Besonderheiten der Palmarschichten
Die Haut der Hohlhand (cutis) zeichnet sich durch beträchtliche Dicke und eine stark ausgeprägte Hornschicht aus. Ihr wichtigstes topographisches Merkmal ist die geringe Mobilität. Von der Dermis ziehen zahlreiche Bindegewebsstränge tief bis zur Palmaraponeurose.
Durch diese faserigen Septen erhält das subkutane Fettgewebe (panniculus adiposus) eine straffe, kammerartige Struktur. Diese anatomische Beschaffenheit hat eine wichtige klinische Konsequenz: Eitrig-entzündliche Prozesse breiten sich hier nicht flächenhaft (in die Breite) aus, sondern dringen rasch von der Oberfläche in die Tiefe des Gewebes vor.
Die oberflächliche Faszie (fascia superficialis) an der Handinnenfläche fehlt als isolierte lamelläre Schicht, da sie vollständig in vertikale Septen transformiert ist. Die Fascia propria (fascia propria) bedeckt in Form einer dünnen Lamelle die Muskeln des Daumenballens (Thenar) und des Kleinfingerballens (Hypothenar) und verschmilzt in der Mitte der Hohlhandgrube fest mit der Aponeurose.
Palmaraponeurose
Das zentrale Gerüst der Hand bildet die Palmaraponeurose (aponeurosis palmaris). Sie hat die Form eines gleichschenkligen Dreiecks. Ihre Spitze ist proximal ausgerichtet und setzt am Unterrand des Retinaculum mm. flexorum (retinaculum mm. flexorum) an, wo sich auch Züge des M. palmaris longus einstrahlen. Die Basis des Dreiecks weist distal zu den Interdigitalräumen.
Die Aponeurose besteht aus kräftigen Längsfasern, die sich zu 4 Strängen vereinen, welche zu den Basen der II.–V. Finger ziehen. Im distalen Teil sind diese Stränge durch Querfasern — die fasciculi transversi — verbunden. Lateral und medial wird die Aponeurose jeweils durch die Hautfalten des Thenars bzw. Hypothenars klar abgegrenzt.
Synoviale Sehnenscheiden
Die Beugesehnen gleiten in isolierten Synovialhüllen, deren Grenzen für das Verständnis der Ausbreitungswege von Infektionen von kritischer Bedeutung sind:
- Radiale Sehnenscheiden (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi). Enthält die Sehne des M. flexor pollicis longus. Sie beginnt blind im Pirogow-Parona-Raum 2 cm proximal des Retinaculum flexorum und zieht bis zur Basis der Endphalange des I. Fingers.
- Gemeinsame (ulnare) Sehnenscheide (vagina communis tendinum musculorum flexorum). Umhüllt die Beugesehnen des II.–V. Fingers. Sie hat ihren Ursprung ebenfalls proximal im Pirogow-Parona-Raum. Distal reicht sie nur beim Kleinfinger (V. Finger) bis zur Endphalange. Für den II.–IV. Finger endet die Hülle auf Höhe der Mitte der Metacarpalknochen.
- Synoviale Sehnenscheiden der Finger (vaginae synoviales digitorum manus). Schützen die Sehnen des II.–IV. Fingers auf der Strecke von den Köpfen der Metacarpalknochen bis zu den Basen der Endphalangen.
Die Sehnenabschnitte der II.–IV. Finger im Zellgewebe der mittleren Loge sind nicht von einer Synovialmembran bedeckt. In 10 % der Fälle kommunizieren die Radial- und Ulnarsehnenscheide proximal miteinander, was zur Entwicklung einer schweren Cross-Phlegmone (V-Phlegmone) führen kann, bei der Eiter vom I. Finger rasant auf den V. übergeht (und umgekehrt).
Gefäße, Nerven und Gefahrenzone
Die Blutversorgung der oberflächlichen Schichten wird durch den arcuS palmaris superficialis (arcus palmaris superficialis) gewährleistet. Er projiziert sich auf die proximale palmare Querfalte. Der Bogen entsteht als Anastomose zwischen dem Hauptstamm der A. ulnaris (a. ulnaris) und dem R. superficialis der A. radialis. Von ihm gehen die Arteriae digitales palmares communes und in der Folge die Arteriae digitales palmares propriae ab.
Unter dem Arterienbogen verlaufen die gemeinsamen Fingernerven. Drei davon entspringen dem N. medianus (n. medianus) und versorgen die Haut des I., II., III. und der radialen Seite des IV. Fingers sensibel.
Von absolut entscheidender klinischer Bedeutung ist die Kanavel-Gefahrenzone (zona prohibita). Sie liegt im proximalen Drittel der Thenarfalte. An diesem Punkt projiziert sich der motorische Ast des N. medianus zu den kurzen Daumenmuskeln und zweigt ab. Jegliche Inzisionen in diesem Bereich sind strengstens untersagt, um eine Lähmung und den Verlust der Daumen-Oppositionsfunktion zu vermeiden.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Muskeln bilden den Daumenballen (Thenar)?
Zum Daumenballen (Thenar) gehören folgende Muskeln:
- Musculus abductor pollicis brevis (m. abductor pollicis brevis).
- Musculus opponens pollicis (m. opponens pollicis).
- M. flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis).
- M. adductor pollicis (m. adductor pollicis).
Zusätzlich verläuft im Bereich des Thenars die Sehne des M. flexor pollicis longus (tendo m. flexor pollicis longus).
Welche Gefäße bilden den tiefen Hohlhandbogen?
Den tiefen Hohlhandbogen (arcus palmaris profundus) bilden die A. radialis und der R. palmaris profundus der A. ulnaris.
- A. radialis (a. radialis) — ist der Hauptstamm, der aus der Tabatière durch den ersten Intermetacarpalraum in den Sehnenscheidenraum zieht.
- R. palmaris profundus der A. ulnaris (r. palmaris profundus a. ulnaris) — anastomosiert mit der A. radialis und schließt dadurch den Bogen.
Der Bogen liegt im Fettgewebe des subfaszialen Raumes auf Höhe der Basis der II.–IV. Metacarpalknochen.
Welcher Nerv versorgt die Palmarfläche des V. Fingers und die ulnare Hälfte des IV. Fingers sensibel?
Die Sensibilität der Palmarfläche des V. Fingers und der ulnaren Hälfte des IV. Fingers wird durch den N. ulnaris (n. ulnaris) gewährleistet. Die Innervation erfolgt über dessen R. superficialis (r. superficialis n. ulnaris), welcher palmar folgende Äste abgibt:
- N. digitalis proprius (n. digitalis proprius) — verläuft zum Kleinfinger.
- N. digitalis communis (n. digitalis communis) — teilt sich in zwei Neri digitales proprii für die einander zugewandten Seiten des IV. und V. Fingers.
Zusammenfassend innerviert der N. ulnaris palmar 1,5 Finger des medialen Handteils.
Woraus werden die Wände des Pirogow-Parona-Raumes gebildet?
Die Wände des Parona-Pirogow-Raumes werden durch Muskeln, Faszien und Knochenstrukturen des Unterarms gebildet.
- Vordere Wand — hintere (tiefe) Fläche der Muskeln der dritten Schicht: M. flexor pollicis longus (m. flexor pollicis longus) und M. flexor digitorum profundus (m. flexor digitorum profundus).
- Hintere Wand — Membrana interossea (membrana interossea) und M. pronator quadratus (m. pronator quadratus) samt ihrer Faszie.
- Laterale Wand — vorderes radiales Septum intermusculare.
- Mediale Wand — Fascia antebrachii, die mit der Ulna verschmolzen ist.
- Proximale Grenze — Ursprung der tiefen Beuger an der Membrana interossea.
Eine untere Wand existiert nicht, da der Raum direkt in den Karpaltunnel (canalis carpi) übergeht.
Um den Verlauf der Sehnenscheiden zu behalten, nutzt man die „Randfinger-Regel“: Die Sehnenscheiden der Randfinger (I und V) ziehen kontinuierlich vom Unterarm bis zu den Fingerspitzen, während die der mittleren Finger (II, III, IV) in der Hohlhand unterbrochen sind.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum breiten sich eitrige Entzündungen der Hohlhand oft in die Tiefe aus?
Das subkutane Fettgewebe der Hohlhand besitzt aufgrund straffer vertikaler Fibrosezüge eine kammerartige Struktur. Diese verhindern eine flächenhafte Ausbreitung von Eiter in die Breite und leiten das Exsudat in die tiefen Schichten.
Warum ist eine Kreuzphlegmone (V-Phlegmone) so gefährlich?
Bei ca. 10 % der Menschen kommunizieren die Sehnenscheiden von Daumen und Kleinfinger proximal (am Handgelenk) miteinander. Bei einer Infektion eines dieser Finger kann sich der Eiter rasch auf den anderen ausbreiten und die gesamte Hand befallen.
Was ist die Kanavel-Gefahrenzone?
Hierbei handelt es sich um einen Bereich im proximalen Drittel der Thenarfalte. Hier dürfen keine chirurgischen Inzisionen vorgenommen werden, da der motorische Ast des N. medianus zu den Daumenmuskeln hier oberflächlich verläuft.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Zellgeweberäume der mittleren Loge (palmaraponeurotisch und subfaszial)
- Topographie des tiefen Hohlhandbogens
- Muskeln des Daumenballens (Thenar) und des Kleinfingerballens (Hypothenar)
- Innervationsgebiete des N. ulnaris an der Hand
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