Preguntas MIR de endocrinología

El diagnóstico de acromegalia se establece con una IGF-1 elevada para edad y sexo junto con la falta de supresión de la GH (habitualmente por debajo de 0,4 ng/mL con los ensayos actuales) tras una sobrecarga oral de glucosa de 75 g. En este caso, la GH persiste en 2,8 ng/mL a los 120 minutos, muy por encima del punto de corte, lo que confirma la ausencia de supresión fisiológica. La combinación de ambos hallazgos bioquímicos es suficiente para el diagnóstico bioquímico, siendo la resonancia magnética hipofisaria una prueba posterior para la localización, no para el diagnóstico hormonal. No es preciso repetir la IGF-1 cuando ya es compatible con el cuadro clínico y la prueba dinámica confirma el diagnóstico.

• A. Una GH de 2,8 ng/mL tras la SOG está muy por encima del punto de corte de supresión normal, por lo que no es un resultado normal
• B. La IGF-1 ya está elevada y es coherente con la clínica; no es necesario repetirla para establecer el diagnóstico bioquímico
• D. La RM confirma la causa y localiza el adenoma, pero el diagnóstico de acromegalia es bioquímico y ya está establecido con estos datos

La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de primera línea en la acromegalia cuando el adenoma es resecable y no existen contraindicaciones quirúrgicas, ya que es la única opción con potencial curativo inmediato y permite el estudio histológico. En adenomas sin invasión del seno cavernoso, como el de este paciente, las tasas de curación son elevadas. El tratamiento médico (análogos de somatostatina, pegvisomant) se reserva para casos con enfermedad residual o persistente tras la cirugía, o cuando esta está contraindicada o el paciente la rechaza. La radioterapia se utiliza como tercera línea, en tumores no controlados con cirugía y tratamiento médico.

• B. El pegvisomant se utiliza en pacientes con respuesta insuficiente a cirugía y análogos de somatostatina
• C. Los análogos de somatostatina se emplean en casos no candidatos a cirugía o con enfermedad persistente tras la intervención
• D. La radioterapia se reserva para casos refractarios a cirugía y tratamiento médico, no como primera opción

Los análogos de somatostatina inhiben la contractilidad de la vesícula biliar y reducen la secreción de colecistoquinina, lo que favorece la formación de barro biliar y litiasis vesicular hasta en un 20-30% de los pacientes tratados de forma prolongada. El cuadro clínico de dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico junto con distensión postprandial tras varios meses de tratamiento es característico de esta complicación. Se recomienda realizar ecografía abdominal periódica durante el seguimiento de estos pacientes. La pancreatitis aguda es una complicación mucho más infrecuente y no explicaría este cuadro clínico subagudo.

• A. Los análogos de somatostatina no se asocian de forma característica a hepatotoxicidad
• C. La pancreatitis es una complicación rara de los análogos de somatostatina y cursaría con dolor epigástrico intenso y elevación de amilasa/lipasa, no con este cuadro
• D. No es un efecto adverso típico de los análogos de somatostatina

En los microprolactinomas asintomáticos, con ciclos menstruales conservados y sin deseo gestacional inmediato, puede optarse por observación sin tratamiento farmacológico, ya que el riesgo de crecimiento tumoral es bajo. En cambio, en los macroprolactinomas el tratamiento con agonistas dopaminérgicos está indicado siempre, dado el riesgo de efecto masa, compresión del quiasma óptico e hipopituitarismo, además de ser muy eficaz para reducir el tamaño tumoral y normalizar la prolactina. La cirugía se reserva para la resistencia o intolerancia al tratamiento médico, o la apoplejía hipofisaria.

• A. Es al contrario: el macroadenoma requiere tratamiento médico de entrada, no cirugía
• B. El tratamiento de primera línea del prolactinoma es médico con agonistas dopaminérgicos, no quirúrgico
• D. El tratamiento no es obligatorio en microadenomas asintomáticos sin alteraciones del ciclo ni deseo gestacional

La cabergolina es el agonista dopaminérgico de elección en el tratamiento del prolactinoma por su mayor eficacia en la normalización de la prolactina, mayor capacidad de reducción del tamaño tumoral y mejor perfil de tolerancia, al poder administrarse una o dos veces por semana. La bromocriptina se reserva como alternativa cuando se desea embarazo a corto plazo, por tener mayor experiencia de seguridad documentada en gestación, o en casos de intolerancia a cabergolina. Los análogos de somatostatina y el pegvisomant no tienen indicación en el prolactinoma, ya que actúan sobre otras vías hormonales.

• A. La bromocriptina es una alternativa, de elección si se busca embarazo inmediato, pero no es el fármaco de primera elección general
• B. El pegvisomant es un antagonista del receptor de GH, indicado en acromegalia, no en el prolactinoma
• C. La octreotida es un análogo de somatostatina indicado en acromegalia, no en el prolactinoma

El hipotiroidismo primario puede producir hiperprolactinemia moderada por el aumento de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que estimula la secreción hipofisaria de prolactina además de TSH. Los datos clínicos de esta paciente (piel seca, bradicardia, voz ronca) junto con una TSH muy elevada y T4 libre baja son concluyentes de hipotiroidismo primario como causa de base, y la hiperprolactinemia es generalmente leve-moderada y se corrige al normalizar la función tiroidea con levotiroxina. No hay datos de macroadenoma ni toma de fármacos hiperprolactinemiantes, y el SOP no cursa con galactorrea ni hiperprolactinemia significativa de forma característica.

• A. La paciente no refiere toma de fármacos, por lo que esta causa queda descartada por la anamnesis
• B. El síndrome de ovario poliquístico no se asocia de forma característica a hiperprolactinemia ni a galactorrea
• D. Un microprolactinoma no explicaría la clínica de hipotiroidismo franco ni la TSH tan elevada; además la prolactina en los prolactinomas suele ser más alta

En el test de supresión fuerte con dexametasona (8 mg), los adenomas hipofisarios corticotropos (enfermedad de Cushing) suelen mantener cierta sensibilidad al feedback negativo de los glucocorticoides, por lo que se observa supresión del cortisol superior al 50% del valor basal en la mayoría de los casos. En cambio, en el síndrome de Cushing ectópico, la secreción de ACTH por el tumor no suprimible suele no responder a dosis altas de dexametasona. Este resultado, junto con la ACTH elevada que confirma el origen ACTH-dependiente, orienta hacia un origen hipofisario. El origen suprarrenal primario queda descartado al tener ACTH elevada, ya que en ese caso estaría suprimida.

• A. La supresión mayor del 50% es precisamente el patrón esperado en el origen hipofisario, no lo descarta
• B. Un origen suprarrenal primario cursaría con ACTH suprimida (baja), no elevada como en este caso
• C. En el Cushing ectópico la ACTH tumoral habitualmente no se suprime con dexametasona a dosis altas, al contrario de lo observado en este paciente

Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing, las guías recomiendan iniciar el estudio con una prueba de cribado de primera línea, siendo el cortisol libre en orina de 24 horas (en al menos dos determinaciones) una de las pruebas recomendadas junto con el cortisol salival nocturno y el test de supresión débil con 1 mg de dexametasona. La ACTH basal y las pruebas de imagen o el cateterismo de senos petrosos se emplean en una fase posterior, una vez confirmado bioquímicamente el hipercortisolismo, para establecer la causa y la localización. Realizar pruebas de localización antes de confirmar el diagnóstico bioquímico puede dar lugar a hallazgos incidentales irrelevantes y errores diagnósticos.

• A. La resonancia hipofisaria se solicita tras confirmar bioquímicamente el síndrome de Cushing y orientar su origen, no como primera prueba
• C. El cateterismo de senos petrosos es una prueba de tercera línea para localizar el origen de la ACTH en casos concretos, no de cribado inicial
• D. La ACTH se solicita tras confirmar el hipercortisolismo, para diferenciar el origen ACTH-dependiente del independiente, no como primera prueba

La causa más frecuente de síndrome de Cushing en la práctica clínica es la administración exógena de glucocorticoides (Cushing yatrógeno), muy por delante de las causas endógenas. El antecedente de corticoterapia prolongada junto con la clínica típica (obesidad centrípeta, estrías violáceas, fragilidad capilar, hiperglucemia) orienta directamente a esta etiología. En estos casos, la ACTH y el cortisol endógenos están suprimidos por el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal inhibido por el aporte exógeno. El manejo consiste en reducir progresivamente la dosis de corticoides hasta la mínima eficaz, evitando la retirada brusca por riesgo de insuficiencia suprarrenal.

• A. La enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) es la causa más frecuente de Cushing endógeno, pero mucho menos frecuente que el yatrógeno.
• B. El carcinoma suprarrenal es una causa rara de síndrome de Cushing endógeno.
• C. La secreción ectópica de ACTH es una causa infrecuente de Cushing endógeno.

La apoplejía hipofisaria es una urgencia endocrinológica causada por infarto o hemorragia aguda de un adenoma hipofisario, que cursa con cefalea súbita, oftalmoplejía (por afectación del seno cavernoso), alteración visual y, en casos graves, hipotensión y shock por insuficiencia suprarrenal aguda. Ante la sospecha clínica, debe administrarse hidrocortisona intravenosa de inmediato, sin esperar confirmación hormonal ni de imagen, ya que la insuficiencia corticotropa aguda puede ser mortal. Posteriormente se confirma el diagnóstico con RM craneal y se valora la necesidad de descompresión quirúrgica urgente según la evolución neurológica y visual.

• A. Esperar los resultados de imagen retrasa el tratamiento corticoideo urgente, que no debe demorarse ante sospecha clínica.
• C. La punción lumbar no es la prioridad y puede retrasar el tratamiento vital; además no es diagnóstica de apoplejía hipofisaria.
• D. No hay datos que sugieran una causa infecciosa; el tratamiento antibiótico no está indicado como primera medida.

En la prueba de deshidratación, la incapacidad para concentrar la orina de forma adecuada (osmolalidad urinaria que permanece baja a pesar de la restricción hídrica) seguida de una respuesta marcada a la desmopresina (aumento superior al 50% de la osmolalidad urinaria) es diagnóstica de diabetes insípida central, por déficit de secreción de ADH. El antecedente de traumatismo craneoencefálico es una causa clásica de daño hipotalámico-hipofisario posterior que provoca este déficit. En la diabetes insípida nefrogénica, el riñón es resistente a la ADH y no habría respuesta significativa a la desmopresina exógena.

• B. La diuresis osmótica se descarta por la ausencia de glucosuria y porque la osmolalidad urinaria no sería tan baja.
• C. En la diabetes insípida nefrogénica no se observaría una respuesta significativa a la desmopresina, ya que el defecto es la resistencia renal a la ADH.
• D. En la polidipsia primaria la osmolalidad urinaria basal tras restricción hídrica suele concentrarse de forma adecuada sin necesidad de desmopresina.

El hipotiroidismo subclínico se define por una TSH elevada con T4 libre dentro del rango de normalidad, en contraste con el hipotiroidismo primario franco, en el que la T4 libre está disminuida. En este caso, la TSH está moderadamente elevada pero la T4 libre es normal, lo que es compatible con hipotiroidismo subclínico, frecuentemente de causa autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). El manejo depende de la cifra de TSH, la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos y factores como la edad y el deseo gestacional, considerándose tratamiento sustitutivo si la TSH supera los 10 mUI/L o existen otros factores de riesgo.

• A. En el hipotiroidismo central, la TSH suele estar normal o baja (o inapropiadamente normal) en presencia de T4 libre baja, no elevada con T4 libre normal.
• B. El síndrome del eutiroideo enfermo se da en el contexto de enfermedad sistémica grave y suele cursar con T3 baja y TSH normal o baja, no en un paciente asintomático de control rutinario.
• C. En el hipotiroidismo primario franco la T4 libre estaría disminuida, lo que no ocurre en este caso.

La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo y se caracteriza por bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y anticuerpos TSI positivos, que estimulan el receptor de TSH provocando hiperfunción tiroidea difusa. El tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, especialmente mujeres jóvenes en edad fértil, son los antitiroideos de síntesis, siendo el metimazol el fármaco de elección por su mejor perfil de seguridad hepática frente al propiltiouracilo, que se reserva para el primer trimestre del embarazo o la tormenta tiroidea. El yodo radiactivo y la cirugía son alternativas en caso de recidiva, contraindicación o preferencia del paciente, pero no constituyen la primera línea habitual.

• A. El yodo radiactivo es una alternativa terapéutica, pero no es la primera línea de tratamiento inicial en la mayoría de los pacientes, especialmente mujeres en edad fértil.
• B. La tiroidectomía no es el tratamiento inicial habitual; se reserva para casos de bocio muy grande, sospecha de malignidad o fracaso de otras terapias.
• D. La levotiroxina está indicada en el hipotiroidismo, no en el hipertiroidismo, por lo que empeoraría el cuadro clínico.

La fiebre y la odinofagia en un paciente con neutropenia grave (<500/μL) en tratamiento con antitiroideos de síntesis son muy sugestivas de agranulocitosis inducida por el fármaco, una reacción idiosincrásica que suele aparecer en los primeros 3 meses de tratamiento. Ante esta sospecha debe suspenderse inmediatamente el fármaco, extraer cultivos e iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro si hay signos de infección. Existe reactividad cruzada entre metimazol y propiltiouracilo, por lo que no debe reintroducirse ningún antitiroideo de síntesis, siendo necesario recurrir a yodo radiactivo o cirugía como tratamiento definitivo.

• B. Existe reactividad cruzada entre tionamidas, por lo que cambiar a propiltiouracilo no evita el riesgo de agranulocitosis.
• C. Mantener el fármaco causante perpetúa la agranulocitosis; el filgrastim puede usarse como coadyuvante pero nunca sustituye la retirada del antitiroideo.
• D. Reducir la dosis mantiene la exposición al fármaco causante y retrasa la recuperación medular, con riesgo vital por sepsis.

En la tormenta tiroidea el tratamiento se basa en betabloqueantes (ya iniciados) para controlar la clínica adrenérgica, seguidos de un antitiroideo de síntesis, preferiblemente propiltiouracilo por su inicio de acción más rápido y su capacidad de inhibir la conversión periférica de T4 a T3. Entre 1 y 2 horas después de iniciar el antitiroideo debe administrarse yodo inorgánico (solución de Lugol o yoduro potásico) para bloquear la liberación de hormona preformada. El yodo radiactivo está contraindicado en la fase aguda porque tarda semanas en actuar y puede empeorar la liberación hormonal.

• A. El yodo radiactivo tarda semanas en reducir la función tiroidea y está contraindicado en la crisis aguda.
• B. La paciente está en tirotoxicosis, no en hipotiroidismo, por lo que administrar levotiroxina empeoraría el cuadro.
• D. La cirugía urgente no es el tratamiento de primera línea de la tormenta tiroidea y aumenta el riesgo quirúrgico en un paciente inestable.

El yodo radiactivo puede inducir o agravar la oftalmopatía de Graves, especialmente en fumadores y en pacientes con enfermedad ocular activa, probablemente por liberación de antígenos tiroideos que amplifican la respuesta autoinmune orbitaria. En pacientes con oftalmopatía activa que requieren yodo radiactivo se recomienda asociar un ciclo corto de glucocorticoides orales (por ejemplo, prednisona) de forma profiláctica para reducir el riesgo de progresión. Además, debe insistirse en el abandono del tabaco, que es el principal factor de riesgo modificable de la oftalmopatía.

• A. Retrasar el tratamiento definitivo no está indicado si existe fracaso del tratamiento médico; la profilaxis con corticoides permite administrar el yodo de forma más segura.
• C. Aumentar la dosis de yodo no previene la oftalmopatía y puede incrementar la liberación antigénica, empeorando el cuadro ocular.
• D. El momento de suspensión del antitiroideo no es la medida que previene el empeoramiento ocular tras el yodo radiactivo.

Durante el embarazo aumentan las necesidades de hormona tiroidea por el incremento de la globulina transportadora de tiroxina, el aumento del volumen de distribución y el paso de hormona al feto, especialmente en el primer trimestre. Se recomienda aumentar la dosis de levotiroxina entre un 25 y un 30% en cuanto se confirma el embarazo y controlar la TSH cada 4 semanas durante la primera mitad de la gestación, ajustando la dosis para mantener la TSH dentro del rango específico de cada trimestre. No se debe esperar a un nuevo control para realizar este ajuste inicial, ya que el hipotiroidismo materno no corregido se asocia a complicaciones obstétricas y neurodesarrollo fetal alterado.

• A. No existe riesgo de hipertiroxinemia fetal por el tratamiento materno con levotiroxina a dosis ajustadas; suspenderla sería perjudicial para el feto.
• B. No se recomienda el uso de liotironina ni combinaciones con T3 en el embarazo por el riesgo de hipotiroxinemia fetal, ya que la T3 no atraviesa bien la placenta.
• D. Las necesidades de levotiroxina aumentan en el embarazo independientemente del valor previo de TSH, por lo que mantener la dosis puede provocar hipotiroidismo gestacional.

El cuadro descrito (hipotermia, bradicardia, hipotensión, hipoventilación con hipercapnia y disminución del nivel de consciencia en una paciente con hipotiroidismo no tratado) es típico de coma mixedematoso, una urgencia endocrinológica con alta mortalidad. El tratamiento requiere ingreso en UCI con levotiroxina intravenosa (asociando con frecuencia liotironina), hidrocortisona intravenosa para cubrir una posible insuficiencia suprarrenal concomitante, y soporte ventilatorio y hemodinámico. La vía oral no es fiable por el íleo y la disminución del nivel de consciencia, por lo que debe evitarse.

• A. La hipoglucemia es solo un hallazgo asociado; corregirla sin tratar la causa tiroidea de fondo no resuelve la situación y el alta sería inapropiada.
• B. No debe retrasarse el tratamiento hormonal a la espera de estudios de imagen en una urgencia vital como el coma mixedematoso.
• D. La vía oral no garantiza una absorción adecuada en este contexto y la dosis de sustitución habitual es insuficiente para revertir una urgencia vital como el coma mixedematoso.

La combinación de dolor cervical intenso, tiroides doloroso a la palpación, antecedente de infección viral de vías respiratorias altas, tirotoxicosis transitoria y una VSG muy elevada es característica de la tiroiditis subaguda de De Quervain (tiroiditis granulomatosa). Su curso es típicamente bifásico: una fase inicial de tirotoxicosis por liberación de hormona preformada, seguida semanas después de una fase de hipotiroidismo transitorio antes de la recuperación de la función tiroidea normal. El tratamiento se basa en antiinflamatorios (AINE o glucocorticoides en casos graves), sin indicación de antitiroideos de síntesis.

• A. La tiroiditis de Hashimoto no suele causar dolor tiroideo intenso ni elevación tan marcada de la VSG, y su fase de tirotoxicosis (hashitoxicosis) es menos florida.
• C. La tiroiditis aguda supurada cursa con fiebre alta, signos inflamatorios locales marcados y suele asociarse a leucocitosis con neutrofilia, siendo mucho menos frecuente que la subaguda.
• D. La enfermedad de Graves no cursa con dolor tiroideo ni con una VSG tan elevada, y suele asociar bocio difuso indoloro con anticuerpos antirreceptor de TSH positivos.

El cuadro clínico de hipotiroidismo primario con bocio difuso indoloro en una mujer de mediana edad es muy sugestivo de tiroiditis de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo. El diagnóstico etiológico se confirma mediante la determinación de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (antiTPO), presentes en más del 90% de los casos, y en menor medida antitiroglobulina. La evolución natural de la tiroiditis de Hashimoto es hacia el hipotiroidismo progresivo por destrucción autoinmune del parénquima tiroideo, por lo que el tratamiento consiste en sustitución con levotiroxina.

• A. La ecografía Doppler puede mostrar hipervascularización e hipoecogenicidad sugestivas, pero no confirma la etiología autoinmune como lo hace la serología.
• B. Los anticuerpos antirreceptor de TSH son característicos de la enfermedad de Graves, que cursa con hipertiroidismo, no con el cuadro hipotiroideo descrito.
• C. La gammagrafía no está indicada en el estudio del hipotiroidismo y aporta poca información diagnóstica en este contexto.

La tiroiditis silente posparto es una forma de tiroiditis autoinmune que aparece típicamente en los primeros meses tras el parto, con una fase de tirotoxicosis por liberación de hormona preformada seguida de hipotiroidismo transitorio o permanente. Se diferencia de la enfermedad de Graves por la ausencia de bocio difuso vascularizado, la negatividad de los anticuerpos antirreceptor de TSH y, sobre todo, por una captación de yodo radiactivo baja o nula, ya que no hay hiperfunción tiroidea real sino destrucción folicular con liberación hormonal. El tratamiento de la fase tirotóxica es sintomático con betabloqueantes, sin indicación de antitiroideos de síntesis.

• B. La enfermedad de Graves cursaría con anticuerpos antirreceptor de TSH positivos y una captación de yodo radiactivo elevada y difusa, no disminuida.
• C. El bocio multinodular tóxico se presenta con múltiples nódulos hiperfuncionantes en la gammagrafía y suele aparecer en pacientes de mayor edad, no con captación disminuida.
• D. El adenoma tóxico mostraría un nódulo único hiperfuncionante en la gammagrafía con captación focal aumentada, no una captación global disminuida.

La combinación de hiponatremia, hiperpotasemia, hipotensión e hiperpigmentación cutáneo-mucosa es muy característica de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison). La hiperpigmentación se debe al aumento de ACTH y de péptidos derivados de la proopiomelanocortina, que estimulan los receptores de melanocortina en los melanocitos, fenómeno que no ocurre en la insuficiencia secundaria porque la ACTH está baja. El déficit combinado de cortisol y aldosterona explica la hiperpotasemia y la hiponatremia observadas.

• A. El hipotiroidismo no explica la hiperpigmentación ni las alteraciones electrolíticas descritas.
• B. En la insuficiencia secundaria la ACTH está baja, por lo que no se produce hiperpigmentación ni suele haber hiperpotasemia marcada.
• C. El síndrome de Cushing cursa con hipertensión, hiperglucemia y obesidad central, no con hipotensión e hiperpigmentación.

El test de estimulación con ACTH sintética (Synacthen) es la prueba de referencia para confirmar insuficiencia suprarrenal cuando el cortisol basal es dudoso. Se administran 250 µg de tetracosáctido y se mide el cortisol a los 30 y 60 minutos; un pico inferior a 18-20 µg/dl confirma el diagnóstico, ya que la glándula suprarrenal sana responde con un aumento marcado de cortisol. La ACTH basal aislada ayuda a distinguir el origen primario del secundario pero no confirma por sí sola la insuficiencia suprarrenal.

• A. El cortisol libre urinario se emplea en el estudio de hipercortisolismo, no para confirmar un déficit de cortisol.
• B. La ACTH basal sirve para localizar el nivel de la lesión (primaria o secundaria), pero no confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
• C. El test de supresión con dexametasona se utiliza para el diagnóstico de síndrome de Cushing, no de insuficiencia suprarrenal.

Ante la sospecha de crisis suprarrenal aguda, el tratamiento debe iniciarse de inmediato sin esperar confirmación bioquímica, ya que el retraso puede ser mortal. Se administra hidrocortisona intravenosa en bolo (habitualmente 100 mg) seguida de infusión continua o dosis repetidas, junto con suero salino fisiológico para corregir la hipovolemia y la hiponatremia, y corrección de la hipoglucemia si es necesario. La fludrocortisona oral no es útil en la fase aguda por su absorción lenta y porque la hidrocortisona a dosis altas ya tiene efecto mineralcorticoide.

• A. Nunca debe retrasarse el tratamiento para confirmar el diagnóstico analítico en una crisis suprarrenal, se trata primero.
• C. El alta diferida es inadecuada ante un paciente hemodinámicamente inestable que requiere ingreso y monitorización.
• D. La fludrocortisona oral no tiene utilidad en la fase aguda y la observación sin tratamiento corticoideo intravenoso es insuficiente y peligrosa.

En todo paciente con hipertensión resistente a tratamiento y/o hipopotasemia no justificada está indicado el cribado de hiperaldosteronismo primario. La prueba de elección es el cociente aldosterona/renina plasmáticos, que debe determinarse en condiciones estandarizadas (tras corregir la hipopotasemia y, si es posible, retirando fármacos que interfieran como diuréticos ahorradores de potasio o antagonistas del receptor mineralocorticoide). Un cociente elevado con aldosterona no suprimida orienta al diagnóstico y obliga a realizar pruebas confirmatorias. La imagen suprarrenal solo se solicita después de confirmar bioquímicamente el exceso de aldosterona.

• A. El test de supresión con dexametasona se utiliza para el cribado de síndrome de Cushing.
• C. La TC suprarrenal es una prueba de localización que se realiza tras confirmar el diagnóstico bioquímico, no como cribado inicial.
• D. El cortisol libre urinario se emplea en el cribado del síndrome de Cushing, no del hiperaldosteronismo.

Cuando la TC no demuestra un adenoma claramente lateralizado, o existe discordancia entre la imagen y la sospecha clínica, el cateterismo selectivo de venas suprarrenales (muestreo venoso suprarrenal) es la técnica de referencia para distinguir enfermedad unilateral (adenoma, candidato a cirugía) de bilateral (hiperplasia, tratamiento médico con antagonistas del receptor mineralocorticoide). Se compara el cociente aldosterona/cortisol de cada lado con el de la vena cava para determinar lateralización, corrigiendo así las limitaciones de resolución de la TC para microadenomas.

• A. La RM no mejora la sensibilidad de la TC para detectar microadenomas y no resuelve el problema de lateralización.
• B. La gammagrafía con yodocolesterol tiene baja sensibilidad y ha sido sustituida por el cateterismo venoso en la práctica clínica actual.
• D. La 18-hidroxicorticosterona se ha usado históricamente pero no sustituye al muestreo venoso como prueba de referencia.

Ante la sospecha clínica de feocromocitoma por crisis paroxísticas de cefalea, palpitaciones, sudoración e hipertensión, la prueba bioquímica de mayor sensibilidad y especificidad es la determinación de metanefrinas fraccionadas (metanefrina y normetanefrina) en plasma libre o en orina de 24 horas. Las metanefrinas se producen de forma continua dentro de las células tumorales por metabolismo intratumoral de las catecolaminas, por lo que su elevación es más constante y fiable que la de las catecolaminas circulantes, que fluctúan con la secreción episódica del tumor.

• A. Las catecolaminas plasmáticas tienen una vida media corta y gran variabilidad, dando falsos negativos entre crisis.
• B. El ácido vanililmandélico tiene menor sensibilidad que las metanefrinas fraccionadas y ya no se recomienda como prueba de primera línea.
• C. La cromogranina A es un marcador inespecífico de tumores neuroendocrinos, útil en el seguimiento pero no como prueba diagnóstica de elección.

En la preparación preoperatoria del feocromocitoma, el bloqueo alfa-adrenérgico (con doxazosina, fenoxibenzamina o prazosina) debe establecerse e titularse primero, y solo después, si persiste taquicardia refleja, se añade un betabloqueante. Administrar un betabloqueante antes de lograr un bloqueo alfa adecuado deja sin oposición la estimulación alfa-adrenérgica de las catecolaminas circulantes, lo que puede precipitar una crisis hipertensiva grave por vasoconstricción periférica no contrarrestada.

• B. El labetalol tiene efecto beta predominante sobre el alfa y no sustituye a un bloqueo alfa selectivo adecuado antes de la cirugía.
• C. La monoterapia con betabloqueante está contraindicada en el feocromocitoma por el mismo motivo.
• D. Añadir el betabloqueante antes de completar el bloqueo alfa puede desencadenar una crisis hipertensiva por estimulación alfa sin oposición.

Todo incidentaloma suprarrenal, independientemente de sus características radiológicas, requiere una evaluación hormonal sistemática para descartar funcionalidad: cribado de síndrome de Cushing subclínico con test de supresión con 1 mg de dexametasona, metanefrinas para excluir feocromocitoma, y cociente aldosterona/renina si existe hipertensión o hipopotasemia. La baja densidad en TC sin contraste (menor de 10 UH) es muy sugestiva de adenoma lipídico benigno, pero esto no excluye la necesidad de descartar secreción hormonal autónoma, que puede estar presente incluso en lesiones de aspecto radiológico benigno.

• B. La cirugía no está indicada en lesiones menores de 4 cm con características radiológicas benignas y sin confirmar funcionalidad.
• C. La biopsia percutánea está contraindicada si no se ha descartado previamente un feocromocitoma, por riesgo de crisis hipertensiva, y rara vez es necesaria en masas con densidad típica de adenoma.
• D. El seguimiento radiológico aislado es insuficiente; el estudio hormonal es obligatorio en la evaluación inicial de todo incidentaloma.

El déficit de 21-hidroxilasa, la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita, impide la síntesis de cortisol y aldosterona a partir de sus precursores. La caída de cortisol elimina el freno de retroalimentación negativa sobre la ACTH, que se eleva y estimula la glándula suprarrenal, provocando el acúmulo de 17-hidroxiprogesterona que se desvía hacia la vía de síntesis de andrógenos, virilizando a los fetos femeninos. En la forma clásica perdedora de sal, el déficit concomitante de aldosterona produce hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia por insuficiencia suprarrenal, como se observa en esta paciente.

• B. El cuadro es justamente el opuesto: existe déficit, no exceso, de aldosterona, lo que explica la pérdida salina.
• C. El déficit de aromatasa placentaria causa virilización materna y fetal por otro mecanismo, sin afectar al eje corticosuprarrenal ni causar pérdida salina.
• D. La resistencia a glucocorticoides no cursa con virilización genital ni con el patrón electrolítico descrito.

El diagnóstico de diabetes mellitus en un paciente asintomático se establece con una glucemia plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L), confirmada en una segunda determinación en un día diferente. En este caso, ambas determinaciones superan el umbral diagnóstico, por lo que se cumple el criterio sin necesidad de pruebas adicionales como la sobrecarga oral de glucosa, que solo es necesaria cuando los valores son discordantes o están en el rango de prediabetes.

• A. La prediabetes (glucemia basal alterada) se define entre 100-125 mg/dL; ambos valores superan claramente el umbral diagnóstico de diabetes.
• B. La sobrecarga oral de glucosa es una alternativa diagnóstica, pero no es obligatoria cuando ya existe confirmación con dos glucemias basales diagnósticas.
• D. En pacientes asintomáticos el diagnóstico se basa en la confirmación analítica en dos ocasiones, sin requerir síntomas cardinales.

La metformina reduce fundamentalmente la gluconeogénesis hepática a través de la activación de la AMPK, y en menor medida mejora la captación periférica de glucosa en el músculo esquelético, sin estimular la secreción de insulina, por lo que no produce hipoglucemia como monoterapia. Es el fármaco de primera línea en la DM2 según las guías de la ADA/EASD y SEMFYC por su eficacia, seguridad cardiovascular y bajo coste. Está contraindicada con un filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m² y debe usarse con precaución (ajuste de dosis) entre 30 y 45 ml/min/1,73 m² por el riesgo de acidosis láctica.

• A. Este es el mecanismo de las tiazolidinedionas (pioglitazona).
• B. Este es el mecanismo de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
• C. Este es el mecanismo de las sulfonilureas, que sí pueden producir hipoglucemia.

En pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, las guías ADA/EASD y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan añadir un iSGLT2 o un arGLP1 con beneficio cardiovascular demostrado independientemente del control glucémico, ya que ambos grupos han demostrado reducción de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad en ensayos clínicos. La elección entre ambos depende de otros factores como la función renal, el peso y la preferencia del paciente. Las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 no han demostrado este beneficio cardiovascular y la insulina no es de primera elección en este escalón.

• A. La insulina no está indicada como siguiente escalón antes de agotar otras opciones con beneficio cardiovascular en un control glucémico moderadamente alterado.
• C. Los inhibidores de la DPP-4 tienen un perfil neutro sobre los eventos cardiovasculares, sin el beneficio demostrado de los iSGLT2 o arGLP1.
• D. Las sulfonilureas no han demostrado beneficio cardiovascular y aumentan el riesgo de hipoglucemia.

Las sulfonilureas, como la glibenclamida, estimulan la secreción de insulina de forma independiente de la glucemia al cerrar los canales de potasio dependientes de ATP en la célula beta pancreática, lo que puede producir hipoglucemias graves y prolongadas, especialmente en ancianos y en insuficiencia renal por acumulación del fármaco y sus metabolitos activos. Esta hipoglucemia puede recurrir tras la corrección inicial debido a la semivida prolongada del fármaco, por lo que estos pacientes requieren observación y aporte continuado de glucosa. Además de la hipoglucemia, las sulfonilureas se asocian a ganancia de peso por el efecto anabólico de la hiperinsulinemia.

• B. Este es el mecanismo de los iSGLT2, que tienen bajo riesgo de hipoglucemia.
• C. Este es el mecanismo de los inhibidores de la DPP-4, que tienen bajo riesgo de hipoglucemia.
• D. Este es el mecanismo de la metformina y las tiazolidinedionas, que no producen hipoglucemia como monoterapia.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) bloquean la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal, lo que provoca glucosuria mantenida como mecanismo terapéutico. Esta glucosa en la orina favorece un medio propicio para el crecimiento de hongos como Candida y bacterias, por lo que las infecciones genitales micóticas y, con menor frecuencia, las infecciones urinarias son un efecto adverso frecuente de este grupo farmacológico. Se debe informar a los pacientes sobre medidas de higiene genital y advertir sobre el riesgo poco frecuente pero grave de cetoacidosis diabética euglucémica, especialmente en situaciones de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad intercurrente.

• A. La depleción de volumen es otro efecto adverso de los iSGLT2, pero no explica la clínica infecciosa genital descrita.
• B. Los iSGLT2 pueden producir cetoacidosis euglucémica, pero esto no se relaciona con el cuadro de candidiasis vulvovaginal.
• D. Los iSGLT2 tienen bajo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y este mecanismo no explica la infección genital.

En la pauta basal-bolo, la dosis de insulina rápida prandial se calcula sumando dos componentes: la dosis para cubrir los hidratos de carbono de la comida según la ratio insulina/hidratos de carbono, y una dosis de corrección cuando la glucemia preprandial está por encima del objetivo, calculada con el factor de sensibilidad individual del paciente. En este caso, a los 6 UI necesarios para 60 gramos de hidratos de carbono (ratio 1:10) se debe añadir una corrección por el exceso de glucemia (245 mg/dl menos el objetivo de unos 110 mg/dl, dividido por el factor de sensibilidad de 50 mg/dl/UI), ajustando así la dosis total de insulina rápida. La insulina basal (glargina) no debe modificarse para corregir hiperglucemias puntuales, ya que su función es mantener la glucemia estable entre comidas y durante la noche.

• B. La insulina basal no debe ajustarse para corregir hiperglucemias puntuales preprandiales, sino que se ajusta según los patrones de glucemia en ayunas de varios días.
• C. No ajustar la dosis dejaría al paciente con hiperglucemia mantenida, ya que la insulina basal no corrige excesos puntuales de glucemia.
• D. Posponer la comida no es necesario ni recomendable; se debe calcular y administrar la dosis de corrección adecuada antes de comer.

El diagnóstico de cetoacidosis diabética se confirma con la triada de hiperglucemia, acidosis metabólica (pH menor de 7,30 y/o bicarbonato menor de 18 mmol/l) y cetonemia o cetonuria positiva, como ocurre en este caso. El manejo inicial prioriza la reposición de volumen con suero salino isotónico (0,9%) para corregir la depleción de volumen y mejorar la perfusión tisular, y solo después de confirmar que el potasio sérico es superior a 3,3 mmol/l se inicia la perfusión intravenosa de insulina rápida, ya que la insulina desplaza el potasio al espacio intracelular y puede precipitar una hipopotasemia grave si no se ha repuesto previamente. El bicarbonato solo se plantea en acidosis muy graves (pH menor de 6,9) y la vía subcutánea no es adecuada en la fase aguda por su absorción errática en pacientes con hipoperfusión.

• A. El bicarbonato no está indicado de forma sistemática y la insulina en bolo inicial se evita por el riesgo de hipopotasemia rápida y edema cerebral.
• B. La vía subcutánea tiene absorción errática en la cetoacidosis por la hipoperfusión periférica, y la fluidoterapia debe iniciarse siempre antes.
• C. El suero glucosado no se utiliza en el manejo inicial, ya que el objetivo es corregir primero la hiperglucemia y la depleción de volumen con suero salino.

El edema cerebral es una complicación grave y potencialmente mortal del tratamiento de la cetoacidosis diabética, más frecuente en niños y adolescentes, que suele aparecer entre las 4 y 12 horas tras el inicio del tratamiento. Se manifiesta con cefalea, deterioro del nivel de consciencia, vómitos y la tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y alteración del patrón respiratorio), como ocurre en este caso. El riesgo aumenta con la corrección demasiado rápida de la hiperglucemia y la osmolaridad, por lo que se recomienda una reducción gradual de la glucemia y evitar el descenso brusco de la osmolaridad plasmática. Ante la sospecha clínica, el tratamiento debe iniciarse de forma empírica con manitol o suero salino hipertónico sin esperar confirmación radiológica.

• A. La trombosis venosa cerebral es una complicación mucho menos frecuente y no explica tan característicamente esta presentación clínica.
• B. El síndrome de distrés respiratorio agudo cursaría con insuficiencia respiratoria hipoxémica, no con el cuadro neurológico descrito.
• D. La hipoglucemia no explica la hipertensión y bradicardia de la tríada de Cushing presentes en este cuadro.

El estado hiperosmolar hiperglucémico se caracteriza por hiperglucemia muy elevada (habitualmente superior a 600 mg/dl), osmolaridad plasmática elevada (superior a 320 mOsm/kg), ausencia o mínima cetosis y ausencia de acidosis significativa (pH mayor de 7,30 y bicarbonato mayor de 18 mmol/l), como se observa en esta paciente. Es típico de pacientes ancianos con diabetes mellitus tipo 2, con frecuencia desencadenado por un proceso intercurrente (infección, deshidratación) y con predominio de clínica neurológica por la hiperosmolaridad, a diferencia de la cetoacidosis diabética, en la que predomina la acidosis con respiración de Kussmaul y cetosis significativa. El tratamiento se basa también en la reposición de volumen e insulina, pero suele requerir mayor volumen de fluidos por la deshidratación más intensa.

• A. La cetoacidosis diabética presenta acidosis metabólica significativa y cetonemia positiva, ausentes en este caso.
• B. La glucemia de 780 mg/dl descarta la hipoglucemia como causa del cuadro neurológico.
• D. La acidosis láctica cursaría con acidosis metabólica con anion gap elevado, que no está presente en esta paciente con pH y bicarbonato prácticamente normales.

Ante una hipoglucemia grave con disminución del nivel de consciencia, existe riesgo de aspiración si se administran líquidos o geles por vía oral, por lo que está contraindicada la vía oral. En el ámbito domiciliario, sin acceso venoso disponible, el tratamiento de elección es el glucagón intramuscular (o subcutáneo), que moviliza las reservas hepáticas de glucógeno y eleva la glucemia en pocos minutos. Posteriormente, cuando el paciente recupere la consciencia, debe ingerir hidratos de carbono para evitar recaídas. Si hubiera acceso venoso disponible, se preferiría la glucosa intravenosa.

• A. La vía oral está contraindicada en un paciente inconsciente por el riesgo de aspiración pulmonar.
• B. La vía sublingual u oral no es segura en un paciente sin reflejo de protección de la vía aérea.
• C. La demora en el tratamiento de una hipoglucemia grave puede producir daño neurológico irreversible.

La combinación de LDL muy elevado (típicamente > 190 mg/dL en adultos) con triglicéridos normales, xantomas tendinosos (especialmente en el tendón de Aquiles) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura es muy sugestiva de hipercolesterolemia familiar heterocigota, causada habitualmente por mutaciones en el gen del receptor de LDL. Es la dislipemia genética más frecuente y conlleva un riesgo cardiovascular muy elevado si no se trata, por lo que el diagnóstico precoz y el cribado familiar en cascada son fundamentales. El tratamiento se basa en estatinas de alta intensidad, pudiendo requerir asociación de ezetimiba o inhibidores de PCSK9 para alcanzar el objetivo de LDL.

• A. La hipertrigliceridemia familiar cursa con elevación predominante de triglicéridos, no de LDL, y no produce xantomas tendinosos.
• B. La disbetalipoproteinemia familiar eleva de forma conjunta colesterol y triglicéridos (VLDL remanentes) y se asocia a xantomas palmares estriados, no tendinosos.
• C. La hiperlipemia familiar combinada cursa con elevación variable de LDL y triglicéridos, con fenotipo cambiante en el tiempo, y no suele asociar xantomas tendinosos.

Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima limitante en la síntesis hepática de colesterol, lo que además de reducir el LDL puede producir miopatía por mecanismos relacionados con la depleción de productos intermedios de la vía del mevalonato (como el coenzima Q10) en el músculo esquelético. Ante síntomas musculares con elevación significativa de CK (típicamente > 4-5 veces el límite superior de la normalidad), debe suspenderse el fármaco para evitar la progresión a rabdomiolisis, con monitorización clínica y de CK hasta su normalización. Una vez resueltos los síntomas, puede valorarse reintroducir una estatina diferente o a dosis menor, o recurrir a otra familia de hipolipemiantes.

• A. Añadir otro fármaco sin suspender la estatina no resuelve la causa de la miopatía en curso.
• B. Mantener la estatina con CK muy elevada y clínica miopática conlleva riesgo de progresión a rabdomiolisis y daño renal.
• D. Aumentar la dosis incrementaría el riesgo de rabdomiolisis, totalmente contraindicado en este contexto.

Este paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida (infarto previo), lo que lo clasifica como riesgo cardiovascular muy alto en prevención secundaria. Según las guías europeas de dislipemias (ESC/EAS), el objetivo en estos pacientes es un LDL inferior a 55 mg/dL junto con una reducción de al menos el 50% respecto al valor basal, siendo este el objetivo más exigente dentro de la estratificación de riesgo. Si con estatinas de alta intensidad a dosis máxima tolerada no se alcanza el objetivo, debe asociarse ezetimiba y, si persiste por encima de objetivo, valorar inhibidores de PCSK9.

• A. Este objetivo corresponde a pacientes de riesgo moderado, no a prevención secundaria tras un evento cardiovascular.
• B. Este objetivo era el recomendado anteriormente para riesgo muy alto, pero las guías actuales lo han hecho más estricto en prevención secundaria.
• C. Este objetivo corresponde a pacientes de riesgo alto sin enfermedad cardiovascular establecida.

En el hiperparatiroidismo primario asintomático, la paratiroidectomía está indicada cuando existe afectación de órgano diana, aunque no haya síntomas clásicos. Uno de los criterios es un T-score igual o inferior a -2,5 en cualquier localización (columna, cadera o radio distal), o una fractura por fragilidad. Esta paciente presenta un T-score de -2,6 en el radio distal, localización especialmente sensible al efecto catabólico cortical de la PTH, lo que cumple criterio quirúrgico. Los demás criterios de cirugía incluyen calcio sérico >1 mg/dL por encima del límite superior, filtrado glomerular <60 mL/min/1,73 m², calciuria >400 mg/24h con riesgo de litiasis, o edad menor de 50 años.

• A. Los bifosfonatos pueden mejorar la densidad ósea pero no tratan la causa ni sustituyen a la cirugía cuando existe criterio quirúrgico.
• B. El cinacalcet se reserva para pacientes no candidatos a cirugía o con hipercalcemia grave; no es la primera opción cuando hay indicación quirúrgica clara.
• D. La paciente sí cumple un criterio de tratamiento quirúrgico (T-score ≤-2,5 en radio distal), por lo que la observación aislada no es correcta.

La hipercalcemia humoral maligna, típica del carcinoma epidermoide de pulmón, se produce por secreción tumoral de PTHrp (péptido relacionado con la PTH), que actúa sobre el receptor de PTH aumentando la resorción ósea y la reabsorción renal de calcio, con la consiguiente hipofosfatemia. La PTH intacta está suprimida por el mecanismo de retroalimentación negativa que ejerce la hipercalcemia sobre la paratiroides sana. Este patrón bioquímico (PTH baja, PTHrp alta, hipofosfatemia) junto con el contexto clínico de neoplasia pulmonar es característico de este mecanismo paraneoplásico, el más frecuente de hipercalcemia tumoral.

• A. Las metástasis osteolíticas producen hipercalcemia por destrucción local mediada por citocinas, pero no explican por sí solas la elevación de PTHrp ni serían la causa más probable con PTHrp positiva.
• C. La intoxicación por vitamina D cursa con PTH suprimida pero con hiperfosfatemia, no con PTHrp elevada ni con el contexto oncológico descrito.
• D. En el hiperparatiroidismo primario la PTH estaría elevada o inapropiadamente normal, no suprimida.

El signo de Trousseau positivo (espasmo carpopodálico tras isquemia con el manguito) junto con hipocalcemia sintomática y PTH suprimida tras tiroidectomía confirma hipoparatiroidismo postquirúrgico agudo, por lesión o extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides. Ante hipocalcemia sintomática con signos de irritabilidad neuromuscular, el tratamiento inicial es gluconato de calcio intravenoso para corregir rápidamente el calcio sérico y prevenir complicaciones graves como laringoespasmo o convulsiones, seguido de calcio oral y calcitriol (vitamina D activa) para mantenimiento, ya que sin PTH no se activa adecuadamente la 1-alfa-hidroxilasa renal.

• A. El magnesio se repone si hay hipomagnesemia asociada, pero no es el tratamiento principal de esta hipocalcemia sintomática con PTH suprimida de causa postquirúrgica.
• B. El tratamiento solo oral es insuficiente en la hipocalcemia sintomática aguda con tetania manifiesta, que requiere corrección intravenosa inicial.
• D. La teriparatida (PTH recombinante) no es el tratamiento de primera línea en la fase aguda sintomática, aunque puede usarse en casos crónicos refractarios.

Según los criterios de la OMS, un T-score igual o inferior a -2,5 en columna lumbar, cuello femoral o cadera total define osteoporosis densitométrica. Esta paciente tiene un T-score de -2,7 en columna, por lo que cumple criterio diagnóstico de osteoporosis y, al ser posmenopáusica, tiene indicación de iniciar tratamiento farmacológico específico (habitualmente un bifosfonato como primera línea), además de asegurar un aporte adecuado de calcio y vitamina D. El T-score entre -1 y -2,5 define osteopenia, y por encima de -1 se considera densidad ósea normal.

• A. Un T-score de -2,7 está claramente por debajo del umbral de -2,5 que define osteoporosis, no es un hallazgo normal para la edad.
• C. El T-score de -2,7 corresponde a osteoporosis, no a osteopenia, por lo que el manejo exclusivo con calcio y vitamina D es insuficiente.
• D. La teriparatida se reserva para osteoporosis grave con fracturas múltiples o fallo de tratamiento previo, no es la primera línea en este caso sin fracturas.

Los bifosfonatos como el alendronato se incorporan a la hidroxiapatita del hueso e inhiben la actividad de los osteoclastos, induciendo su apoptosis y reduciendo la resorción ósea. Un efecto adverso infrecuente pero grave es la osteonecrosis de los maxilares, cuyo riesgo aumenta con procedimientos dentales invasivos tras el inicio del tratamiento, especialmente con dosis altas o uso prolongado. Por ello, la recomendación habitual es resolver cualquier foco dental activo o extracción necesaria antes de iniciar el bifosfonato, minimizando así el riesgo de osteonecrosis mandibular asociada a extracciones realizadas durante el tratamiento.

• A. Retrasar el tratamiento dental necesario e iniciar el bifosfonato de inmediato aumenta el riesgo de osteonecrosis si posteriormente se requiere una extracción.
• B. Los bifosfonatos no estimulan los osteoblastos, actúan inhibiendo los osteoclastos, y sí existe riesgo de osteonecrosis mandibular, especialmente con procedimientos invasivos.
• C. El bloqueo de RANKL corresponde al mecanismo del denosumab, no de los bifosfonatos, y el procedimiento dental no está contraindicado de forma permanente si se planifica adecuadamente.

La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con obesidad grado III (IMC ≥40 kg/m²) o con obesidad grado II (IMC ≥35 kg/m²) asociada a comorbilidades significativas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial o síndrome de apnea del sueño, cuando ha fracasado el tratamiento médico y los cambios de estilo de vida supervisados. Este paciente tiene un IMC de 42 kg/m² con diabetes mal controlada e hipertensión, y ya ha fallado el abordaje conservador durante un periodo razonable, por lo que cumple criterios claros para ser derivado a valoración quirúrgica, que además mejora significativamente el control glucémico en la mayoría de los casos.

• A. El paciente ya ha agotado razonablemente el tratamiento conservador sin éxito mantenido, por lo que insistir solo en estas medidas retrasa una opción eficaz.
• C. El orlistat no sustituye a la cirugía bariátrica cuando ya existe indicación clara por IMC y comorbilidad, y su eficacia es limitada en obesidad grave.
• D. No es necesario esperar a un IMC de 50 kg/m²; el umbral de IMC ≥40 kg/m², o ≥35 kg/m² con comorbilidad, ya justifica la valoración quirúrgica.

La combinación de hiperparatiroidismo primario, tumor neuroendocrino pancreático (como el gastrinoma) y adenoma hipofisario (las clásicas '3 P': paratiroides, páncreas, pituitaria) es característica de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), causada por mutaciones con pérdida de función en el gen MEN1, que codifica la proteína menina, un gen supresor tumoral de herencia autosómica dominante. El hiperparatiroidismo primario, generalmente por hiperplasia de las cuatro glándulas, es la manifestación más frecuente y precoz de este síndrome. En cambio, el MEN2 se asocia a mutaciones con ganancia de función en el gen RET, y cursa con carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo (MEN2A) o ganglioneuromas (MEN2B).

• A. El gen VHL se asocia al síndrome de von Hippel-Lindau, con hemangioblastomas y carcinoma renal, no con esta tríada endocrina.
• B. Las mutaciones activadoras de RET causan el síndrome MEN2, que se manifiesta con carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma, no con este patrón de afectación.
• D. El gen RB1 está implicado en el retinoblastoma hereditario, sin relación con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple.