Trikiszyklische Antidepressiva-Vergiftung im EKG

Wie es im EKG aussieht

In der frühen Phase der Intoxikation ist eine Sinustachykardie (anticholinerger Effekt von TCA) mit normalem oder leicht verbreitertem QRS typisch. Bei zunehmender Konzentration des Wirkstoffs dominiert die Verbreiterung des QRS-Komplexes infolge der Blockade schneller Natriumkanäle – die ventrikuläre Depolarisation verlangsamt sich, was in allen Ableitungen sichtbar ist, wobei jedoch die maximale Breite in derjenigen Ableitung gemessen wird, in der sie am größten ist.

Ein klassisches zusätzliches Zeichen sind Veränderungen in der Ableitung aVR: eine terminale R-Zacke mit einer Amplitude von >3 mm und ein R/S-Verhältnis von >0,7. Bei entsprechender Anamnese (Einnahme oder Verdacht auf Einnahme von TCA) stützt dieses Zeichen die Diagnose, ist jedoch nicht spezifisch für TCA – ein solches Bild wird bei Intoxikationen mit jeglichen Natriumkanalblockern beschrieben. Der Mechanismus wird klassischerweise so erklärt: Der terminale Teil der ventrikulären Depolarisation (später Vektor, nach rechts und oben gerichtet) verlangsamt sich aufgrund der Natriumkanalblockade, und dieser Vektor verläuft in seiner Richtung nahe an der Achse der Ableitung aVR; bei einigen Patienten kann das Bild aufgrund der zugrundeliegenden QRS-Morphologie abweichen.

Bei Progredienz sind AV-Blockierungen, Bradykardie, ventrikuläre Tachykardie (oft monomorph, morphologisch einem Rechtsschenkelblock ähneln) und Kammerflimmern möglich. Die Herzachse verschiebt sich und bildet einen charakteristischen terminalen Vektor nach „rechts oben“.

Mechanismus

TCA blockieren die schnellen Natriumkanäle von Kardiomyozyten (ein Effekt, der Antiarrhythmika der Klasse IA/IC ähnelt), indem sie Phase 0 des Aktionspotentials sowie die Erregungsleitung im His-Purkinje-System und im Ventrikelmyokard verlangsamen. Dies äußert sich in einer QRS-Verbreiterung. Der terminale Teil der Depolarisation ist stärker betroffen, was klassischerweise mit einem nach rechts und oben gerichteten Vektor in Verbindung gebracht wird – daher die terminale R-Zacke in aVR bei einigen Patienten. Zusätzlich blockieren TCA Kaliumkanäle, wodurch die Repolarisation verlangsamt wird (möglicherweise eine echte JT-Verlängerung und nicht nur eine sekundäre QT-Verlängerung durch das breite QRS), und sie besitzen anticholinerge sowie alpha-adrenolytische Wirkungen (Tachykardie, Hypotonie). Bei einer schweren Natriumkanalblockade nimmt die Kontraktilität ab, und es besteht das Risiko von Re-Entry-Ventrikularrhythmien.

Ursachen

• Vorsätzliche oder versehentliche Überdosierung von Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin, Doxepin und anderen TCA
• Toxizität vor dem Hintergrund eines verminderten Leberstoffwechsels (Leberinsuffizienz) und von Arzneimittelwechselwirkungen, einschließlich der Hemmung von CYP2D6; eine Niereninsuffizienz kann ein begleitender Faktor sein, ist jedoch nicht die Hauptursache für die Toxizität therapeutischer Dosen
• Eine kombinierte Überdosierung mit anderen Natriumkanalblockern (Chinidin, Flecainid, Carbamazepin) verstärkt die Kardiotoxizität
• Kindesalter – hohe Empfindlichkeit selbst gegenüber geringen Dosen

Differenzialdiagnose

• Vergiftung mit anderen Natriumkanalblockern (Carbamazepin, Chinidin, Flecainid, Kokain) – ähnliches Bild, Unterscheidung nur anhand der Anamnese und des klinischen Verlaufs möglich
• Hyperkaliämie – führt ebenfalls zu einer QRS-Verbreiterung, jedoch sind eine hohe, zugespitzte T-Zacke und eine Verkürzung/das Verschwinden der P-Zacke charakteristisch; eine isolierte R-Zacke in aVR ist kein zuverlässiges Unterscheidungsmerkmal, da sie auch bei anderen Ursachen einer verlangsamten terminalen rechtsventrikulären Kraft auftreten kann
• Rechtsschenkelblock – QRS-Verbreiterung und Fraktionierung in V1; Zeichen in aVR (terminales R, R/S-Verhältnis) sind unspezifisch und erlauben für sich genommen nicht den Ausschluss eines Rechtsschenkelblocks oder die Unterscheidung von einer toxischen Natriumkanalblockade – man orientiert sich an der QRS-Dynamik, dem EKG vor der Intoxikation, der Diffusität der intraventrikulären Überleitungsverzögerung und dem klinischen Kontext
• Brugada-Syndrom – ST-Strecken-Hebung Typ 1 in den rechten präkordialen Ableitungen V1–V2, vorzugsweise bei Platzierung der Elektroden im 2.–4. Interkostalraum registriert; die QRS-Breite und das Vorhandensein oder Fehlen der R-Zacke in aVR sind keine Ausschlusskriterien, und einige TCA sowie andere Natriumkanal-blockierende Substanzen können ein Brugada-ähnliches Phänokopie-Muster induzieren – die Unterscheidung erfordert eine klinische Beurteilung und Anamnese
• Ventrikuläre Tachykardie anderen Ursprungs – bei einer TCA-induzierten VT bleibt die vorausgegangene QRS-Verbreiterung und die Anamnese der Medikamenteneinnahme der wichtigste Anhaltspunkt

Klinische Bedeutung und Taktik

Eine QRS-Verbreiterung ≥100 ms erfordert Wachsamkeit hinsichtlich Krampfanfällen, ≥160 ms ist ein Prädiktor für ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern. Das terminale R in aVR >3 mm stützt das Vorliegen einer signifikanten Natriumkanalblockade und hilft unter Berücksichtigung der Anamnese, an TCA zu denken, ersetzt jedoch nicht die klinische Beurteilung und unterscheidet TCA nicht von anderen Natriumkanal-blockierenden Giften.

Ärztliches Vorgehen gemäß Leitlinie: kontinuierliches kardiales Monitoring und serielle EKG-Registrierungen, Beurteilung der QRS-Breite im Verlauf. Die Indikationen werden nach dem Leitsyndrom unterteilt. Bei Krampfanfällen – sofortige Sicherung der Atemwege (ABC) und Benzodiazepine als Mittel der ersten Wahl; die antikonvulsive Therapie darf nicht im Warten auf andere Maßnahmen aufgeschoben werden. Bei einer QRS-Verbreiterung ≥100 ms, Hypotonie oder ventrikulären Arrhythmien im Rahmen einer TCA-Toxizität ist Natriumhydrogencarbonat (als Bolus, bei Bedarf mit anschließender Infusion) gemäß lokalem toxikologischem Protokoll die wichtigste spezifische Intervention: die Erhöhung des Blut-pH und des extrazellulären Natriums verringert die Bindung von TCA an die Natriumkanäle und verengt das QRS. Natriumhydrogencarbonat kann auch als zusätzliche Maßnahme bei Krampfanfällen mit Zeichen einer Natriumkanalblockade in Betracht gezogen werden, ersetzt jedoch nicht Benzodiazepine und die Sicherung der Atemwege. Bei Gabe von Bicarbonat sind pH, Natrium und Kalium unbedingt zu kontrollieren, um eine exzessive Alkalose und Hypernatriämie zu vermeiden. Zusätzlich – Aufrechterhaltung eines normalen zirkulierenden Blutvolumens und Blutdrucks, bei ventrikulären Arrhythmien sind Antiarrhythmika der Klassen IA und IC zu vermeiden (sie verstärken die Natriumkanalblockade). Diagnose und Notfallentscheidungen basieren primär auf der Klinik, dem EKG und der Zustandsdynamik; das toxikologische Screening spielt eine unterstützende Rolle, ist oft in seiner Sensitivität begrenzt, und die TCA-Konzentration im Blut korreliert schlecht mit dem Schweregrad der akuten Kardiotoxizität, weshalb das Warten auf die Analyseergebnisse Natriumhydrogencarbonat und Reanimationsmaßnahmen nicht verzögern darf. Die Entscheidung über die konkrete Dosierung und das Infusionsschema wird vom Toxikologie-/Intensivteam getroffen.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Nur die QRS-Breite in einer einzigen Ableitung bewerten, anstatt den Maximalwert über alle Ableitungen zu ermitteln
• Die R-Zacke und das R/S-Verhältnis in aVR nicht messen und diese als diagnostisch spezifisch für TCA ansehen, obwohl sie lediglich unterstützende Zeichen einer Natriumkanalblockade sind
• Das Fehlen oder Vorhandensein eines terminalen R in aVR als eigenständiges Kriterium zum Ausschluss eines Rechtsschenkelblocks oder des Brugada-Syndroms verwenden
• Eine Tachykardie mit breitem QRS als primäre ventrikuläre Tachykardie interpretieren, ohne an eine Intoxikation zu denken
• Eine QT-Verlängerung bei TCA kategorisch nur als sekundär (durch das breite QRS) betrachten, ohne die Möglichkeit einer echten Repolarisationsverlangsamung und des Risikos einer Torsade-de-pointes-Tachykardie zu berücksichtigen
• Die EKG-Dynamik darf nicht ignoriert werden — bei zunehmender Toxizität verändert sich das Bild rasch, ein einmaliges „normales“ EKG schließt das Risiko nicht aus.

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton. The ECG in Practice

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.