Preguntas MIR de cirugía general y traumatología

Los signos de estrangulación herniaria (dolor intenso continuo, irreductibilidad, eritema, calor local, fiebre y taquicardia) indican compromiso vascular del contenido herniario con riesgo de necrosis intestinal, lo que constituye una urgencia quirúrgica. En este contexto está contraindicado intentar la reducción manual, ya que se podría reintroducir en la cavidad abdominal un segmento intestinal necrótico o perforado. El tratamiento es la cirugía urgente tras una breve estabilización hemodinámica, con exploración del contenido herniario y resección si existe necrosis.

• B. El manejo conservador con reevaluación diferida no es apropiado ante signos claros de estrangulación
• C. La reducción manual está contraindicada ante signos de estrangulación, pues puede reintroducir intestino necrótico en el abdomen
• D. Retrasar el tratamiento con pruebas ambulatorias y analgesia demora una cirugía que es urgente

El canal femoral es un espacio anatómicamente estrecho y rígido, limitado por el ligamento inguinal por delante, el ligamento de Cooper por detrás, la vena femoral lateralmente y el ligamento lacunar (de Gimbernat) medialmente. Esta rigidez estructural impide que el anillo se distienda cuando el contenido herniario aumenta de volumen, a diferencia del conducto inguinal, que es más amplio y distensible. Por ello, la hernia crural tiene una probabilidad mucho mayor de incarcerarse y estrangularse, lo que justifica su reparación quirúrgica precoz incluso cuando es asintomática.

• A. La presión intraabdominal se transmite igualmente hacia ambos canales; el problema es la rigidez del anillo crural, no la presión
• C. El canal femoral sí tiene límites fasciales y ligamentosos bien definidos que comprimen el contenido, al contrario de lo afirmado
• D. El peritoneo no es la estructura que limita el canal femoral; lo que lo delimita son estructuras ligamentosas y vasculares rígidas

A diferencia de la hernia umbilical congénita del niño, que suele cerrarse espontáneamente, la hernia umbilical del adulto no se resuelve sola y tiene indicación quirúrgica cuando es sintomática o supera cierto tamaño, dado el riesgo de incarceración y estrangulación. La técnica de elección actual es la reparación con malla protésica, ya que reduce significativamente la tasa de recidiva respecto a la sutura simple de los bordes, especialmente en defectos mayores de 1-2 cm o en pacientes con factores de riesgo como la obesidad.

• A. La faja no trata el defecto de la pared y no sustituye a la reparación quirúrgica definitiva
• B. La sutura simple sin malla se asocia a mayor tasa de recidiva que la reparación protésica, especialmente en defectos de este tamaño
• D. La actitud expectante no es adecuada en una hernia sintomática del adulto, por el riesgo de complicaciones

La eventración o hernia incisional se relaciona con factores del paciente (obesidad, tabaquismo, diabetes, infección de la herida) y con la técnica de cierre. Las guías actuales recomiendan el cierre de la laparotomía media con sutura continua de material de larga duración y una relación longitud de sutura/longitud de la incisión de al menos 4:1, lo que reparte mejor la tensión y reduce la tasa de eventración frente a otras técnicas. En pacientes de alto riesgo, como el del caso, también se puede valorar un refuerzo profiláctico con malla.

• A. No cerrar la aponeurosis deja un defecto de pared inmediato; no es una medida preventiva aceptada en cirugía electiva o urgente estándar
• B. Los puntos sueltos muy separados concentran la tensión en pocos puntos y se asocian a mayor riesgo de dehiscencia y eventración
• D. El material de reabsorción rápida pierde resistencia antes de que la aponeurosis haya cicatrizado completamente, aumentando el riesgo de eventración

La hernia de Spiegel se localiza a lo largo de la línea semilunar, en el borde lateral del músculo recto del abdomen, entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, y es característicamente difícil de palpar porque el saco queda oculto bajo la aponeurosis del oblicuo externo intacta. La ecografía de la pared abdominal, realizada con maniobras dinámicas como el Valsalva, es la prueba de elección inicial por su disponibilidad, bajo coste y capacidad de mostrar el defecto y el contenido herniario en tiempo real; la tomografía computarizada se reserva para casos dudosos o de localización atípica.

• A. Los marcadores tumorales no tienen utilidad en el diagnóstico de una hernia y se emplean en el seguimiento de neoplasias
• C. La radiografía simple no permite visualizar defectos de la pared abdominal ni tejidos blandos herniados
• D. La colonoscopia explora la mucosa intestinal y no está indicada para el diagnóstico de una hernia de la pared abdominal

La apendicitis aguda cursa clásicamente con dolor visceral inicial, mal localizado, periumbilical o epigástrico, debido a la distensión de la víscera hueca apendicular, cuya inervación aferente visceral converge en los segmentos medulares T10-T11. Cuando la inflamación progresa y afecta al peritoneo parietal adyacente, aparece un dolor somático, bien localizado, en la fosa ilíaca derecha (punto de McBurney), más intenso y asociado a defensa muscular. Reconocer esta secuencia temporal es clave para el diagnóstico clínico de apendicitis aguda no complicada.

• A. El dolor periumbilical inicial es de tipo visceral, no por irritación directa del peritoneo parietal; además, el cuadro descrito no corresponde a peritonitis generalizada
• B. El cuadro descrito no tiene relación con patología biliar ni con perforación vesicular
• C. La secuencia del dolor no se relaciona con estasis fecal del colon transverso ni con tránsito de contenido fecal hacia el ciego

En la obstrucción por cáncer de colon izquierdo sin signos de perforación, isquemia ni peritonitis, la colocación de una prótesis autoexpandible (stent) como puente a la cirugía es una opción recomendada en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que permite descomprimir el colon, optimizar al paciente y realizar después una cirugía electiva con anastomosis primaria en mejores condiciones. Esta estrategia reduce la necesidad de estoma y la morbimortalidad frente a la cirugía urgente. Está contraindicada si existe perforación, isquemia o peritonitis establecida. La paciente, por su alto riesgo anestésico-quirúrgico (cardiopatía y EPOC graves), es candidata idónea a esta estrategia de puente.

• A. La ileostomía en asa no resuelve la obstrucción distal del colon izquierdo, que requiere descompresión directa del segmento afectado.
• B. La cirugía urgente con Hartmann se reserva para pacientes con perforación, isquemia, peritonitis o cuando el stent no está disponible o fracasa.
• D. La anastomosis primaria sin preparación cólica en un colon dilatado y no preparado conlleva alto riesgo de dehiscencia, especialmente en un paciente de alto riesgo quirúrgico.

A diferencia de la invaginación intestinal infantil, que suele ser idiopática y se trata con reducción hidrostática o neumática, en el adulto la invaginación casi siempre tiene una causa orgánica identificable (pólipo, tumor benigno o maligno, divertículo de Meckel, adherencias). Por ello el manejo estándar es la resección quirúrgica del segmento invaginado sin intentar la reducción manual, para evitar la diseminación de células tumorales y permitir el estudio histológico completo de la lesión causal. La localización en íleon terminal-colon derecho en un paciente de esta edad obliga a descartar neoplasia de colon derecho como causa principal.

• A. El tratamiento expectante retrasa el diagnóstico de una posible neoplasia subyacente, que es la causa más frecuente en el adulto.
• B. La reducción hidrostática o neumática está indicada en la invaginación idiopática infantil, no en el adulto, donde se evita por riesgo de diseminación tumoral.
• C. La observación seriada no está justificada cuando existe alta probabilidad de lesión orgánica subyacente que requiere diagnóstico histológico y tratamiento definitivo.

La funduplicatura laparoscópica (habitualmente tipo Nissen de 360°) está indicada en la ERGE refractaria al tratamiento médico óptimo cuando se ha demostrado reflujo ácido patológico objetivado por pH-metría con buena correlación sintomática y se ha excluido un trastorno motor esofágico mediante manometría. El procedimiento restablece la competencia del esfínter esofágico inferior al recrear una válvula antirreflujo con el fundus gástrico. La normalidad de la peristalsis esofágica en la manometría respalda la elección de una funduplicatura completa en lugar de una parcial.

• A. Ya se ha probado tratamiento médico óptimo a dosis plena durante tiempo suficiente sin respuesta, por lo que insistir no está indicado.
• C. La gastrectomía en manga no trata la ERGE y de hecho puede empeorarla al aumentar la presión intragástrica.
• D. La miotomía de Heller es el tratamiento de la acalasia, no de la ERGE, y la manometría de esta paciente es normal.

En el esófago de Barrett con displasia de alto grado confirmada, el tratamiento de elección es la erradicación endoscópica, que combina resección endoscópica mucosa de las áreas visibles anómalas con ablación por radiofrecuencia del resto del epitelio metaplásico, ya que el riesgo de progresión a adenocarcinoma es elevado. Este abordaje tiene eficacia y seguridad superiores a la cirugía en ausencia de cáncer invasivo demostrado, con menor morbimortalidad. La esofagectomía se reserva para casos con adenocarcinoma invasivo, displasia de alto grado multifocal no controlable endoscópicamente o fracaso del tratamiento endoscópico.

• B. La esofagectomía conlleva una morbimortalidad considerablemente mayor y se reserva para casos no controlables mediante tratamiento endoscópico o con cáncer invasivo.
• C. La vigilancia sin tratamiento activo no es adecuada en la displasia de alto grado, que tiene alto riesgo de progresión a adenocarcinoma.
• D. El intervalo de 3 años corresponde al Barrett sin displasia, muy inferior al riesgo que supone la displasia de alto grado.

La manometría esofágica de alta resolución es la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de acalasia, ya que permite confirmar el diagnóstico y clasificar el subtipo según la clasificación de Chicago mediante la medición de la relajación del esfínter esofágico inferior y el patrón de contractilidad del cuerpo esofágico. El hallazgo característico es la ausencia de relajación adecuada del esfínter esofágico inferior junto con ausencia de peristalsis esofágica normal. El esofagograma y la endoscopia son útiles para orientar el diagnóstico y excluir causas secundarias, pero la confirmación diagnóstica y la clasificación terapéutica requieren manometría.

• A. La TC torácica puede ayudar a descartar causas secundarias (pseudoacalasia por neoplasia) pero no confirma el diagnóstico de acalasia.
• C. La pH-metría estudia el reflujo ácido y no es útil para el diagnóstico de un trastorno motor como la acalasia.
• D. La ecoendoscopia se emplea para estudiar lesiones submucosas o descartar invasión tumoral, no para el diagnóstico funcional de la acalasia.

El síndrome de Boerhaave es la perforación esofágica espontánea, generalmente transmural en la pared posterolateral izquierda del tercio distal del esófago, secundaria al aumento brusco de la presión intraesofágica durante el vómito. Ante un paciente inestable con signos de mediastinitis y sepsis (hipotensión, taquicardia, neumomediastino y derrame pleural), el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica urgente mediante sutura primaria de la perforación reforzada con tejido viable (pleura, músculo o fundus gástrico) junto con amplio drenaje del mediastino y la cavidad pleural. El retraso diagnóstico-terapéutico más allá de 24 horas incrementa notablemente la mortalidad.

• A. La prótesis esofágica puede ser una opción en perforaciones seleccionadas y estables, pero no sustituye al drenaje y no es la primera opción en un paciente séptico e inestable.
• B. La esofagectomía total de entrada es un procedimiento de mayor morbimortalidad que se reserva para esófagos no viables o perforaciones extensas no reparables, no como primera opción sistemática.
• D. El tratamiento conservador se reserva para perforaciones contenidas, de pequeño tamaño y en pacientes estables sin signos de sepsis, situación distinta a la de este paciente inestable.

El cuadro clínico (dolor epigástrico súbito e intenso, abdomen en tabla, antecedente de AINE) junto con el neumoperitoneo en la radiografía son prácticamente diagnósticos de úlcera peptídica perforada, una urgencia quirúrgica. El tratamiento estándar es la cirugía urgente, habitualmente por laparoscopia en pacientes estables, con cierre primario de la perforación y refuerzo con un parche de epiplón (técnica de Graham), seguido de lavado peritoneal exhaustivo y tratamiento antisecretor y antibiótico posterior. El retraso quirúrgico se asocia a mayor mortalidad por peritonitis y sepsis.

• A. El tratamiento médico ambulatorio no trata la perforación con peritonitis establecida, que es una urgencia quirúrgica.
• B. La endoscopia está contraindicada en la perforación aguda por el riesgo de insuflar más aire y empeorar la peritonitis, y el cuadro no es de hemorragia sino de perforación.
• D. La clínica y la radiografía ya son suficientemente diagnósticas; realizar una TC retrasaría innecesariamente una cirugía urgente en un paciente con peritonitis franca.

La clasificación de Forrest estratifica el riesgo de resangrado de la úlcera peptídica según su aspecto endoscópico. El vaso visible no sangrante corresponde a Forrest IIa, con un riesgo de resangrado elevado (en torno al 40-50% sin tratamiento), por lo que está indicada la hemostasia endoscópica (habitualmente combinando inyección de adrenalina con un método térmico o mecánico) junto con inhibidores de la bomba de protones intravenosos en dosis alta tras el procedimiento. Esta combinación reduce significativamente el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad frente al tratamiento aislado.

• A. El coágulo adherido corresponde a Forrest IIb, con riesgo intermedio, y suele requerir irrigación para visualizar la base y valorar tratamiento endoscópico, no solo observación.
• B. Forrest III corresponde a la base de úlcera limpia, sin estigmas de sangrado, con riesgo de resangrado muy bajo que no requiere tratamiento endoscópico.
• C. El sangrado activo en babeo (oozing) corresponde a Forrest Ib, no al vaso visible descrito, y no siempre requiere cirugía urgente si se consigue hemostasia endoscópica.

La infección por Helicobacter pylori es el principal factor de riesgo modificable de adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, a través de la secuencia gastritis crónica-atrofia-metaplasia intestinal-displasia-carcinoma. Los consensos europeos (Maastricht VI) recomiendan el cribado y erradicación de H. pylori en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, ya que la erradicación reduce la incidencia de cáncer gástrico, especialmente si se realiza antes de que se establezca la atrofia o metaplasia. El test del aliento con urea marcada o el antígeno en heces son métodos no invasivos de elección en pacientes sin síntomas de alarma.

• A. Dado el antecedente familiar de primer grado, está indicado el cribado activo de H. pylori antes de que aparezcan síntomas.
• B. La gastrectomía profiláctica no está indicada por antecedente familiar aislado de cáncer gástrico esporádico, a diferencia del cáncer gástrico difuso hereditario por mutación de CDH1.
• D. La endoscopia no está indicada como cribado poblacional en España en ausencia de síntomas de alarma o lesiones premalignas conocidas.

Las guías actuales (SECO, SEEDO, IFSO) indican cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal igual o superior a 35 kg/m² que presenten comorbilidades mayores asociadas a la obesidad, como diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión arterial mal controladas, especialmente tras fracaso del tratamiento médico y los cambios de estilo de vida. También se indica en pacientes con índice de masa corporal igual o superior a 40 kg/m² independientemente de comorbilidades. La cirugía metabólica ha demostrado mayor eficacia que el tratamiento médico en la remisión o mejoría de la diabetes tipo 2 en este contexto.

• A. Los agonistas del receptor de GLP-1 pueden emplearse como tratamiento coadyuvante, pero no sustituyen a la cirugía indicada en este caso.
• B. No es necesario alcanzar 40 kg/m² si existen comorbilidades mayores asociadas, el umbral es 35 kg/m².
• C. Un índice de masa corporal de 38 kg/m² con comorbilidades mayores sí cumple criterio de cirugía bariátrica.

El bypass gástrico en Y de Roux excluye el duodeno y el yeyuno proximal, principal lugar de absorción del hierro, y además reduce la secreción ácida gástrica necesaria para convertir el hierro férrico en su forma absorbible ferrosa. Esto hace que la ferropenia sea el déficit nutricional más frecuente a largo plazo tras esta técnica, manifestándose como anemia microcítica. El cuadro clínico descrito, con anemia de volumen corpuscular medio bajo y glositis, es característico de ferropenia, a diferencia del déficit de B12, que produce anemia macrocítica.

• A. El déficit de vitamina B12 produce anemia macrocítica, no microcítica como la del caso.
• B. El déficit de folato también cursa con anemia macrocítica y es menos frecuente que la ferropenia tras esta técnica.
• C. El déficit de vitamina D no explica la anemia microcítica descrita en el caso.

La colelitiasis asintomática, es decir, el hallazgo incidental de cálculos vesiculares sin clínica biliar, no requiere tratamiento quirúrgico ni seguimiento ecográfico sistemático, ya que el riesgo de desarrollar síntomas o complicaciones es bajo. La colecistectomía profiláctica solo se plantea en situaciones específicas como vesícula en porcelana, pólipos vesiculares de alto riesgo, cálculos mayores de 3 cm o anemia hemolítica con riesgo aumentado de cáncer vesicular. En ausencia de estos factores, la conducta expectante sin intervención es la recomendada.

• A. No existe indicación de seguimiento ecográfico sistemático en pacientes asintomáticos.
• B. La colecistectomía profiláctica no está indicada en la colelitiasis asintomática sin factores de riesgo añadidos.
• D. El ácido ursodesoxicólico tiene escasa eficacia disolutiva y no está indicado como manejo de la colelitiasis asintomática.

El diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda se basa en la combinación de engrosamiento de la pared vesicular (mayor de 3-4 mm), presencia de líquido perivesicular o colección pericolecística, distensión vesicular y signo de Murphy ecográfico positivo (dolor al presionar la vesícula con el transductor). La presencia aislada de cálculos o barro biliar indica colelitiasis pero no es específica de inflamación aguda. La dilatación de la vía biliar sugiere obstrucción coledociana, no colecistitis.

• A. El barro biliar es un hallazgo frecuente e inespecífico que no indica por sí solo inflamación vesicular aguda.
• B. La dilatación de la vía biliar intrahepática orienta a coledocolitiasis u obstrucción de la vía biliar principal, no a colecistitis.
• D. La presencia aislada de cálculos indica colelitiasis, pero no es suficiente para el diagnóstico de inflamación aguda.

Las guías actuales (Tokyo Guidelines y SEMFYC) recomiendan la colecistectomía laparoscópica precoz, idealmente dentro de las primeras 72-96 horas desde el inicio de los síntomas, en pacientes con colecistitis aguda que son candidatos quirúrgicos y no presentan contraindicaciones. Este abordaje se asocia a menor estancia hospitalaria y menor morbilidad que la cirugía diferida, sin aumentar la tasa de complicaciones ni de conversión a cirugía abierta cuando se realiza por cirujanos con experiencia. La cirugía diferida se reserva para pacientes que acuden tardíamente o con alto riesgo quirúrgico en el momento agudo.

• A. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no está indicada de entrada, al no existir datos de coledocolitiasis asociada.
• B. La cirugía diferida ya no se considera de elección en pacientes operables con diagnóstico precoz, pues aumenta la estancia hospitalaria sin beneficio claro.
• D. La colecistostomía percutánea es una opción temporal en pacientes de alto riesgo quirúrgico, no un tratamiento definitivo en un paciente sin comorbilidades.

La tríada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es característica de la colangitis aguda, secundaria habitualmente a obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis. Cuando a esta tríada se asocian hipotensión arterial y alteración del nivel de consciencia, se habla de pentada de Reynolds, indicativa de colangitis aguda grave o supurativa, con riesgo de shock séptico. Este cuadro constituye una urgencia que requiere estabilización hemodinámica, antibioterapia empírica y drenaje biliar urgente, habitualmente mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

• A. La hepatitis viral no suele presentarse con fiebre elevada, escalofríos e inestabilidad hemodinámica de inicio tan agudo.
• B. La colecistitis aguda no cursa típicamente con ictericia como síntoma predominante, al no afectar directamente a la vía biliar principal.
• C. La pancreatitis aguda biliar cursa con dolor abdominal y elevación de amilasa o lipasa, no con la tríada clásica de fiebre, dolor e ictericia asociada a inestabilidad hemodinámica.

La clasificación de Strasberg describe las lesiones iatrogénicas de la vía biliar según su localización y mecanismo. El tipo A corresponde a una fuga biliar desde un conducto cístico mal ligado o desde un conducto hepático accesorio (de Luschka), con la vía biliar principal intacta, y es la lesión más frecuente tras colecistectomía laparoscópica. Se trata de la lesión más leve y suele resolverse con drenaje percutáneo y esfinterotomía endoscópica con colocación de prótesis biliar. Los tipos C y D afectan a conductos aberrantes o producen lesión lateral de la vía biliar principal, y el tipo E implica sección completa de la vía biliar principal con mayor gravedad.

• B. El tipo C es la fuga por un conducto aberrante del lóbulo hepático derecho, no por el cístico.
• C. El tipo D es una lesión lateral de la vía biliar principal sin pérdida de continuidad, no una fuga cística.
• D. El tipo E implica sección completa u oclusión de la vía biliar principal, de mayor gravedad que la descrita.

La colecistitis alitiásica se produce en pacientes críticos por ayuno prolongado, nutrición parenteral e inmovilidad, que generan estasis biliar, junto con hipoperfusión esplácnica por shock o vasopresores que provocan isquemia de la pared vesicular. Esta combinación favorece la distensión vesicular, el aumento de la presión intraluminal y la sobreinfección bacteriana secundaria, pudiendo evolucionar rápidamente a gangrena y perforación. El diagnóstico se apoya en la ecografía (distensión, engrosamiento parietal, líquido perivesicular) sin evidencia de litiasis. El tratamiento de elección inicial suele ser la colecistostomía percutánea en el paciente crítico inestable.

• A. El reflujo pancreático hacia la vía biliar no es un mecanismo descrito en la colecistitis alitiásica.
• B. La migración bacteriana retrógrada es un fenómeno secundario, no el mecanismo primario de la enfermedad.
• D. La obstrucción por barro biliar puede coexistir pero no es el mecanismo fisiopatológico central reconocido en la colecistitis alitiásica del crítico.

En la pancreatitis aguda biliar leve, las guías actuales (incluidas las recomendaciones de las sociedades europeas y el consenso español) recomiendan realizar la colecistectomía laparoscópica durante el mismo ingreso, una vez resuelto el cuadro agudo y el paciente tolera dieta, para evitar el riesgo de recurrencia mientras espera una cirugía diferida. Retrasar la colecistectomía se asocia a un aumento significativo de reingresos por nuevos episodios de pancreatitis, colecistitis o cólicos biliares en las semanas de espera. Solo en la pancreatitis grave con colecciones peripancreáticas extensas se recomienda diferir la cirugía hasta que estas se resuelvan o estabilicen.

• A. Diferir la cirugía 6 semanas aumenta el riesgo de recurrencia y reingreso y no está indicado en la pancreatitis leve.
• B. Esperar a un segundo episodio expone a la paciente a un riesgo evitable de recurrencia y complicaciones.
• D. La esfinterotomía endoscópica no sustituye a la colecistectomía como tratamiento definitivo de la colelitiasis causante.

La presencia de gas en una colección necrótica junto con fiebre y leucocitosis en la tercera semana es altamente sugestiva de necrosis pancreática infectada. El enfoque recomendado actualmente es el abordaje escalonado («step-up approach»): iniciar con drenaje percutáneo o endoscópico transgástrico guiado por imagen, reservando la necrosectomía (quirúrgica o endoscópica) para los casos sin mejoría tras el drenaje. Este enfoque se asocia a menor morbilidad y mortalidad que la cirugía abierta de entrada. Además, siempre que sea posible, se recomienda retrasar cualquier intervención hasta que la necrosis esté bien delimitada (generalmente a partir de la cuarta semana), salvo deterioro clínico que obligue a actuar antes.

• A. Ante evidencia de infección (gas en la colección, fiebre, leucocitosis) está indicado el drenaje, no solo antibioterapia sin control del foco.
• B. La necrosectomía abierta inmediata se asocia a mayor morbimortalidad y ha sido sustituida por el abordaje escalonado mínimamente invasivo.
• C. La presencia de gas junto con los datos clínicos sugiere infección establecida, que requiere intervención y no solo observación.

La indicación de drenaje de un pseudoquiste pancreático depende fundamentalmente de la presencia de síntomas (dolor, saciedad precoz, obstrucción gástrica o biliar) o complicaciones, y no únicamente del tamaño. En este caso, la paciente presenta un pseudoquiste sintomático y maduro (más de 6 semanas de evolución, pared bien definida), por lo que está indicado el drenaje, siendo de elección la vía endoscópica transgástrica o transduodenal guiada por ecoendoscopia, que permite la creación de una cistogastrostomía o cistoduodenostomía con baja morbilidad. La cirugía queda reservada para los casos no accesibles por endoscopia o con fracaso del tratamiento endoscópico.

• B. La cirugía no es la primera opción; el drenaje endoscópico ha desplazado a la cirugía como tratamiento inicial en la mayoría de los casos.
• C. La punción percutánea aislada tiene alta tasa de recidiva y riesgo de infección, por lo que no se considera tratamiento definitivo de elección.
• D. La observación solo es adecuada en pseudoquistes asintomáticos; este caso presenta síntomas que justifican el drenaje.

El caso corresponde a una diverticulitis aguda Hinchey Ib/II, con absceso pericólico o pélvico bien delimitado mayor de 4 cm. El tratamiento de elección en estos casos es el drenaje percutáneo guiado por imagen asociado a antibioterapia intravenosa, reservando la cirugía para el fracaso del drenaje o la inestabilidad clínica. Los abscesos pequeños (menores de 3-4 cm) pueden tratarse solo con antibióticos, mientras que la cirugía urgente se reserva para Hinchey III (peritonitis purulenta) y IV (peritonitis fecaloidea).

• A. La cirugía urgente con resección se reserva para Hinchey III-IV o fracaso del tratamiento conservador, no como primera opción en un absceso bien delimitado.
• B. El tamaño del absceso (5 cm) y la fiebre contraindican el manejo exclusivamente ambulatorio sin drenaje.
• D. El lavado peritoneal laparoscópico se ha propuesto para Hinchey III, no para un absceso localizado susceptible de drenaje percutáneo.

El programa de cribado poblacional de cáncer colorrectal en España, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y la evidencia europea, se basa en el test inmunológico de sangre oculta en heces (SOH-i) cada 2 años en población de riesgo medio entre los 50 y los 69-74 años. Los pacientes con test positivo son derivados a colonoscopia diagnóstica. La colonoscopia como prueba de cribado directo no forma parte del programa poblacional español por motivos de coste-efectividad y aceptabilidad, reservándose para el riesgo alto o el seguimiento de hallazgos.

• A. La sigmoidoscopia no es la estrategia empleada en los programas poblacionales españoles ni se recomienda con periodicidad anual.
• C. La colonoscopia como primera prueba de cribado poblacional no se emplea en España; se reserva como prueba diagnóstica tras un test de sangre oculta positivo o en grupos de alto riesgo.
• D. El CEA no tiene valor como prueba de cribado por su baja sensibilidad y especificidad en estadios iniciales.

Se trata de un cáncer de recto localmente avanzado (cT3, cN1) por invasión mesorrectal y afectación ganglionar en la RM, con margen circunferencial estrecho. En estos casos las guías europeas y españolas recomiendan tratamiento neoadyuvante (radioquimioterapia o esquemas de quimioterapia total neoadyuvante) antes de la cirugía, con el objetivo de reducir el tamaño tumoral, aumentar la probabilidad de resección R0 y disminuir la recidiva local. La cirugía con escisión total del mesorrecto se realiza después de completar la neoadyuvancia.

• A. La cirugía primaria sin neoadyuvancia aumenta el riesgo de márgenes afectos y recidiva local en tumores T3 con ganglios positivos y margen circunferencial estrecho.
• B. La resección local transanal solo está indicada en tumores T1 de bajo riesgo, no en un tumor T3 con afectación ganglionar.
• D. La quimioterapia adyuvante aislada no sustituye al tratamiento neoadyuvante indicado antes de la cirugía en tumores localmente avanzados.

Las hemorroides descritas, que protruyen con el esfuerzo y se reducen espontáneamente, corresponden a un grado II de la clasificación de Goligher. El manejo inicial de los grados I-II es conservador, con medidas higiénico-dietéticas (fibra, hidratación, laxantes) y, si persisten los síntomas, técnicas instrumentales ambulatorias como la ligadura con bandas elásticas. La cirugía (hemorroidectomía) se reserva para los grados III-IV o el fracaso del tratamiento conservador e instrumental.

• A. La hemorroidectomía quirúrgica se reserva para hemorroides grado III-IV o fracaso de medidas conservadoras, no como primera opción en un grado II.
• C. La escleroterapia puede ser una opción instrumental, pero siempre se asocia a medidas higiénico-dietéticas, no se emplea de forma aislada como primer escalón.
• D. No existe indicación de reducción manual urgente ni de cirugía inmediata en una hemorroide grado II que se reduce espontáneamente.

La fisura anal crónica, definida por su duración mayor de 6 semanas y signos de cronicidad (fibras esfinterianas visibles, papila centinela), se trata inicialmente con medidas conservadoras: fibra, baños de asiento y relajantes del esfínter interno tópicos como la nitroglicerina o los antagonistas del calcio tópicos (diltiazem), que reducen la hipertonía esfinteriana y favorecen la cicatrización. La toxina botulínica y la cirugía (esfinterotomía) se reservan para el fracaso del tratamiento tópico de primera línea.

• A. La toxina botulínica es una alternativa de segunda línea cuando fracasan los relajantes tópicos, no la primera opción terapéutica.
• C. La esfinterotomía se reserva para el fracaso del tratamiento médico tópico, no es la primera línea.
• D. La dilatación anal forzada no es una técnica recomendada en las guías actuales por su alto riesgo de incontinencia.

Ante una lesión BI-RADS 5 con alta sospecha de malignidad, el siguiente paso del triple diagnóstico (clínica, imagen y anatomía patológica) es obtener un diagnóstico histológico mediante biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía o estereotaxia, que permite determinar el tipo histológico, el grado y los receptores hormonales/HER2 para planificar el tratamiento. La PAAF solo proporciona citología, insuficiente para decidir el tratamiento definitivo. La biopsia escisional directa se reserva para cuando la biopsia percutánea no es diagnóstica o no es técnicamente posible.

• A. La biopsia escisional quirúrgica directa no es el primer paso; se reserva para los casos en que la biopsia percutánea no es concluyente o factible.
• B. La resonancia magnética es una prueba de imagen complementaria para estadificación, no sustituye a la confirmación histológica necesaria antes del tratamiento.
• C. La PAAF aporta únicamente citología, sin arquitectura tisular ni posibilidad de determinar receptores hormonales o HER2, insuficiente para planificar el tratamiento.

Los programas poblacionales de cribado de cáncer de mama en España, siguiendo las recomendaciones europeas, incluyen a mujeres de 50 a 69 años con mamografía cada 2 años. Este intervalo y rango de edad ofrecen el mejor balance entre reducción de mortalidad y riesgos del cribado (sobrediagnóstico, falsos positivos). Algunas comunidades autónomas han extendido el rango hasta los 74 años, pero el estándar clásico y más universalmente aceptado sigue siendo 50-69 años cada 2 años. La ecografía no sustituye a la mamografía como herramienta de cribado poblacional.

• A. El rango de edad 45-65 años no es el establecido en los programas de cribado poblacional españoles.
• B. La periodicidad anual y el inicio a los 40 años no corresponden al programa poblacional estándar español.
• C. La ecografía no es la técnica de elección para el cribado poblacional; la mamografía es el método validado.

En pacientes con cáncer de mama inicial y axila clínica y ecográficamente negativa, la biopsia selectiva del ganglio centinela es el procedimiento estándar para la estadificación axilar, ya que ofrece información pronóstica con mucha menor morbilidad que la linfadenectomía completa (menos linfedema, menos alteraciones sensitivas). Se localiza el ganglio centinela mediante trazador radiactivo y/o colorante, y si es negativo se evita la linfadenectomía axilar. La linfadenectomía reglada queda reservada para axilas clínicamente positivas confirmadas o cuando el ganglio centinela es positivo con criterios que lo indiquen.

• B. Omitir la estadificación axilar impediría obtener información pronóstica y terapéutica relevante.
• C. La linfadenectomía axilar completa de entrada conlleva mayor morbilidad y no está indicada si la axila es clínicamente negativa.
• D. La PET-TC no sustituye a la estadificación histológica del ganglio centinela y no es el siguiente paso estándar.

El dolor desproporcionado y el dolor con el estiramiento pasivo de los dedos son los signos clínicos más precoces y sensibles del síndrome compartimental agudo, que puede aparecer incluso con pulsos distales conservados, ya que la isquemia es microvascular y no siempre afecta a las arterias principales. La primera medida ante la sospecha es retirar o aflojar cualquier vendaje o yeso constrictivo y reevaluar inmediatamente, ya que esto por sí solo puede disminuir la presión compartimental. Si los síntomas persisten, debe medirse la presión compartimental y proceder a fasciotomía urgente sin demora, ya que retrasar el tratamiento más de 6-8 horas conlleva daño muscular y nervioso irreversible.

• A. Elevar el miembro y demorar la reevaluación retrasa el diagnóstico y aumenta el riesgo de daño isquémico irreversible.
• C. La anticoagulación no trata la causa del síndrome compartimental y retrasa una intervención urgente necesaria.
• D. La arteriografía no es la prueba inicial, ya que el síndrome compartimental puede cursar con pulsos distales conservados.

El síndrome de embolia grasa se presenta clásicamente entre las 24 y 72 horas tras una fractura de hueso largo (típicamente fémur) con la tríada de insuficiencia respiratoria hipoxémica, alteración del estado neurológico y petequias en tórax, conjuntivas y axilas. El mecanismo implica la liberación de glóbulos de grasa de la médula ósea hacia la circulación venosa, que ocluyen la microcirculación pulmonar y cerebral y desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es de soporte, incluyendo oxigenoterapia y fijación precoz de la fractura. El tromboembolismo pulmonar no suele cursar con petequias ni con esta tríada característica.

• A. El tromboembolismo pulmonar no explica la aparición de petequias ni la alteración neurológica asociada.
• C. La sepsis del foco de fractura no explica la aparición de petequias características ni este patrón clínico temporal típico.
• D. La neumonía por aspiración no justifica las petequias ni el inicio tan característico en el tiempo tras la fractura.

La mayoría de las fracturas de húmero proximal en pacientes ancianos son mínimamente desplazadas (menos de 1 cm de desplazamiento o 45 grados de angulación) y se tratan de forma conservadora con inmovilización breve mediante cabestrillo seguida de rehabilitación precoz, ya que esto ofrece buenos resultados funcionales con menor morbilidad que la cirugía. El tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas desplazadas, inestables, con conminución significativa o en pacientes jóvenes con mayor demanda funcional. La artroplastia invertida se indica en fracturas muy conminutas de cabeza humeral en pacientes ancianos con mal pronóstico de consolidación, no en fracturas estables mínimamente desplazadas.

• B. La artroplastia invertida se reserva para fracturas muy conminutas o con mal pronóstico de consolidación, no para este caso.
• C. El enclavado endomedular no es el tratamiento de elección en una fractura estable y mínimamente desplazada.
• D. La fijación interna con placa no está indicada en una fractura mínimamente desplazada y estable.

En las fracturas supracondíleas de húmero de tipo extensión, que son las más frecuentes en la infancia, la estructura neurovascular más comúnmente lesionada es la rama interósea anterior del nervio mediano, que inerva el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos para el índice. Su lesión se manifiesta por incapacidad para formar el signo de la 'O' con el pulgar y el índice (incapacidad de flexionar la articulación interfalángica distal de ambos dedos), sin déficit sensitivo asociado por ser una rama puramente motora. El nervio radial se lesiona con mayor frecuencia en las fracturas de tipo flexión, menos comunes en niños.

• A. El nervio axilar se asocia a luxaciones de hombro, no a fracturas supracondíleas de húmero.
• C. La lesión del nervio radial se asocia más a fracturas de tipo flexión y produce incapacidad para la extensión de la muñeca y los dedos.
• D. El nervio cubital se lesiona con mayor frecuencia en la reducción quirúrgica o en fracturas con desplazamiento medial, no en este cuadro motor concreto.

La fractura de Colles, la fractura distal de radio más frecuente, se produce típicamente por una caída sobre la mano con la muñeca en extensión y pronación forzada, lo que provoca una fractura del radio distal con desplazamiento dorsal del fragmento distal, originando la característica deformidad en 'dorso de tenedor' visible clínicamente. Es muy frecuente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, debido a la fragilidad ósea aumentada. La caída con la muñeca en flexión produce, en cambio, la fractura de Smith, con desplazamiento volar del fragmento distal y deformidad en 'pala de jardinero'.

• A. La caída sobre el codo en abducción se asocia a otras lesiones del codo, no a la fractura distal de radio descrita.
• B. La caída con la muñeca en flexión produce típicamente la fractura de Smith, con desplazamiento volar, no la deformidad descrita.
• D. El traumatismo directo sobre el dorso de la muñeca no es el mecanismo típico de esta fractura, que es indirecto por caída sobre la mano.

La sospecha clínica de fractura de escafoides con radiografía inicial normal obliga a inmovilizar como si la fractura existiera, dado el alto riesgo de necrosis avascular por su vascularización retrógrada y la pobre sensibilidad de la radiografía simple en fase aguda. Se debe repetir la radiografía a los 10-14 días, cuando la reabsorción ósea en el foco hace visible la línea de fractura, o bien realizar una resonancia magnética si se requiere diagnóstico más precoz. No inmovilizar expone al paciente a pseudoartrosis o necrosis avascular del fragmento proximal. La gammagrafía no es la prueba de elección inicial por su menor especificidad y disponibilidad limitada en urgencias.

• A. La infiltración no trata la posible fractura y puede enmascarar síntomas que orientan al diagnóstico.
• B. Dejar sin inmovilizar una sospecha clínica fundada retrasa el diagnóstico y aumenta el riesgo de necrosis avascular y pseudoartrosis.
• D. La gammagrafía no es la prueba de primera línea; la repetición de la radiografía o la RM son preferibles.

En el anciano con fractura de cadera, la cirugía precoz (idealmente en las primeras 24-48 horas) reduce la mortalidad, el riesgo de complicaciones por inmovilización (úlceras por presión, trombosis venosa profunda, neumonía, delirium) y mejora la recuperación funcional. Debe asociarse profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y manejo multidisciplinar perioperatorio. El tratamiento conservador se reserva para pacientes con contraindicación absoluta a la cirugía o expectativa de vida muy limitada, no por la edad en sí. Retrasar la cirugía para estudios ambulatorios aumenta la morbimortalidad.

• A. Retrasar la cirugía varias semanas incrementa la mortalidad y las complicaciones asociadas a la inmovilización.
• B. La inmovilización prolongada en el anciano aumenta drásticamente la mortalidad y las complicaciones, por lo que no es la opción de elección salvo contraindicación quirúrgica absoluta.
• D. La tracción prolongada sin cirugía no es el estándar actual y conlleva alto riesgo de complicaciones por inmovilización.

Las fracturas subcapitales desplazadas (Garden III-IV) interrumpen la vascularización retinacular que irriga la cabeza femoral, procedente principalmente de las arterias circunflejas femorales, lo que produce un alto riesgo de necrosis avascular. Por ello, en pacientes ancianos con fractura desplazada se prefiere la artroplastia (parcial o total) sobre la osteosíntesis, ya que esta última tiene alto riesgo de fallo por necrosis o pseudoartrosis. En pacientes jóvenes se intenta la reducción y fijación urgente para preservar la cabeza femoral. La osteomielitis y la condrólisis no son las complicaciones características de este tipo de fractura.

• A. La condrólisis no es la complicación relevante que condiciona la estrategia terapéutica en este contexto.
• C. La fractura contralateral no es una complicación directa de la fractura subcapital desplazada.
• D. La osteomielitis no es una complicación típica ni determinante en la fractura subcapital desplazada.

La luxación de una prótesis de cadera es una urgencia traumatológica que se trata inicialmente con reducción cerrada bajo sedación o anestesia, comprobando después la estabilidad de la articulación y aplicando inmovilización o restricción de movimientos de riesgo (flexión, aducción y rotación interna en el abordaje posterior). Los movimientos de flexión-aducción-rotación interna son el mecanismo clásico de luxación posterior por conflicto con los componentes protésicos o partes blandas insuficientes. El recambio quirúrgico se reserva para luxaciones recidivantes, inestabilidad persistente o mala posición de los componentes. Dejar la cadera luxada sin tratamiento inmediato no es aceptable por el dolor, el riesgo neurovascular y el daño articular.

• B. La tracción prolongada sin reducir la luxación no resuelve el problema y prolonga el dolor y el riesgo de complicaciones.
• C. La cirugía de revisión no es el primer paso; se reserva para luxaciones recidivantes o inestabilidad persistente tras fallo de reducción cerrada.
• D. Una luxación protésica es una urgencia que requiere reducción inmediata, no manejo ambulatorio diferido.

Las fracturas de la meseta tibial, especialmente las producidas por mecanismos de alta energía o varo-valgo forzado, se asocian con frecuencia a lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados o colaterales, por lo que ante inestabilidad clínica de la rodilla debe solicitarse una resonancia magnética para evaluar estas estructuras además de planificar el tratamiento óseo. La RM también permite valorar mejor el grado de hundimiento articular y guiar la decisión quirúrgica. El tendón rotuliano, el nervio femoral y la vena safena no son las estructuras típicamente lesionadas en este mecanismo.

• A. La trombosis de la vena safena no es la lesión asociada que deba buscarse activamente en este contexto.
• B. La rotura del tendón rotuliano no es la lesión característica asociada a este mecanismo ni a la fractura de meseta tibial.
• C. El nervio femoral no se lesiona típicamente por este mecanismo de fractura de meseta tibial.

Las reglas de Ottawa establecen que, tras un traumatismo de tobillo, la radiografía solo está indicada si existe dolor óseo en la zona maleolar (6 cm distales del borde posterior de los maléolos) o en la zona media del pie (base del quinto metatarsiano o navicular), o si el paciente es incapaz de apoyar el pie y dar cuatro pasos tanto inmediatamente como en urgencias. En este paciente, al no cumplirse ninguno de estos criterios, la probabilidad de fractura es muy baja y se puede evitar la radiografía, tratando como un esguince con reposo, hielo, compresión, elevación y movilización precoz. La resonancia y la ecografía no son las pruebas de primera línea para descartar fractura ósea en el contexto agudo.

• A. No se cumple ningún criterio de Ottawa que justifique la radiografía, por lo que solicitarla sería una prueba innecesaria.
• C. La resonancia magnética no es la prueba indicada de entrada para descartar fractura; además no cumple criterios que sugieran lesión ósea.
• D. La ecografía no es la prueba estándar para descartar fractura maleolar en este contexto.