Preguntas MIR de hematología y oncología

En la ferropenia, los depósitos de hierro están vacíos, por lo que la ferritina (reflejo del hierro de depósito) está muy descendida, habitualmente por debajo de 15-30 ng/mL. El organismo responde aumentando la síntesis hepática de transferrina para maximizar el transporte del escaso hierro disponible, lo que junto a la baja saturación (IST < 16-20%) define el patrón típico. La ferritina elevada con transferrina baja es más propia de la anemia de trastorno crónico, donde el hierro está secuestrado pero los depósitos están repletos. Un IST normal-alto con ferritina normal descarta ferropenia activa.

• A. Esta combinación de ferritina elevada y transferrina baja es característica de la anemia de trastorno crónico, no de la ferropénica
• C. El IST normal y la ferritina normal son incompatibles con ferropenia activa
• D. La ferritina de 15 ng/mL es límite-baja, pero un IST del 25% y transferrina disminuida no son coherentes con ferropenia, que cursa con transferrina elevada

En un varón adulto, la causa más frecuente de ferropenia es la pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo, con mayor frecuencia por una neoplasia colorrectal, por lo que ante una ferropenia sin causa evidente está indicado un estudio endoscópico completo (alta y baja) para descartar una lesión sangrante, especialmente una neoplasia. A diferencia de la mujer en edad fértil, en el varón no existe una pérdida fisiológica que justifique la ferropenia, por lo que siempre debe investigarse su origen. La enfermedad celíaca es una causa menos frecuente y se estudiaría si la endoscopia alta con biopsia duodenal lo sugiere. Tratar sin buscar la causa retrasaría el diagnóstico de una posible neoplasia digestiva.

• A. La enfermedad celíaca es una causa posible pero mucho menos frecuente que la pérdida digestiva crónica en el varón adulto
• C. El VCM bajo con ferritina muy descendida es típico de ferropenia, no de talasemia, donde el hierro es normal
• D. Tratar sin investigar la causa puede retrasar el diagnóstico de una neoplasia digestiva subyacente, que es la causa más temida

En los estados inflamatorios crónicos, las citocinas (especialmente IL-6) estimulan la síntesis hepática de hepcidina, que degrada la ferroportina de macrófagos y enterocitos, bloqueando tanto la liberación del hierro de depósito como su absorción intestinal. Esto explica el patrón característico de ferritina normal o elevada (depósitos repletos pero inaccesibles) con IST bajo, a diferencia de la ferropenia donde los depósitos están realmente vacíos. Es el mecanismo central de la anemia de trastorno crónico, frecuente en enfermedades reumatológicas, infecciones crónicas y neoplasias. La corrección del proceso inflamatorio de base suele mejorar la anemia.

• A. La hepcidina está elevada, no disminuida, y su origen es hepático en respuesta a la inflamación, no renal
• B. La pérdida digestiva produciría ferropenia verdadera, con ferritina baja, no elevada como en este caso
• D. No hay datos de hemólisis (no se mencionan bilirrubina, haptoglobina ni LDH alteradas) y este mecanismo no es el característico de la anemia de trastorno crónico

La combinación de microcitosis marcada con número de hematíes elevado (índice de Mentzer bajo) y perfil férrico normal en una persona de origen mediterráneo sugiere fuertemente una talasemia minor (rasgo beta-talasémico). La electroforesis de hemoglobina con cuantificación de HbA2 confirma el diagnóstico, ya que en la beta-talasemia minor la HbA2 está característicamente elevada (>3,5%). Esta prueba permite diferenciar la talasemia de la ferropenia, en la que el perfil férrico estaría alterado, y evita estudios invasivos innecesarios. El diagnóstico tiene implicaciones para el consejo genético reproductivo.

• A. La eritropoyetina no aporta información diagnóstica relevante en la microcitosis con hierro normal
• C. El test de Coombs se emplea en el estudio de anemia hemolítica autoinmune, no en la microcitosis con ferropenia descartada
• D. La biopsia de médula ósea es una prueba invasiva innecesaria cuando la electroforesis de hemoglobina es diagnóstica y no invasiva

La anemia perniciosa es una gastritis atrófica autoinmune en la que los anticuerpos contra las células parietales gástricas (y con frecuencia contra el factor intrínseco) destruyen progresivamente la mucosa oxíntica, reduciendo la secreción de factor intrínseco. Sin factor intrínseco, la vitamina B12 no puede unirse a él en el duodeno ni ser absorbida posteriormente en el íleon terminal, lo que lleva al déficit vitamínico con sus manifestaciones hematológicas (anemia megaloblástica) y neurológicas (degeneración combinada subaguda). Es la causa más frecuente de déficit de B12 en población occidental, y la presencia de anticuerpos anti-célula parietal apoya el diagnóstico. El tratamiento requiere B12 parenteral de forma indefinida.

• A. El sobrecrecimiento bacteriano es una causa posible de déficit de B12 pero no explica la positividad de los anticuerpos anti-célula parietal en este caso
• B. No hay antecedente quirúrgico descrito y los anticuerpos anti-célula parietal apuntan a un origen autoinmune, no a resección ileal
• D. La dieta vegetariana causa déficit de B12 por aporte insuficiente, sin anticuerpos anti-célula parietal positivos, lo que no corresponde a este cuadro

Tanto el déficit de vitamina B12 como el de ácido fólico producen anemia megaloblástica indistinguible en el hemograma, pero solo la B12 es necesaria para la síntesis de mielina a través de la vía de la metilmalonil-CoA mutasa y la metionina sintasa, por lo que su déficit puede producir degeneración combinada subaguda de la médula espinal (afectación de cordones posteriores y vías corticoespinales, con pérdida de sensibilidad vibratoria y propioceptiva, ataxia y signos piramidales). El déficit de folato no causa esta afectación neurológica. Esta diferencia es clave para orientar el diagnóstico etiológico ante una anemia megaloblástica con síntomas neurológicos.

• A. No son equivalentes: solo el déficit de B12 produce esta afectación neurológica específica
• B. La afectación neurológica depende del tipo de déficit vitamínico (B12), no del grado de macrocitosis
• D. El déficit de folato no produce afectación neurológica de este tipo; es el de B12 el que la causa

Ante una anemia hemolítica (reticulocitosis, bilirrubina indirecta y LDH elevadas, haptoglobina indetectable) con esferocitos en el frotis, la prueba clave para establecer el mecanismo autoinmune es el test de Coombs directo, que detecta anticuerpos o complemento unidos a la membrana del hematíe. Un resultado positivo confirma la anemia hemolítica autoinmune y orienta hacia el tipo (IgG caliente o IgM fría) según el patrón de reactividad, lo que condiciona el tratamiento. La electroforesis de hemoglobina y el estudio enzimático se emplean en hemólisis congénitas no autoinmunes, y la fragilidad osmótica es propia del estudio de esferocitosis hereditaria, un diagnóstico diferencial que el Coombs permite excluir.

• A. La electroforesis de hemoglobina se emplea en el estudio de hemoglobinopatías, no en la hemólisis autoinmune
• B. La determinación de G6PD se usa para descartar hemólisis enzimática hereditaria, no de mecanismo autoinmune
• C. La fragilidad osmótica orienta a esferocitosis hereditaria, un diagnóstico diferencial que debe descartarse mediante el Coombs negativo

La esferocitosis hereditaria se debe a defectos en proteínas del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria (espectrina, anquirina, banda 3), que generan hematíes esféricos con fragilidad osmótica aumentada. El antecedente familiar, la anemia hemolítica con esferocitos en el frotis y la esplenomegalia son muy sugestivos. La prueba de fragilidad osmótica (o la ektacitometría, más sensible y específica) confirma el diagnóstico al demostrar la lisis precoz de los hematíes en soluciones hipotónicas.

• A. El déficit de piruvato-cinasa causa hemólisis pero sin esferocitos ni fragilidad osmótica aumentada característica.
• C. El Coombs directo distingue hemólisis autoinmune, que no se sospecha aquí por el contexto familiar y clínico.
• D. La electroforesis de hemoglobina se usa para hemoglobinopatías, no para alteraciones de membrana.

El déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) impide generar NADPH suficiente para mantener el glutatión en forma reducida, que es el principal sistema antioxidante eritrocitario. Ante fármacos oxidantes (primaquina, dapsona, sulfamidas, rasburicasa) o estrés oxidativo (infecciones, habas), la hemoglobina se desnaturaliza y precipita formando cuerpos de Heinz, que al ser retirados por el bazo dejan las características 'bite cells'. Es la enzimopatía eritrocitaria más frecuente, ligada al cromosoma X, con hemólisis típicamente autolimitada.

• A. El déficit de piruvato-cinasa es una enzimopatía distinta, de herencia autosómica recesiva, sin relación con fármacos oxidantes.
• C. Los anticuerpos calientes IgG son propios de la anemia hemolítica autoinmune, no del déficit enzimático.
• D. No hay mecanismo inmunomediado típico en el déficit de G6PD; corresponde a hemólisis inmune farmacológica.

La crisis vasooclusiva dolorosa es la complicación aguda más frecuente de la anemia drepanocítica y se debe a la oclusión microvascular por hematíes falciformados, que provoca isquemia tisular. El tratamiento inicial se basa en analgesia intravenosa con opioides administrados de forma pautada (no solo a demanda) e hidratación adecuada, reservando otras medidas para complicaciones graves. La hidroxiurea es un tratamiento preventivo a largo plazo, no de la crisis aguda.

• A. La hidroxiurea reduce la frecuencia de crisis a largo plazo pero no tiene efecto en el episodio agudo.
• C. La transfusión simple no está indicada de rutina en la crisis dolorosa no complicada; se reserva para anemia sintomática grave o síndrome torácico agudo.
• D. La exanguinotransfusión se reserva para complicaciones graves como el ictus agudo o el síndrome torácico agudo grave, no para la crisis dolorosa simple.

Los niños con anemia drepanocítica presentan asplenia funcional precoz, lo que aumenta drásticamente el riesgo de sepsis por gérmenes encapsulados, especialmente Streptococcus pneumoniae. La profilaxis con penicilina oral (o amoxicilina) debe iniciarse hacia los 2-3 meses de edad y mantenerse al menos hasta los 5 años, junto con el calendario vacunal reforzado (neumocócica conjugada y polisacárida, Haemophilus influenzae b, meningocócica). Esta medida ha reducido significativamente la mortalidad por sepsis neumocócica en estos pacientes.

• A. La esplenectomía no está indicada de forma profiláctica en la drepanocitosis; el bazo ya se autoinfarta progresivamente (asplenia funcional).
• C. Las transfusiones periódicas se reservan para indicaciones específicas (prevención de ictus, crisis graves recurrentes), no como profilaxis infecciosa rutinaria.
• D. El aciclovir no está indicado como profilaxis sistemática; el riesgo principal es bacteriano por encapsulados, no vírico.

Las transfusiones crónicas en la beta-talasemia mayor producen sobrecarga de hierro, que se deposita en hígado, corazón y glándulas endocrinas, causando diabetes, hipogonadismo, cirrosis y miocardiopatía si no se trata. El tratamiento quelante (deferasirox oral, deferoxamina subcutánea o deferiprona) debe iniciarse cuando la ferritina supera aproximadamente 1.000 ng/mL o según los índices de sobrecarga hepática y cardiaca por resonancia magnética (T2*), y debe mantenerse de forma continuada para prevenir el daño orgánico.

• A. La flebotomía no es viable en estos pacientes porque ya presentan anemia grave dependiente de transfusión.
• C. La hidroxiurea tiene un papel limitado en la talasemia mayor y no sustituye a las transfusiones ni trata la sobrecarga de hierro.
• D. Reducir las transfusiones empeoraría la anemia y no corrige la sobrecarga de hierro ya depositada en los tejidos.

La hemofilia A se debe a mutaciones en el gen del factor VIII, localizado en el cromosoma X, con herencia recesiva ligada a X: los varones hemicigotos la padecen y las mujeres portadoras heterocigotas suelen ser asintomáticas, lo que explica el patrón familiar a través de la línea materna (abuelo materno afectado). Clínicamente se manifiesta con hemartrosis y hematomas espontáneos, y en el laboratorio con TTPa prolongado que se corrige con plasma normal (lo que descarta inhibidor) junto con tiempo de protrombina normal, ya que la vía extrínseca no depende del factor VIII.

• A. Las mutaciones de la protrombina no producen este patrón clínico ni este patrón hereditario ligado a X.
• B. La enfermedad de von Willebrand es autosómica (dominante en la mayoría de los casos) y afecta a ambos sexos, no ligada a X.
• C. Los autoanticuerpos contra el factor IX (inhibidores adquiridos) no explican el patrón hereditario familiar descrito, propio de una enfermedad congénita.

El patrón de TP normal con TTPa alargado indica una alteración de la vía intrínseca (factores VIII, IX, XI o XII). La corrección completa del TTPa al mezclar con plasma normal (test de mezclas) demuestra que se trata de un déficit de factor y no de un inhibidor, ya que el plasma normal aporta el factor deficitario. La clínica de hemartrosis y hematomas musculares profundos en un varón es típica de hemofilia A (déficit de factor VIII) o B (déficit de factor IX), que son recesivas ligadas al X. El diagnóstico definitivo requiere la cuantificación específica de los factores VIII y IX.

• A. Si existiera un inhibidor adquirido, el TTPa no corregiría al mezclar con plasma normal, ya que el inhibidor también neutralizaría el factor aportado por el plasma normal.
• C. El déficit de factor VII afecta a la vía extrínseca y produce alargamiento del TP con TTPa normal, no el patrón descrito.
• D. El déficit de vitamina K o la hepatopatía afectan a varios factores (II, VII, IX, X) y típicamente alargan tanto el TP como el TTPa.

La enfermedad de von Willebrand tipo 1 es la forma más frecuente (más del 70% de los casos) y se debe a un déficit cuantitativo parcial del factor von Willebrand, con herencia autosómica dominante. Clínicamente predomina la clínica mucocutánea: menorragia, epistaxis y equimosis fáciles, con un fenotipo generalmente leve o moderado. El factor von Willebrand actúa como puente entre las plaquetas y el subendotelio vascular y también transporta al factor VIII, por lo que su déficit puede alargar levemente el TTPa. El diagnóstico se confirma con niveles de antígeno del factor von Willebrand, actividad de cofactor de ristocetina y niveles de factor VIII.

• A. La trombastenia de Glanzmann es un defecto plaquetario raro por ausencia de la glicoproteína IIb/IIIa, con herencia autosómica recesiva y clínica mucocutánea grave desde la infancia.
• B. El tipo 3 es la forma más grave, con déficit casi total del factor von Willebrand y clínica hemorrágica severa desde la infancia, mucho menos frecuente que el tipo 1.
• C. La hemofilia A es un trastorno ligado al X que afecta predominantemente a varones, con hemorragias en tejidos profundos (hemartrosis) más que clínica mucocutánea.

El cuadro descrito corresponde a la péntada clásica de la púrpura trombótica trombocitopénica: anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos, LDH elevada, haptoglobina baja), trombocitopenia, fiebre, alteración neurológica y afectación renal, aunque no todos los componentes deben estar presentes para el diagnóstico. El mecanismo subyacente es un déficit grave (menor al 10%) de la actividad de la metaloproteasa ADAMTS13, que en condiciones normales fragmenta los multímeros de alto peso molecular del factor von Willebrand. Su déficit permite la acumulación de estos multímeros, que provocan agregación plaquetaria excesiva y microtrombos que ocluyen la microcirculación. El tratamiento de elección es el recambio plasmático urgente.

• A. La destrucción plaquetaria autoinmune aislada no explica la anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos ni la afectación multiorgánica característica de este cuadro.
• B. El consumo de factores de coagulación con alteración del TP, TTPa y fibrinógeno es típico de la coagulación intravascular diseminada, no de la PTT, donde la coagulación suele ser normal.
• D. El déficit congénito del factor von Willebrand produce clínica hemorrágica mucocutánea, no un cuadro de microangiopatía trombótica con isquemia multiorgánica.

La coagulación intravascular diseminada se caracteriza por la activación generalizada y descontrolada de la cascada de la coagulación, con consumo de factores y plaquetas, y activación secundaria de la fibrinólisis. El patrón de laboratorio típico combina trombocitopenia, alargamiento tanto del TP como del TTPa, fibrinógeno bajo (consumido) y dímero D muy elevado (por fibrinólisis secundaria), junto con esquistocitos por daño microvascular. En este caso la causa desencadenante es la sepsis grave, uno de los factores precipitantes más frecuentes de CID. El tratamiento se basa en tratar la causa subyacente y reponer hemoderivados según la clínica hemorrágica.

• A. La PTI cursa con trombocitopenia aislada y coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno) normal, sin el consumo global de factores que se observa en este caso.
• B. El déficit de vitamina K alarga el TP y el TTPa por afectación de los factores II, VII, IX y X, pero no produce trombocitopenia ni elevación del dímero D de esta magnitud.
• C. La hemofilia adquirida por inhibidor del factor VIII alarga el TTPa de forma aislada sin afectar al TP, al fibrinógeno ni a las plaquetas.

El síndrome antifosfolípido se diagnostica mediante los criterios de Sídney, que requieren al menos un criterio clínico (trombosis vascular confirmada o morbilidad obstétrica, como pérdida fetal recurrente) y al menos un criterio de laboratorio (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o anti-beta-2-glicoproteína I) positivo en dos ocasiones separadas por al menos 12 semanas. Esta paciente cumple ambos criterios clínicos (trombosis venosa recurrente y pérdida fetal) y el criterio de laboratorio con anticardiolipina positiva persistente. Puede ser primario o asociarse a lupus eritematoso sistémico, por lo que conviene descartarlo, pero el diagnóstico sindrómico ya está establecido con los datos aportados.

• B. No se describen otros criterios clínicos ni serológicos de lupus (artritis, afectación cutánea, anticuerpos anti-DNA), por lo que no puede establecerse ese diagnóstico con los datos dados.
• C. El déficit de proteína C no se diagnostica mediante anticuerpos antifosfolípido sino por niveles bajos de actividad de proteína C, y no explica la pérdida fetal con este patrón serológico.
• D. No hay datos de proteinuria ni hipoalbuminemia que sugieran síndrome nefrótico en el caso descrito.

La mutación del factor V Leiden es la trombofilia hereditaria más frecuente en la población caucásica, presente hasta en el 3-5% de los europeos. Consiste en una mutación puntual en el gen del factor V que sustituye la arginina en posición 506 por glutamina, haciendo que el factor V activado sea resistente a la inactivación por la proteína C activada (de ahí el nombre de resistencia a la proteína C activada). Esto favorece un estado de hipercoagulabilidad con mayor riesgo de trombosis venosa, especialmente en heterocigotos con factores de riesgo adicionales, y en homocigotos de forma más marcada. El diagnóstico se confirma mediante estudio genético específico.

• B. La mutación de la protrombina G20210A es la segunda trombofilia hereditaria más frecuente, pero actúa aumentando los niveles plasmáticos de protrombina, no mediante resistencia a la proteína C activada.
• C. El déficit de antitrombina III es una trombofilia hereditaria poco frecuente que se detecta midiendo la actividad de antitrombina, no mediante el test de resistencia a la proteína C activada.
• D. El déficit de proteína S se diagnostica midiendo sus niveles de actividad, y no explica el hallazgo de resistencia a la proteína C activada descrito en el caso.

La trombocitopenia inducida por heparina es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4, que provoca activación plaquetaria y un estado paradójico de hipercoagulabilidad con alto riesgo de trombosis arterial y venosa, a pesar de la trombocitopenia. Ante sospecha clínica alta (escala 4T), debe suspenderse inmediatamente toda exposición a heparina, incluida la de bajo peso molecular por reactividad cruzada, e iniciarse un anticoagulante alternativo no heparínico, como un inhibidor directo de la trombina (argatrobán) o fondaparinux, para prevenir la progresión trombótica mientras se confirma el diagnóstico con estudios de laboratorio (ELISA de anticuerpos anti-PF4/heparina).

• A. La transfusión profiláctica de plaquetas no está indicada, ya que puede empeorar el estado procoagulante y aumentar el riesgo trombótico sin reducir significativamente el riesgo hemorrágico, que es bajo en este síndrome.
• B. Reducir la dosis no elimina el estímulo antigénico y mantiene al paciente expuesto al riesgo trombótico; la heparina debe suspenderse por completo.
• D. La heparina de bajo peso molecular presenta reactividad cruzada con los anticuerpos anti-PF4/heparina y está contraindicada en este contexto.

El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa), y su antídoto específico es el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán con alta afinidad y lo neutraliza de forma inmediata. Está indicado en hemorragias graves o que comprometen la vida y en cirugía urgente. El andexanet alfa es el antídoto específico de los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), no del dabigatrán. La protamina revierte la heparina, y la vitamina K revierte los antagonistas de la vitamina K, no los anticoagulantes de acción directa.

• A. La vitamina K es el antídoto de los antagonistas de la vitamina K (warfarina/acenocumarol), no actúa sobre los ACOD.
• C. El andexanet alfa es el antídoto de los anti-Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), no del dabigatrán, que inhibe la trombina.
• D. La protamina neutraliza la heparina no fraccionada, no tiene efecto sobre el dabigatrán.

La heparina no fraccionada tiene una farmacocinética impredecible por su unión variable a proteínas plasmáticas y células, por lo que requiere monitorización estrecha mediante el TTPa, ajustando la dosis para mantener un valor entre 1,5 y 2,5 veces el control (o según la actividad anti-Xa en algunos laboratorios). La heparina de bajo peso molecular, en cambio, tiene una farmacocinética predecible y no precisa monitorización rutinaria salvo en situaciones especiales (insuficiencia renal grave, obesidad extrema, embarazo), donde se usa la actividad anti-Xa. El INR se emplea para monitorizar los antagonistas de la vitamina K, y el recuento plaquetario se usa para vigilar la trombocitopenia inducida por heparina, no para ajustar dosis.

• A. El recuento plaquetario se utiliza para vigilar la trombocitopenia inducida por heparina, no para ajustar la dosis anticoagulante.
• B. El INR monitoriza el efecto de los antagonistas de la vitamina K (warfarina/acenocumarol), no de la heparina no fraccionada.
• C. El dímero D es útil en el diagnóstico de trombosis, pero no sirve para monitorizar el efecto anticoagulante de la heparina.

Ante una hemorragia grave o que compromete la vida en un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K, el tratamiento de elección es la administración de concentrado de complejo protrombínico (que contiene los factores II, VII, IX y X y normaliza el INR en minutos) junto con vitamina K intravenosa, que mantiene el efecto una vez metabolizado el complejo protrombínico. La vitamina K sola tarda horas en actuar (6-24 h) y no es suficiente en una urgencia hemorrágica. El plasma fresco congelado es menos eficaz y más lento que el complejo protrombínico, y requiere mayor volumen. Esperar la normalización espontánea no es aceptable ante una hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica.

• A. La vitamina K sola tarda varias horas en normalizar el INR, insuficiente ante una hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica.
• B. El plasma fresco congelado es menos eficaz y más lento que el complejo protrombínico para revertir el efecto anticoagulante.
• C. Esperar la normalización espontánea no es aceptable en una hemorragia grave activa con compromiso hemodinámico.

La indicación de anticoagulación en la fibrilación auricular no depende de los síntomas sino del riesgo embólico estimado por la escala CHA2DS2-VASc. Esta paciente suma 4 puntos (edad ≥75 años: 2 puntos, sexo femenino: 1 punto, hipertensión: 1 punto, diabetes: 1 punto), muy por encima del umbral de 2 puntos en mujeres que indica anticoagulación oral indefinida según las guías europeas (ESC). El ácido acetilsalicílico no está recomendado para la prevención de ictus en la fibrilación auricular por su escasa eficacia y riesgo hemorrágico similar al de los anticoagulantes. La fibrilación auricular es frecuentemente asintomática y el riesgo embólico es independiente de la presencia de síntomas, y la cardioversión no elimina la necesidad de anticoagulación, que depende del riesgo embólico de base.

• A. El ácido acetilsalicílico no ofrece una protección adecuada frente al ictus en la fibrilación auricular y no está recomendado por las guías actuales.
• B. El riesgo embólico de la fibrilación auricular es independiente de la presencia de síntomas, por lo que la ausencia de clínica no excluye la anticoagulación.
• D. La restauración del ritmo sinusal no elimina el riesgo embólico de base, que obliga a mantener la anticoagulación según la puntuación CHA2DS2-VASc.

El cuadro clínico (eritrocitosis con hematocrito elevado, prurito acuagénico, esplenomegalia) junto con una eritropoyetina sérica baja es muy sugestivo de policitemia vera, y la mutación JAK2 V617F está presente en más del 95% de los casos, siendo uno de los criterios diagnósticos mayores de la OMS junto con la elevación de hemoglobina/hematocrito. El reordenamiento BCR-ABL1 es característico de la leucemia mieloide crónica, no de la policitemia vera. Las mutaciones de CALR y MPL se asocian típicamente a la trombocitemia esencial y a la mielofibrosis primaria, siendo mucho menos frecuentes en la policitemia vera.

• B. El reordenamiento BCR-ABL1 es característico de la leucemia mieloide crónica, no de la policitemia vera.
• C. La mutación de CALR es típica de la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria JAK2 negativas, infrecuente en la policitemia vera.
• D. La mutación de MPL se asocia a trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria, no es la alteración característica de la policitemia vera.

En todos los pacientes con policitemia vera, salvo contraindicación, se recomienda añadir ácido acetilsalicílico a dosis bajas (100 mg/día) al control del hematocrito mediante flebotomías, ya que ha demostrado reducir la incidencia de eventos trombóticos tanto arteriales como venosos sin aumentar de forma significativa el riesgo hemorrágico grave. El clopidogrel no dispone de la misma evidencia en este contexto y no es el antiagregante de elección. Los anticoagulantes orales (rivaroxabán, acenocumarol) no están indicados de forma sistemática para la profilaxis primaria de trombosis en la policitemia vera, reservándose para el tratamiento de eventos trombóticos establecidos u otras indicaciones específicas.

• A. El clopidogrel no cuenta con la evidencia de reducción de eventos trombóticos que sí tiene el ácido acetilsalicílico en la policitemia vera.
• C. Los anticoagulantes orales directos no están indicados como profilaxis primaria sistemática de trombosis en la policitemia vera.
• D. El acenocumarol no se emplea de forma sistemática para la profilaxis primaria de trombosis, se reserva para eventos trombóticos establecidos.

El diagnóstico de trombocitemia esencial según los criterios de la OMS requiere un recuento plaquetario persistente igual o superior a 450 x10⁹/L, proliferación megacariocítica con megacariocitos grandes y maduros en la médula ósea, ausencia de criterios para otras neoplasias mieloides (LMC, policitemia vera, mielofibrosis, síndrome mielodisplásico) y, cuando están presentes, mutación de JAK2, CALR o MPL, además de la exclusión de causas reactivas de trombocitosis. La leucemia mieloide crónica se descarta por la ausencia de BCR-ABL1. La mielofibrosis primaria se caracteriza por fibrosis medular significativa, que no está presente en este caso. El síndrome mielodisplásico con trombocitosis mostraría displasia y, habitualmente, aumento de blastos en la médula ósea, hallazgos ausentes aquí.

• A. La leucemia mieloide crónica se descarta por la ausencia del reordenamiento BCR-ABL1, obligatorio para este diagnóstico.
• B. El síndrome mielodisplásico cursaría con rasgos displásicos y habitualmente aumento de blastos, ausentes en este caso.
• D. La mielofibrosis primaria requiere fibrosis medular significativa, que no está presente en esta biopsia.

La combinación de esplenomegalia masiva, síntomas constitucionales (astenia, pérdida de peso, sudoración nocturna), anemia, dacriocitos en el frotis periférico (reacción leucoeritroblástica con hematíes en lágrima) y fibrosis reticulínica extensa con megacariocitos atípicos en la médula ósea es característica de la mielofibrosis primaria. La fibrosis medular desplaza la hematopoyesis hacia el bazo (hematopoyesis extramedular), lo que explica la esplenomegalia masiva y la presencia de precursores inmaduros en sangre periférica. La policitemia vera cursaría con hematocrito elevado, no con anemia, y la leucemia mieloide crónica no presenta típicamente dacriocitos ni fibrosis medular extensa en el momento del diagnóstico. Las metástasis medulares pueden producir fibrosis reactiva, pero no se asocian a proliferación megacariocítica atípica ni a este patrón clínico.

• A. La policitemia vera se caracteriza por hemoglobina y hematocrito elevados, no por anemia como en este caso.
• B. Las metástasis medulares pueden causar fibrosis reactiva, pero no cursan con proliferación megacariocítica atípica característica de la mielofibrosis.
• D. La leucemia mieloide crónica no presenta típicamente dacriocitos ni fibrosis medular extensa al diagnóstico.

La tricoleucemia (hairy cell leukemia) se caracteriza por pancitopenia o citopenias, esplenomegalia y linfocitos con proyecciones citoplasmáticas vellosas en sangre periférica. Clásicamente se confirmaba con la tinción de fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP), hoy sustituida en la práctica por inmunofenotipo (CD19, CD20, CD11c, CD25, CD103) y la detección de la mutación BRAF V600E. La médula ósea suele mostrar un patrón de infiltración difusa con fibrosis reticulínica que dificulta el aspirado ('punción seca').

• A. La mutación JAK2 V617F es característica de las neoplasias mieloproliferativas clásicas (policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrosis), no de la tricoleucemia.
• B. La tinción de Perls detecta depósitos de hierro y se usa en el estudio de sobrecarga férrica o síndromes mielodisplásicos con sideroblastos en anillo, no en la tricoleucemia.
• D. El cromosoma Filadelfia (BCR-ABL1) es el marcador diagnóstico de la leucemia mieloide crónica, no de la tricoleucemia.

Los criterios CRAB (Calcio elevado, insuficiencia Renal, Anemia, lesiones óseas/Bone) definen el daño orgánico atribuible al mieloma múltiple y, junto con un 10% o más de células plasmáticas clonales en médula o plasmocitoma, establecen la necesidad de tratamiento. En este caso la paciente presenta hipercalcemia (calcio corregido 11,8 mg/dL), insuficiencia renal y anemia, cumpliendo varios criterios CRAB. La beta-2-microglobulina y la VSG son útiles para pronóstico y estadificación (ISS), pero no forman parte de los criterios CRAB.

• A. La beta-2-microglobulina se usa en el Sistema Internacional de Estadificación (ISS) con valor pronóstico, no como criterio CRAB de daño orgánico.
• C. La proteinuria de Bence-Jones apoya el diagnóstico de discrasia de células plasmáticas, pero no es uno de los cuatro criterios CRAB.
• D. La VSG elevada es un hallazgo inespecífico asociado a la paraproteína, pero no forma parte de los criterios CRAB.

La hipercalcemia grave asociada al mieloma múltiple se debe a la resorción ósea mediada por la activación osteoclástica (lesiones líticas) y requiere, tras la rehidratación con suero salino isotónico, un bisfosfonato intravenoso como el ácido zoledrónico, que inhibe la actividad osteoclástica y normaliza el calcio en días. La calcitonina tiene un efecto más rápido pero débil y transitorio (taquifilaxia), por lo que se reserva como puente mientras actúa el bisfosfonato. Los diuréticos de asa ya no se recomiendan de forma sistemática salvo sobrecarga de volumen, y el cinacalcet se usa en el hiperparatiroidismo, no en la hipercalcemia tumoral.

• A. La furosemida no se recomienda de forma sistemática en la hipercalcemia tumoral y puede agravar la depleción de volumen si no hay sobrecarga hídrica previa.
• C. La calcitonina produce un descenso rápido pero limitado y transitorio del calcio por taquifilaxia; no es el tratamiento definitivo de elección.
• D. El cinacalcet actúa sobre el receptor sensor de calcio en el hiperparatiroidismo y no tiene indicación en la hipercalcemia por enfermedad ósea maligna.

La macroglobulinemia de Waldenström es un linfoma linfoplasmocítico que secreta IgM monoclonal; cuando la concentración de IgM es muy elevada, su alto peso molecular y tendencia a formar agregados aumentan notablemente la viscosidad sérica, produciendo el síndrome de hiperviscosidad: cefalea, alteraciones visuales por dilatación venosa retiniana ('venas en salchicha') y sangrado mucoso. El tratamiento urgente de este síndrome es la plasmaféresis, independientemente del tratamiento quimioterápico de base. Las otras opciones no explican el cuadro clínico descrito en este contexto.

• A. No se describen datos clínicos de amiloidosis (proteinuria, macroglosia, miocardiopatía) ni es el mecanismo habitual de estos síntomas oculares.
• B. No hay datos de afectación leucémica del sistema nervioso central; los hallazgos descritos son típicos de hiperviscosidad retiniana, no de infiltración meníngea.
• D. La crioglobulinemia mixta se asocia típicamente a infección por virus de la hepatitis C y produce púrpura, artralgias y glomerulonefritis, no este cuadro de hiperviscosidad.

La presencia de células de Reed-Sternberg (binucleadas, con nucléolos prominentes, 'en ojos de lechuza') en un fondo inflamatorio reactivo es diagnóstica de linfoma de Hodgkin. El subtipo esclerosis nodular es el más frecuente en los países desarrollados, predomina en mujeres jóvenes, suele presentarse con afectación cervical o mediastínica y se caracteriza histológicamente por bandas de colágeno que dividen el ganglio en nódulos, como se describe en el caso. El subtipo de celularidad mixta es más frecuente en varones, pacientes mayores o inmunodeprimidos, y no presenta ese patrón de esclerosis nodular.

• A. El linfoma difuso de células grandes B no presenta células de Reed-Sternberg sino células B grandes atípicas difusas, sin el patrón nodular esclerótico descrito.
• C. La celularidad mixta es un subtipo histológico diferente, sin las bandas de esclerosis colágena nodular características de este caso.
• D. El linfoma folicular es un linfoma no Hodgkin de células B con patrón folicular, sin células de Reed-Sternberg.

La clasificación de Ann Arbor estadifica el linfoma de Hodgkin según el número y localización de las regiones ganglionares afectadas en relación con el diafragma. La afectación de regiones ganglionares por encima (cervical, mediastínica) y por debajo del diafragma (inguinal) sin afectación extraganglionar corresponde al estadio III. La presencia de fiebre y pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en 6 meses constituye síntomas B, por lo que el estadio final es III B. El estadio IV requeriría afectación extraganglionar difusa (hígado, médula ósea, pulmón), que no está presente en este caso.

• A. La letra A se usa cuando no hay síntomas B; este paciente presenta fiebre y pérdida de peso superior al 10%, por lo que corresponde la letra B.
• B. El estadio IV exige afectación extraganglionar difusa (médula ósea, hígado u otros órganos), que se ha descartado expresamente en el estudio de extensión.
• C. El estadio II implica afectación ganglionar limitada a un solo lado del diafragma, lo que no se cumple al existir adenopatías inguinales y cervicales/mediastínicas simultáneamente.

El linfoma difuso de células grandes B es el linfoma no Hodgkin más frecuente y tiene un curso clínicamente agresivo, pero es potencialmente curable con quimioinmunoterapia. El esquema estándar es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) cada 21 días, habitualmente 6 ciclos, ya que el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab mejora significativamente la supervivencia al añadirse a la quimioterapia convencional. Antes de administrar doxorrubicina debe valorarse la función cardíaca (fracción de eyección), que en este caso es normal.

• A. El clorambucilo en monoterapia se emplea en linfomas indolentes de baja carga tumoral, como la leucemia linfática crónica en pacientes frágiles, no en linfomas agresivos.
• B. La combinación de fludarabina y rituximab es un esquema característico de la leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico pequeño, no del linfoma difuso de células grandes B.
• C. La radioterapia exclusiva no es curativa en este linfoma agresivo; puede emplearse como consolidación localizada tras la quimioinmunoterapia, pero no como tratamiento único.

El linfoma folicular se caracteriza por la translocación t(14;18)(q32;q21), que coloca el gen antiapoptótico BCL2 bajo el promotor de la cadena pesada de las inmunoglobulinas, provocando su sobreexpresión constitutiva. Esto no acelera la proliferación celular sino que bloquea la apoptosis fisiológica de los centros germinales, lo que explica la acumulación progresiva de células B de vida prolongada y el curso clínico indolente, con enfermedad avanzada pero de lenta progresión en el momento del diagnóstico. El diagnóstico se confirma por inmunohistoquímica (BCL2+, CD10+, BCL6+) y FISH.

• A. La desregulación de MYC por translocación con el locus de inmunoglobulina es típica del linfoma de Burkitt, de curso muy agresivo, no indolente.
• B. La inactivación de TP53 se asocia a transformación a linfoma agresivo o a otras neoplasias de alto grado, no al mecanismo inicial del linfoma folicular indolente.
• C. Esta es la alteración característica de la leucemia mieloide crónica, no del linfoma folicular.

El linfoma de Burkitt se caracteriza por la translocación t(8;14)(q24;q32), que coloca el oncogén MYC bajo el control del potenciador del gen de la cadena pesada de inmunoglobulina, provocando su expresión descontrolada y una tasa de proliferación celular extremadamente alta (índice de proliferación casi del 100%), lo que explica el crecimiento tumoral tan rápido. El virus de Epstein-Barr está implicado en la variante endémica africana como cofactor, favoreciendo la proliferación de linfocitos B infectados en los que posteriormente ocurre la translocación de MYC. El patrón histológico en "cielo estrellado" es característico de esta entidad.

• B. El VEB no se integra en el cromosoma 18 ni activa BCL2 por este mecanismo; su papel es favorecer la proliferación de linfocitos B infectados como terreno para la translocación de MYC.
• C. La fusión PML-RARA es característica de la leucemia promielocítica aguda, no del linfoma de Burkitt.
• D. La proteína de fusión BCR-ABL1 es propia de la leucemia mieloide crónica y de algunas leucemias linfoblásticas agudas, no del linfoma de Burkitt.

El linfoma MALT gástrico se origina por una estimulación antigénica crónica del tejido linfoide asociado a la mucosa por Helicobacter pylori, que genera una proliferación policlonal de linfocitos B que progresa a una población monoclonal. En los estadios localizados (confinados a la pared gástrica), la erradicación de H. pylori con tratamiento antibiótico combinado logra la remisión completa del linfoma en la mayoría de los casos, al eliminar el estímulo antigénico que mantiene la proliferación linfoide. Solo si no hay respuesta a la erradicación o existe la translocación t(11;18) (asociada a resistencia) se recurre a radioterapia o quimioterapia.

• B. La radioterapia se utiliza en casos sin respuesta a la erradicación antibiótica o en la translocación t(11;18), pero no se omite el intento de erradicación como primer paso.
• C. La quimioterapia sistémica se reserva para casos diseminados o que no responden a la erradicación de H. pylori, no como primera línea en enfermedad localizada.
• D. La cirugía no es el tratamiento de elección en el linfoma MALT gástrico localizado, que responde bien a terapia erradicadora conservadora.

En pacientes hemodinámicamente estables sin cardiopatía isquémica activa, las guías actuales recomiendan una estrategia transfusional restrictiva, con un umbral de hemoglobina de 7 g/dL para indicar la transfusión y un objetivo postransfusional de 7-9 g/dL. Este paciente presenta una hemoglobina de 6,8 g/dL, por debajo del umbral restrictivo, por lo que está indicada la transfusión. Los estudios han demostrado que la estrategia restrictiva es igual o más segura que la liberal (umbral de 9-10 g/dL) en la mayoría de los contextos clínicos, incluyendo pacientes críticos y con sangrado digestivo.

• A. Esperar a una hemoglobina de 5 g/dL supone un umbral excesivamente bajo, no respaldado por las guías, que conlleva riesgo de hipoxia tisular.
• B. Un objetivo superior a 10 g/dL corresponde a una estrategia liberal, que no ha demostrado beneficio y se asocia a mayor riesgo de complicaciones transfusionales.
• C. La eritropoyetina no sustituye a la transfusión en la anemia aguda sintomática o con hemoglobina muy baja; su papel es distinto, en anemia crónica de causas específicas.

El cuadro descrito (fiebre, escalofríos, dolor lumbar, hipotensión y hemoglobinuria en los primeros minutos de la transfusión) es característico de una reacción hemolítica aguda por incompatibilidad ABO, mediada por anticuerpos preformados que provocan hemólisis intravascular masiva mediada por complemento. La primera medida ante la sospecha es detener inmediatamente la transfusión para evitar la administración de más sangre incompatible, y mantener una vía venosa permeable con suero salino fisiológico para asegurar una adecuada perfusión renal y prevenir la insuficiencia renal aguda. Posteriormente se debe notificar al banco de sangre, repetir las pruebas de compatibilidad y monitorizar la función renal y la coagulación.

• B. Completar la unidad prolonga la exposición a hematíes incompatibles y aumenta el riesgo de shock y fallo renal agudo.
• C. Disminuir la velocidad sin detener la transfusión mantiene la exposición a sangre incompatible, lo que agrava la hemólisis.
• D. Los antihistamínicos son útiles en reacciones alérgicas leves, no en la reacción hemolítica aguda, y continuar la transfusión es peligroso.

La enfermedad de injerto contra huésped aguda ocurre cuando los linfocitos T del donante, transferidos junto con el injerto, reconocen antígenos del sistema HLA o antígenos menores de histocompatibilidad del receptor como extraños y desencadenan una respuesta inmunitaria dirigida contra los tejidos del huésped. Los órganos diana clásicos son la piel (exantema maculopapuloso, característicamente en palmas y plantas), el tracto gastrointestinal (diarrea secretora) y el hígado (colestasis con hiperbilirrubinemia), apareciendo típicamente entre los días +10 y +40 postrasplante. El tratamiento de primera línea son los corticoides sistémicos.

• B. No se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, sino de una respuesta celular mediada por linfocitos T.
• C. Aunque la infección por citomegalovirus es una complicación frecuente postrasplante, no explica el patrón característico de afectación cutánea, intestinal y hepática descrito.
• D. Este mecanismo describiría el rechazo del injerto (reacción huésped contra injerto), que es el fenómeno contrario y mucho menos frecuente en el trasplante alogénico.

Cuando el riesgo de neutropenia febril asociado a un esquema de quimioterapia es igual o superior al 20%, está indicada la profilaxis primaria con factores estimulantes de colonias de granulocitos (filgrastim o pegfilgrastim), iniciada entre 24 y 72 horas después de finalizar cada ciclo. Esta estrategia reduce la incidencia, duración e intensidad de la neutropenia, disminuyendo las hospitalizaciones por neutropenia febril y permitiendo mantener la intensidad de dosis planificada del tratamiento oncológico. La eritropoyetina actúa sobre la línea eritroide y no previene la neutropenia.

• A. La eritropoyetina estimula la línea eritroide y no previene la neutropenia inducida por quimioterapia.
• B. La profilaxis antibiótica oral puede considerarse en algunos contextos de alto riesgo, pero no sustituye a los factores estimulantes de colonias cuando el riesgo de neutropenia febril es igual o superior al 20%.
• C. Reservar los factores estimulantes de colonias para cuando la neutropenia febril ya está establecida corresponde a un uso terapéutico, no profiláctico, y no evita la aparición del cuadro en regímenes de alto riesgo.

La neutropenia febril (fiebre ≥38,3 °C o ≥38 °C sostenida una hora, con neutrófilos <500 células/µL) constituye una urgencia médica por el riesgo de progresión rápida a sepsis grave, dada la ausencia de respuesta inflamatoria eficaz. Tras la extracción de hemocultivos y cultivos pertinentes, debe iniciarse de inmediato tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con cobertura antipseudomónica (betalactámico como piperacilina-tazobactam, cefepima o un carbapenem), sin esperar los resultados microbiológicos. La selección entre manejo ambulatorio o hospitalario depende de escalas de riesgo validadas (como el índice MASCC), pero en todos los casos de alto riesgo la antibioterapia intravenosa empírica inmediata es obligada.

• A. El tratamiento antifúngico empírico no se indica como primera medida; la cobertura antibacteriana de amplio espectro es la prioridad inicial en la neutropenia febril.
• B. El tratamiento oral ambulatorio solo se considera en pacientes de bajo riesgo según escalas validadas, y no sin haber iniciado antes cobertura empírica adecuada de amplio espectro.
• D. Esperar los resultados de los hemocultivos retrasa el tratamiento y aumenta el riesgo de progresión a sepsis grave en un paciente neutropénico.

Los inhibidores de la tirosina-cinasa de EGFR de tercera generación, como el osimertinib, son el tratamiento de elección en primera línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado que presentan mutaciones activadoras de EGFR (deleción del exón 19 o mutación L858R del exón 21). Osimertinib ha demostrado mayor supervivencia libre de progresión y mejor penetración en el sistema nervioso central que los inhibidores de generaciones previas (erlotinib, gefitinib, afatinib). El perfil mutacional debe determinarse siempre antes de iniciar tratamiento sistémico en adenocarcinomas, especialmente en no fumadores. La selección del fármaco dirigido depende de la alteración molecular concreta identificada.

• A. La inmunoterapia con pembrolizumab en monoterapia tiene eficacia limitada en tumores EGFR mutados y no es la primera opción cuando existe una mutación diana.
• C. Bevacizumab es un anticuerpo antiangiogénico que se usa combinado con quimioterapia, no como terapia dirigida frente a mutaciones de EGFR.
• D. Crizotinib está indicado en reordenamientos del gen ALK o ROS1, no en mutaciones de EGFR.

El programa de cribado poblacional de cáncer colorrectal en España, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de la Unión Europea, se basa en la realización del test de sangre oculta en heces de tipo inmunológico (SOH-i) cada dos años en personas asintomáticas de riesgo medio, habitualmente entre los 50 y los 69-74 años. Si el resultado es positivo, se indica colonoscopia para completar el estudio. Este método ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer colorrectal al permitir la detección precoz de lesiones premalignas y tumores en fase inicial. La colonoscopia como prueba de cribado primario no se emplea de forma poblacional por su coste y mayor invasividad.

• A. La colonoscopia no se usa como prueba de cribado inicial poblacional en España; se reserva para confirmar un test de sangre oculta en heces positivo o para grupos de alto riesgo.
• B. El CEA no tiene sensibilidad ni especificidad suficientes para el cribado poblacional y no se recomienda con este fin.
• D. La sigmoidoscopia no forma parte del programa poblacional español y, cuando se emplea en otros contextos, el intervalo es mucho más largo que anual.

La positividad de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) junto con HER2 negativo y un Ki-67 bajo define un subtipo luminal A, el de mejor pronóstico entre los cánceres de mama invasivos. Estos tumores responden bien a la hormonoterapia (tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa según estado menopáusico) y habitualmente no se benefician de terapia dirigida anti-HER2, reservada para tumores con sobreexpresión o amplificación de HER2 (score 3+ o FISH positivo). El Ki-67 bajo indica baja tasa de proliferación, lo que se asocia a mejor pronóstico y, en muchos casos, permite evitar quimioterapia adyuvante si otros criterios clínico-patológicos son favorables. La determinación conjunta de estos tres marcadores es esencial para clasificar el subtipo molecular y decidir el tratamiento sistémico.

• A. Un Ki-67 del 12% es relativamente bajo y, combinado con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, se asocia a buen pronóstico, no a uno desfavorable.
• C. El triple negativo se define por receptores hormonales y HER2 negativos, lo contrario de este caso, en el que los receptores hormonales son claramente positivos.
• D. El HER2 negativo (score 1+) descarta la indicación de trastuzumab, que requiere sobreexpresión (3+) o amplificación génica confirmada.

El CA 19-9 es el marcador más utilizado en el seguimiento del cáncer de páncreas, pero carece de especificidad absoluta: se eleva también en procesos benignos como colestasis, colangitis o pancreatitis, e incluso puede estar ausente en individuos con fenotipo Lewis negativo. Por ello, una elevación aislada sin correlación clínica ni radiológica no permite diagnosticar recidiva y obliga a descartar causas benignas y a complementar con pruebas de imagen. Los marcadores tumorales en general son útiles para el seguimiento y la monitorización de respuesta al tratamiento, pero no deben emplearse como prueba diagnóstica única. La decisión terapéutica debe basarse en el conjunto de datos clínicos, radiológicos y, si procede, histológicos.

• A. Ningún valor de corte del CA 19-9 es diagnóstico por sí solo de recidiva; siempre se necesita confirmación con otras pruebas.
• B. El CA 19-9 no presenta fluctuaciones agudas relacionadas con la ingesta que justifiquen repetirlo en 24 horas.
• C. El CA 19-9 no es específico del cáncer de páncreas, ya que se eleva en numerosas patologías biliares y pancreáticas benignas.

El cáncer de pulmón, especialmente el de localización central derecha, es la causa más frecuente de síndrome de vena cava superior en varones fumadores de edad media-avanzada. La clínica característica incluye edema en esclavina, ingurgitación yugular y circulación colateral torácica. El manejo inicial, mientras se confirma el diagnóstico histológico, incluye medidas generales como la elevación del cabecero de la cama para reducir la presión venosa y el uso de corticoides para disminuir el edema peritumoral, salvo que se sospeche linfoma, en cuyo caso deben evitarse hasta tener diagnóstico histológico por su efecto citolítico. El tratamiento definitivo (radioterapia, quimioterapia o colocación de stent endovascular) depende de la etiología y la gravedad de los síntomas.

• B. El edema bilateral con circulación colateral torácica y masa mediastínica no es compatible con una trombosis venosa profunda de miembros superiores, que no justifica estos hallazgos.
• C. La pericarditis constrictiva no produce este cuadro clínico ni se asocia a una masa mediastínica en la radiografía.
• D. Aunque el linfoma puede causar este síndrome, en un varón fumador de 62 años con masa pulmonar es mucho más probable el cáncer de pulmón, y nunca se inicia quimioterapia sin diagnóstico histológico.

La compresión medular neoplásica es una urgencia oncológica que debe sospecharse ante dolor dorsal de características mecánicas que empeora en decúbito, junto con signos neurológicos progresivos (debilidad, nivel sensitivo, disfunción esfinteriana) en un paciente con antecedente de cáncer, especialmente de mama, próstata o pulmón, que son los que más frecuentemente metastatizan en columna. Ante la sospecha clínica, debe administrarse dexametasona intravenosa de forma inmediata, sin esperar confirmación radiológica, ya que reduce el edema perilesional y puede preservar la función neurológica. La resonancia magnética de toda la columna es la prueba de elección para confirmar el nivel y la extensión de la compresión y planificar el tratamiento definitivo (radioterapia o cirugía descompresiva).

• A. No hay datos clínicos que sugieran un origen vascular isquémico, y la anticoagulación no trata la causa compresiva ni está indicada en este contexto.
• B. La punción lumbar no es la prueba inicial ante sospecha de compresión medular y puede ser peligrosa por riesgo de herniación si existe un bloqueo espinal.
• D. La radiografía simple tiene baja sensibilidad para detectar compresión medular y retrasar el tratamiento puede causar daño neurológico irreversible.

La hipercalcemia humoral maligna es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes oncológicos y se debe a la secreción tumoral de PTHrp (proteína relacionada con la hormona paratiroidea), especialmente en carcinomas epidermoides de pulmón, cabeza y cuello o de células renales. El PTHrp comparte homología estructural con el extremo N-terminal de la PTH y se une a su mismo receptor, estimulando la resorción ósea osteoclástica y aumentando la reabsorción tubular renal de calcio, lo que eleva la calcemia. A diferencia del hiperparatiroidismo primario, la PTH intacta está suprimida por retroalimentación negativa, lo que ayuda a diferenciar ambos mecanismos. Este caso no presenta metástasis óseas, lo que excluye la destrucción ósea local como mecanismo principal.

• A. La PTH intacta está suprimida, lo que descarta el hiperparatiroidismo primario, en el que la PTH estaría elevada o inapropiadamente normal.
• B. La producción ectópica de calcitriol es típica de los linfomas, no del carcinoma epidermoide de pulmón, y no explicaría una PTHrp elevada.
• C. La ausencia de metástasis óseas en los estudios previos descarta la destrucción ósea local como mecanismo principal en este caso.