor riesgo de nefrotoxicidad hemodinámica que los AINE clásicos, aunque no está libre de riesgos propios.
• D. El paracetamol no afecta a la síntesis de prostaglandinas renales de forma relevante y es el analgésico de elección en este contexto.

En sobredosis, la vía de glucuronidación y sulfatación se saturan y una mayor proporción de paracetamol se metaboliza por el citocromo CYP2E1 hasta N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), un metabolito altamente hepatotóxico que normalmente es neutralizado por el glutatión hepático. Cuando las reservas de glutatión se agotan, el NAPQI se acumula y produce necrosis hepatocelular centrolobulillar. La N-acetilcisteína actúa como precursor de glutatión y restaura su disponibilidad, permitiendo la detoxificación del NAPQI, y es más eficaz cuanto antes se administra tras la ingesta.

• B. El paracetamol no se elimina por quelación ni la N-acetilcisteína actúa como quelante.
• C. La N-acetilcisteína no inhibe el CYP2E1; su acción es repostar glutatión, no bloquear el metabolismo oxidativo.
• D. El paracetamol no ejerce su toxicidad mediante receptores hepáticos específicos antagonizables.

La tríada de depresión respiratoria, miosis puntiforme y disminución del nivel de conciencia, junto con marcas de venopunción, es muy sugestiva de intoxicación por opioides. La naloxona es un antagonista competitivo puro de los receptores opioides mu que revierte rápidamente la depresión respiratoria y del sistema nervioso central, y constituye el tratamiento de elección, pudiendo repetirse dosis o administrarse en perfusión según la vida media del opioide implicado. Su administración precoz es una medida que salva la vida en la sobredosis opioide.

• A. El flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas y no revierte la toxicidad opioide; el cuadro clínico descrito es típico de opioides, no de benzodiazepinas.
• B. La hemodiálisis no está indicada en la intoxicación opioide, que se trata farmacológicamente con un antagonista específico.
• C. El bicarbonato se emplea en intoxicaciones con acidosis metabólica grave o por ciertos tóxicos cardiotóxicos, no en la intoxicación opioide.

Los opioides producen estreñimiento mediante la activación de receptores mu en el plexo mientérico intestinal, lo que reduce el peristaltismo, aumenta el tono esfinteriano y disminuye la secreción intestinal de agua y electrolitos. A diferencia de otros efectos adversos como la náusea, que suele desarrollar tolerancia, el estreñimiento no se atenúa con el tiempo, por lo que las guías recomiendan prescribir un laxante (habitualmente osmótico o estimulante) de forma profiláctica desde el inicio del tratamiento opioide, sin esperar a que aparezcan síntomas.

• A. Reducir fibra y líquidos empeoraría el estreñimiento, que es el efecto adverso esperado, no la diarrea.
• B. Esperar a que aparezca el estreñimiento no es la práctica recomendada, ya que es un efecto adverso predecible y constante que debe prevenirse.
• D. La loperamida es un agonista opioide intestinal y empeoraría el estreñimiento; no tiene sentido en este contexto.

Los betalactámicos inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), bloqueando la transpeptidación final del peptidoglicano. Muchas cepas de Staphylococcus aureus producen betalactamasas, enzimas que hidrolizan el anillo betalactámico e inactivan el antibiótico antes de que alcance su diana. El ácido clavulánico es un inhibidor suicida de betalactamasas que se une irreversiblemente a estas enzimas, protegiendo a la amoxicilina de su hidrólisis y restaurando la sensibilidad bacteriana, lo que explica el patrón de resistencia observado.

• A. La disminución de permeabilidad de membrana externa es un mecanismo más relevante en bacterias gramnegativas, y tampoco se revierte con un inhibidor de betalactamasas.
• B. Las bombas de expulsión activa no son el mecanismo típico de resistencia a betalactámicos en Staphylococcus aureus ni se revierten con clavulánico.
• D. La alteración de las PBP (como en el SARM, por el gen mecA) no se revierte con un inhibidor de betalactamasas, ya que el problema es de afinidad, no de hidrólisis del antibiótico.

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE y constituye una contraindicación absoluta para reexponer al paciente a penicilinas. Aunque la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es baja (especialmente con las de generaciones más recientes, con cadenas laterales distintas), en pacientes con antecedente de anafilaxia grave se recomienda evitar también las cefalosporinas salvo que un estudio alergológico confirme su tolerancia, y optar por antibióticos de una familia estructuralmente no relacionada, como macrólidos, fluoroquinolonas o vancomicina según el contexto clínico.

• A. La provocación oral con el fármaco causante de una anafilaxia previa está contraindicada fuera de un entorno controlado de alergología y no es la conducta en planta de hospitalización.
• C. La premedicación no elimina el riesgo de una reacción anafiláctica mediada por IgE y no es una estrategia segura en este contexto.
• D. Aunque la reactividad cruzada es baja, no es nula, y en un antecedente de anafilaxia grave no debe asumirse ese riesgo sin estudio alergológico previo.

Los aminoglucósidos se eliminan por filtración glomerular y se acumulan en la corteza renal y en la endolinfa del oído interno, donde producen necrosis tubular aguda y destrucción de células ciliadas, respectivamente. Ambas toxicidades son dosis-dependientes y acumulativas, por lo que la monitorización de niveles plasmáticos (pico y valle) junto con la vigilancia seriada de creatinina y de función auditiva/vestibular permite ajustar la dosis y detectar la toxicidad antes de que sea irreversible. La administración en dosis única diaria (en vez de fraccionada) reduce la nefrotoxicidad al minimizar la acumulación cortical renal sin perder eficacia bactericida.

• A. La infusión continua favorece la acumulación renal del fármaco y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad respecto a la dosis única diaria.
• B. Combinar dos aminoglucósidos no reduce el riesgo, ya que la toxicidad depende de la exposición acumulada y se sumarían los efectos adversos de ambos.
• D. La furosemida no revierte ni previene la toxicidad del aminoglucósido y además puede potenciar la ototoxicidad al combinarse con él.

Las fluoroquinolonas pueden alterar la síntesis de colágeno y producir degeneración de la matriz tendinosa, lo que favorece tendinitis y rotura tendinosa, con mayor frecuencia en el tendón de Aquiles. El riesgo aumenta en pacientes mayores de 60 años, en tratamiento concomitante con corticoides sistémicos, trasplantados o con insuficiencia renal. Ante dolor o inflamación tendinosa durante el tratamiento, debe suspenderse inmediatamente el fármaco y evitar el ejercicio de la extremidad afectada. La combinación de edad avanzada y uso de glucocorticoides en esta paciente son los dos factores de riesgo clásicos descritos para esta reacción adversa.

• A. No hay datos clínicos (fiebre, derrame articular, signos inflamatorios articulares) que sugieran artritis séptica, y la clínica es claramente tendinosa.
• B. La rabdomiólisis no es un efecto típico de las fluoroquinolonas y no explica el dolor localizado en el tendón ni la impotencia funcional selectiva.
• D. Aunque las fluoroquinolonas pueden producir neuropatía periférica, esta se manifiesta con parestesias y no con dolor tendinoso agudo e impotencia funcional focal.

Las tetraciclinas se unen a los iones de calcio y se depositan en los tejidos con calcificación activa, como el hueso y los dientes en desarrollo. Esto produce tinción permanente del esmalte dental (dientes grisáceos o amarillentos), hipoplasia del esmalte y puede inhibir transitoriamente el crecimiento óseo. Por este motivo están contraindicadas durante el embarazo (sobre todo a partir del segundo trimestre, cuando se mineralizan los dientes temporales) y en niños menores de 8 años, salvo que no exista alternativa terapéutica adecuada. Debe elegirse un antibiótico alternativo seguro para esta paciente.

• A. La hepatotoxicidad grave con tetraciclinas se ha descrito en dosis altas intravenosas en adultos, pero no es la razón de su contraindicación en el embarazo e infancia.
• B. La ototoxicidad fetal es característica de los aminoglucósidos, no de las tetraciclinas.
• D. Las tetraciclinas no son un teratógeno cardíaco reconocido; su toxicidad característica es sobre huesos y dientes, no sobre el corazón fetal.

El síndrome del hombre rojo es una reacción no alérgica (no mediada por IgE) causada por la liberación directa de histamina desde los mastocitos inducida por la infusión rápida de vancomicina, y no requiere sensibilización previa. Se manifiesta con eritema y prurito en la parte superior del cuerpo, y puede acompañarse de hipotensión por la liberación masiva de histamina. La medida más eficaz para prevenirlo es enlentecer la velocidad de infusión (habitualmente a no menos de 60 minutos por cada gramo, o incluso más lento), lo que permite continuar el tratamiento sin necesidad de suspenderlo ni de cambiar de antibiótico.

• B. Los antihistamínicos pueden usarse como medida complementaria, pero la intervención principal y más eficaz es reducir la velocidad de infusión, no los corticoides.
• C. La vancomicina no se administra por vía intramuscular por su elevada irritación tisular; la vía intravenosa en infusión lenta es la indicada.
• D. La adrenalina se reserva para la anafilaxia verdadera con compromiso respiratorio o hemodinámico grave, no es la medida preventiva de elección en este cuadro no alérgico y predecible con la infusión rápida.

La claritromicina es un potente inhibidor del citocromo CYP3A4, enzima responsable del metabolismo hepático de la simvastatina. Su coadministración incrementa significativamente las concentraciones plasmáticas de simvastatina, lo que aumenta el riesgo de miopatía, mialgias y rabdomiólisis. Por este motivo, la combinación está contraindicada, y durante el tratamiento con macrólidos como claritromicina o eritromicina se recomienda suspender temporalmente la estatina o sustituirla por otra con metabolismo independiente del CYP3A4, como la pravastatina o la rosuvastatina.

• A. Aunque tanto los macrólidos como algunas estatinas pueden prolongar el QT, el riesgo clínicamente relevante y mejor establecido de esta combinación es la miopatía por acumulación de simvastatina.
• C. La interacción es por inhibición enzimática, no por inducción, y el efecto es un aumento del riesgo de toxicidad, no una pérdida de eficacia.
• D. La simvastatina no reduce la absorción intestinal de la claritromicina; la interacción relevante ocurre a nivel del metabolismo hepático de la estatina.

En la cistitis no complicada en mujeres, las guías españolas (basadas en los documentos de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y SEMFYC) recomiendan como primera opción la fosfomicina trometamol en dosis única oral, dado su perfil de seguridad, buena tolerancia, comodidad posológica y las tasas de resistencia favorables de Escherichia coli frente a este fármaco en nuestro medio. Las fluoroquinolonas se han relegado a segunda línea por el aumento de resistencias y por sus efectos adversos (tendinopatía, disglucemia, prolongación del QT), reservándose para casos seleccionados. El cotrimoxazol solo se recomienda si las tasas locales de resistencia de E. coli son inferiores al 20%, lo que actualmente no se cumple en la mayoría de áreas de España.

• B. La amoxicilina-clavulánico no es de primera línea empírica por las elevadas tasas de resistencia de E. coli y un perfil de eficacia inferior al de fosfomicina en cistitis no complicada.
• C. El cotrimoxazol se reserva para zonas con tasas de resistencia bajas de E. coli, lo que actualmente no permite recomendarlo como primera opción empírica en España.
• D. El ciprofloxacino no es de primera elección en cistitis no complicada por las elevadas tasas de resistencia y el riesgo de efectos adversos graves asociados a fluoroquinolonas; se reserva para situaciones específicas.

Las benzodiacepinas actúan como moduladores alostéricos positivos del receptor GABA-A, aumentando la frecuencia de apertura del canal de cloro y produciendo depresión del sistema nervioso central. Los opioides, por su parte, deprimen el centro respiratorio bulbar a través de los receptores mu. Aunque actúan por mecanismos farmacológicos distintos, ambos convergen en una depresión del sistema nervioso central y del centro respiratorio, por lo que su combinación produce un efecto sinérgico (mayor que la suma de los efectos individuales) que incrementa notablemente el riesgo de sedación profunda, hipoventilación y muerte. Por este motivo, las agencias reguladoras han emitido advertencias específicas sobre el uso concomitante de opioides y benzodiacepinas.

• A. El desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas no es el mecanismo reconocido de esta interacción ni explicaría la magnitud del efecto depresor observado.
• B. El diazepam no bloquea los receptores opioides; ese sería el mecanismo de antagonistas como la naloxona, no de las benzodiacepinas.
• D. El diazepam no es un inhibidor relevante del metabolismo del fentanilo; la interacción clínicamente importante es farmacodinámica, no farmacocinética por esta vía.

El cuadro descrito corresponde a una distonía aguda, un efecto extrapiramidal precoz de los antipsicóticos típicos como el haloperidol, que se debe al bloqueo dopaminérgico en los ganglios basales con predominio colinérgico relativo. El tratamiento de elección es un anticolinérgico como el biperideno por vía parenteral, que revierte el cuadro en minutos. El propranolol se reserva para la acatisia, no para la distonía aguda. Es importante diferenciar este cuadro agudo del síndrome neuroléptico maligno, que cursa con fiebre y rigidez generalizada de inicio más tardío.

• B. El propranolol es útil en la acatisia (inquietud motora), no en la distonía aguda con contractura muscular sostenida.
• C. La clozapina no tiene utilidad en el tratamiento agudo de la distonía y además no se inicia de forma urgente por su riesgo de agranulocitosis.
• D. El dantroleno se emplea en el síndrome neuroléptico maligno y en la hipertermia maligna, no en la distonía aguda aislada sin fiebre ni rigidez generalizada.

El cuadro es un síndrome neuroléptico maligno, una urgencia médica causada por el bloqueo dopaminérgico intenso de los antipsicóticos, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular generalizada, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica, con CPK muy elevada por rabdomiólisis. El manejo inicial exige suspender inmediatamente el antipsicótico causante y aplicar medidas de soporte (hidratación, enfriamiento). El dantroleno, relajante muscular que actúa sobre el receptor de rianodina del retículo sarcoplásmico, y la bromocriptina como agonista dopaminérgico, se emplean en los casos moderados-graves. El biperideno no es eficaz en este cuadro porque el mecanismo no es una distonía colinérgica-dopaminérgica simple.

• A. Mantener el antipsicótico perpetúa el cuadro, que puede ser mortal; el paracetamol no trata la causa de la hipertermia.
• C. Cambiar a otro antipsicótico en la fase aguda no es apropiado; primero debe resolverse el cuadro agudo y reevaluar después con cautela.
• D. El biperideno es útil en la distonía aguda, pero no corrige la rigidez generalizada ni la inestabilidad autonómica del síndrome neuroléptico maligno.

La levodopa se descarboxila a dopamina tanto en el sistema nervioso central como en los tejidos periféricos por la enzima dopa-descarboxilasa. Al administrarla junto con un inhibidor periférico de esta enzima, que no atraviesa la barrera hematoencefálica, se reduce la conversión periférica, lo que aumenta la cantidad de levodopa disponible para cruzar la barrera y convertirse en dopamina en el sistema nervioso central. Además, esto disminuye los efectos adversos periféricos de la dopamina, como náuseas, vómitos e hipotensión ortostática, que resultan de su acción sobre receptores periféricos. Esta estrategia permite usar dosis menores de levodopa con mayor eficacia central y mejor tolerancia.

• B. El inhibidor de la dopa-descarboxilasa no actúa sobre los receptores dopaminérgicos, sino que bloquea el metabolismo periférico de la levodopa.
• C. Las discinesias tardías por levodopa se relacionan con la duración del tratamiento y la pulsatilidad de la estimulación dopaminérgica, no se evitan mediante este inhibidor.
• D. El mecanismo no implica inhibición del citocromo P450 hepático, sino inhibición de la dopa-descarboxilasa periférica.

Las sulfonilureas como la glibenclamida estimulan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas al cerrar los canales de potasio dependientes de ATP, de forma independiente de la glucemia, lo que explica su mayor riesgo de hipoglucemia comparado con otros antidiabéticos orales. La glibenclamida, en concreto, tiene una semivida prolongada y metabolitos activos, por lo que las hipoglucemias que produce suelen ser más graves y prolongadas que las de otras sulfonilureas, especialmente en ancianos con insuficiencia renal. Esto contrasta con la insulina, cuya duración de acción depende del tipo y la dosis administrada, pero que en el caso de hipoglucemia aguda no explica por sí sola un cuadro tan prolongado si no hay un exceso de dosis evidente. Por ello, en ancianos se prefieren sulfonilureas de semivida corta o evitarlas en favor de otros fármacos con menor riesgo hipoglucemiante.

• B. La metformina no estimula la secreción de insulina y no produce hipoglucemia en monoterapia, por lo que no es la explicación adecuada.
• C. La glibenclamida no produce resistencia a la insulina, su mecanismo es estimular directamente la secreción pancreática de insulina.
• D. El enunciado no aporta datos de que la paciente use insulina, y la causa más probable dado el fármaco referido es la propia glibenclamida.

Los inhibidores de SGLT2 bloquean el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo proximal renal, lo que aumenta la glucosuria y puede provocar deplección de volumen. En situaciones de estrés, ayuno o reducción de la dosis de insulina, estos fármacos favorecen un aumento de la lipólisis y la producción hepática de cuerpos cetónicos, pudiendo producir cetoacidosis con glucemias no muy elevadas (cetoacidosis euglucémica o levemente hiperglucémica). Debe sospecharse ante clínica digestiva y acidosis metabólica con cetonuria en un paciente tratado con gliflozinas, aunque la glucemia no esté muy alta. El tratamiento requiere suspender el fármaco e iniciar insulina junto con hidratación.

• A. Ese es el mecanismo de las sulfonilureas, no de los inhibidores de SGLT2, y produciría hipoglucemia, no cetoacidosis.
• B. Ese es el mecanismo de las glitazonas, que producen retención de líquidos y no cetoacidosis.
• C. Ese es el mecanismo de los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas), que no se asocian a cetoacidosis euglucémica.

El tratamiento prolongado con corticoides sistémicos a dosis suprafisiológicas suprime el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, por lo que la retirada debe ser siempre gradual para permitir la recuperación progresiva de la secreción endógena de cortisol. La suspensión brusca puede precipitar una insuficiencia suprarrenal aguda, con hipotensión, hipoglucemia y shock, además de un posible rebrote de la enfermedad de base. La pauta descendente se individualiza según la dosis y duración del tratamiento, y puede requerir semanas o meses, con controles clínicos y, si es necesario, determinación de cortisol basal.

• A. Los corticoides tópicos no sustituyen el efecto sistémico necesario y la retirada brusca del sistémico conlleva el mismo riesgo de insuficiencia suprarrenal.
• B. La mejoría clínica de la enfermedad de base no indica recuperación del eje suprarrenal, que puede tardar meses en normalizarse.
• D. Mantener la dosis de forma indefinida expone al paciente a los efectos adversos acumulativos de la corticoterapia crónica sin justificación una vez controlada la enfermedad.

En pacientes de edad avanzada o con cardiopatía isquémica, la levotiroxina debe iniciarse a dosis bajas (habitualmente 25-50 microgramos/día) e incrementarse de forma progresiva, ajustando según la TSH cada 4-6 semanas hasta su normalización. Esto se debe a que el aumento brusco del metabolismo basal incrementa la demanda de oxígeno miocárdico y puede desencadenar angina o arritmias. El objetivo es alcanzar el eutiroidismo de forma lenta y segura, priorizando la estabilidad cardiovascular sobre la rapidez de la corrección hormonal.

• A. Iniciar con dosis plena en un paciente con cardiopatía isquémica puede precipitar angina o arritmias por el aumento brusco de la demanda miocárdica de oxígeno.
• C. Una dosis de carga única no es una práctica segura ni recomendada en ningún paciente y es especialmente peligrosa en cardiopatía isquémica.
• D. No existe indicación de añadir un betabloqueante de forma sistemática antes de iniciar levotiroxina; el ajuste debe basarse en la titulación gradual de la dosis.

La isotretinoína es un retinoide oral altamente teratógeno, capaz de producir malformaciones craneofaciales, cardíacas y del sistema nervioso central, además de abortos espontáneos, por lo que su uso exige un programa estricto de prevención de embarazo con doble método anticonceptivo. Junto con la talidomida, es uno de los teratógenos clásicos de referencia en farmacología. Debe evitarse la concepción durante el tratamiento y hasta un mes después de su finalización debido a su prolongada vida media y acumulación en tejido adiposo.

• A. La doxiciclina puede causar alteraciones dentales y óseas en el feto, pero no se considera teratógeno mayor de la magnitud de la isotretinoína.
• B. La clindamicina tópica no tiene potencial teratógeno significativo ni requiere anticoncepción obligatoria.
• D. La espironolactona tiene potencial antiandrogénico fetal pero no es el teratógeno clásico asociado a este contexto clínico.

Los agentes citostáticos se excretan en la leche materna y pueden producir toxicidad grave en el lactante, incluyendo mielosupresión, por lo que su uso constituye una contraindicación absoluta de la lactancia materna. Otros grupos con contraindicación clásica incluyen los antineoplásicos, los radiofármacos, la amiodarona y determinadas drogas de abuso. En estos casos no existe una pauta de 'tiempo seguro' tras la toma, a diferencia de otros fármacos con semivida corta, por lo que debe suspenderse la lactancia de forma completa mientras dure el tratamiento.

• A. A diferencia de fármacos con semivida corta, los citostáticos no permiten una pauta de lactancia diferida segura por su toxicidad y acumulación.
• C. Los citostáticos sí se excretan en la leche materna en cantidades clínicamente relevantes y son tóxicos para el lactante.
• D. El pasteurizado no elimina los metabolitos citostáticos de la leche, por lo que esta medida no evita la toxicidad para el lactante.

El Sistema Español de Farmacovigilancia se articula a través de los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, a los que cualquier profesional sanitario puede notificar una sospecha de reacción adversa mediante la tarjeta amarilla, en papel o a través del sistema de notificación online FEDRA/notificaRAM. Estos centros evalúan y registran los casos en la base de datos nacional, que se integra en la base europea EudraVigilance. Se debe notificar cualquier sospecha de reacción adversa, especialmente si es grave o no está descrita previamente, independientemente de la certeza del nexo causal.

• A. Toda sospecha de reacción adversa relevante debe notificarse al sistema de farmacovigilancia, independientemente de que se registre también en la historia clínica.
• B. La notificación al laboratorio no sustituye la obligación de notificar a través del sistema oficial de farmacovigilancia del Sistema Nacional de Salud.
• D. La notificación debe realizarse a través del sistema nacional, que posteriormente integra la información en las bases europeas.

Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) identifican prescripciones potencialmente inapropiadas en el anciano; entre ellos se incluye el uso de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina en pacientes con demencia, deterioro cognitivo, glaucoma, estreñimiento crónico o trastornos de la conducción cardíaca, por su importante efecto anticolinérgico y el riesgo de empeoramiento cognitivo, retención urinaria y caídas. En esta paciente, al no existir indicación activa (no hay depresión) y presentar demencia, el fármaco debe suspenderse. Los criterios START, en cambio, señalan omisiones de tratamiento indicado que deberían iniciarse.

• A. La duración prolongada del tratamiento no elimina el riesgo acumulado de efectos anticolinérgicos y caídas, que aumenta con la edad y la comorbilidad.
• C. Añadir un segundo tricíclico multiplicaría el riesgo de toxicidad anticolinérgica sin beneficio terapéutico adicional claro.
• D. Aumentar la dosis incrementaría el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos y de caídas, contrario a los criterios STOPP.