EKG-Kriterien
- Sinustachykardie – häufigster Befund bei leichten bis mittelschweren Überdosierungen
- QTc-Verlängerung: Häufig werden Schwellenwerte von Männern >450 ms und Frauen >460 ms (nach Bazett) verwendet; diese Schwellenwerte hängen von der Korrekturformel und der Messmethodik ab, wobei bei Tachykardie die Fridericia-Formel zu bevorzugen ist, da Bazett das QTc systematisch überschätzt; ein QTc >500 ms ist ein Marker für ein erhöhtes Risiko für Torsades de pointes und kein eigenständiges Schweregradkriterium der Quetiapin-Intoxikation an sich
- QRS-Komplex-Verbreiterung >100 ms – seltener und unspezifischer Befund; erfordert die Evaluation einer Natriumkanalblockade (wie bei trizyklischen Antidepressiva) und des allgemeinen klinischen Zustands, ist jedoch kein eigenständiges Schweregradkriterium der Quetiapin-Intoxikation
- Unspezifische ST-T-Veränderungen, Abflachung oder Inversion der T-Welle
- Sinusbradykardie oder AV-Blockierung – seltene, unspezifische Zeichen einer schweren oder kombinierten Intoxikation
- Mögliche unspezifische intraventrikuläre Überleitungsstörungen bei massiver oder kombinierter Überdosierung; isolierte Zeichen wie ein terminales R in aVR sind für Quetiapin nicht typisch und nicht validiert
- Polymorphe ventrikuläre Tachykardie vom Typ Torsades de pointes bei verlängertem QT – möglich, tritt jedoch bei isolierter Überdosierung selten auf
- Verlaufskontrolle in seriellen EKGs: Überwachung von QTc und QRS-Breite in den ersten Stunden nach der Einnahme, insbesondere bei Retardformulierungen
Wie es im EKG aussieht
Der häufigste EKG-Befund bei einer Quetiapin-Überdosierung ist eine Sinustachykardie, die bereits bei leichten bis mittelschweren Intoxikationen registriert wird. Das QT-Intervall wird vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle in der Ableitung gemessen, in der das Ende der T-Welle am deutlichsten abgrenzbar ist und das QT-Intervall am längsten erscheint (in der Regel Ableitung II oder V5); im Zweifelsfall sind mehrere Ableitungen zu vergleichen. Es wird eine Herzfrequenzkorrektur verwendet (QTc nach Bazett, bei Tachykardie wird Fridericia bevorzugt). Bei toxischen Konzentrationen kann Quetiapin hERG-Kaliumkanäle (IKr) inhibieren, wodurch sich das QTc-Intervall verlängern kann; das Ausmaß dieses Effekts hängt jedoch von der Dosis, Begleitmedikamenten, Elektrolyten und dem Ausgangs-QT ab – das Ausmaß der Verlängerung lässt sich allein anhand der Quetiapin-Dosis nicht vorhersagen.
Eine QRS-Komplex-Verbreiterung (>100 ms) tritt deutlich seltener auf als QT-Veränderungen und ist kein typischer Befund bei einer isolierten Quetiapin-Überdosierung. Tritt sie auf – insbesondere im Rahmen einer massiven oder kombinierten Intoxikation –, erfordert dies Wachsamkeit hinsichtlich einer klinisch relevanten Blockade der schnellen Natriumkanäle (analog zu trizyklischen Antidepressiva) sowie eine Beurteilung des allgemeinen klinischen Zustands des Patienten. Für eine Natriumkanalblockade spezifische Zeichen wie ein terminales R in aVR sind für Quetiapin nicht validiert und sollten nicht als zu erwartende Befunde angesehen werden.
| Parameter | Veränderung |
|---|---|
| HF | Tachykardie – typisch; Bradykardie – selten, bei schwerer/kombinierter Intoxikation |
| QTc | kann verlängert sein; klinische Ausprägung ist unvorhersehbar |
| QRS | gewöhnlich normal; Verbreiterung ist selten, erfordert den Ausschluss eines Natriumkanaleffekts |
| T-Welle | abgeflacht, invertiert, biphasische Form möglich |
| Rhythmus | Risiko für Torsades-de-pointes-Tachykardie (selten bei isolierter Überdosierung), ventrikuläre Arrhythmien |
Bei Retardformulierungen (XR) können sich toxische Effekte und EKG-Veränderungen verzögern und länger anhalten. Jede klinisch relevante Überdosierung – unabhängig von der Darreichungsform – erfordert eine Überwachung und serielle EKG-Registrierungen gemäß klinischem Protokoll, da ein einmaliges normales EKG ein späteres Fortschreiten der Veränderungen nicht ausschließt.
Mechanismus
Bei toxischen Konzentrationen hemmt Quetiapin hERG-Kaliumkanäle (IKr), die für die schnelle Phase der Ventrikuläreform-Repolarisation verantwortlich sind, was das Aktionspotential und das QT-Intervall verlängern kann. Das Ausmaß dieses Effekts ist klinisch weniger vorhersehbar als bei starken und selektiven hERG-Blockern und hängt häufig von der gleichzeitigen Einnahme anderer QT-verlängernder Medikamente sowie von Elektrolytstörungen ab. Die Verlängerung der Repolarisation und die Dispersion der ventrikulären Refraktärzeit begünstigen frühe Nachdepolarisationen und getriggerte polymorphe ventrikuläre Tachykardien vom Typ Torsades de pointes.
Bei hohen Konzentrationen kann Quetiapin zusätzlich – und in geringerem Maße als trizyklische Antidepressiva – die schnellen Natriumkanäle der Kardiomyozyten blockieren und so die Depolarisation verlangsamen. Ein klinisch relevanter Natriumkanaleffekt ist bei Quetiapin selten. Bei massiven oder kombinierten Überdosierungen können intraventrikuläre Überleitungsstörungen, ventrikuläre Arrhythmien und ein hämodynamischer Kollaps auftreten; die typische unmittelbare Todesursache ist jedoch meist auf eine ZNS- und Atemdepression, Hypotonie und kombinierte Intoxikation zurückzuführen und nicht auf die direkte Entwicklung einer monomorphen ventrikulären Tachykardie oder Asystolie über einen reinen Natriumkanalmechanismus.
Ursachen
- Vorsätzliche Quetiapin-Überdosierung (Suizidversuch, häufigste Ursache für schwere Fälle)
- Versehentliche Einnahme einer hohen Dosis, u. a. bei Kindern
- Einnahme von Retardformulierungen (XR) mit möglicherweise verzögertem oder prolongiertem Toxizitätsverlauf
- Gleichzeitige Einnahme anderer QT-verlängernder Medikamente (Antiarrhythmika, bestimmte Antibiotika, andere Antipsychotika)
- Gleichzeitige Einnahme von CYP3A4-Inhibitoren, die die Quetiapin-Konzentration erhöhen
- Zugrundeliegende Elektrolytpathologien (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), die die QT-Verlängerung verstärken
Differenzialdiagnose
- Vergiftung mit trizyklischen Antidepressiva – QRS-Verbreiterung und terminales R in aVR sind typisch für trizyklische Antidepressiva und nicht für Quetiapin; Differenzierung anhand der Anamnese, da das routinemäßige toxikologische Screening Quetiapin oft nicht erfasst und zu falsch-positiven Reaktionen auf trizyklische Antidepressiva führen kann
- Angeborenes Long-QT-Syndrom – kein akutes toxisches Anamnesebegleitbild, QTc verändert sich im Verlauf nach Elimination des Medikaments nicht
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) als eigenständige Ursache einer QT-Verlängerung – Überprüfung von Kalium-, Magnesium- und Calciumspiegeln
- Vergiftung mit anderen QT-verlängernden Medikamenten (Antiarrhythmika der Klasse IA/III, bestimmte Antipsychotika, Antibiotika) – Ausrichtung an der Einnahmeanamnese
- Brugada-Syndrom Typ 1 – ST-Strecken-Elevation in den rechten präkordialen Ableitungen V1–V2, u. a. bei Aufzeichnung in den 2.–4. Interkostalräumen, ohne QT-Verlängerung; Abgrenzung zum toxischen Natriumkanaleffekt anhand von Klinik, Verlauf nach Medikamentenelimination und Intoxikationskontext
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine Quetiapin-Vergiftung kann zu Torsades de pointes, ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern auf dem Boden eines verlängerten QT-Intervalls führen, obwohl solche Arrhythmien bei isolierter Überdosierung ungeläufig sind. Bei massiven oder kombinierten Intoxikationen sind Leitungsstörungen und ein hämodynamischer Kollaps möglich. Die initiale Taktik umfasst ABC: Beurteilung und Sicherung der Atemwege, des Bewusstseins- und Atmungsstatus; Ermittlung von Einnahmezeitpunkt, Dosis und Darreichungsform; Bestimmung von Glukose, Elektrolyten (Kalium, Magnesium), Nierenfunktion sowie Suche nach Begleitmedikamenten (Co-Ingestionen). Aktivkohle wird gemäß toxikologischem Protokoll kurz nach der Einnahme einer potentiell toxischen Dosis in Betracht gezogen, insbesondere bei Retardformulierungen (XR) und nur bei gesicherten Atemwegen.
Ärzte müssen so früh wie möglich ein EKG schreiben, das QTc-Intervall sowie die QRS-Breite beurteilen und das EKG im Verlauf wiederholen, da sich die Veränderungen in den ersten Stunden verschlimmern können, insbesondere bei Retardformulierungen des Medikaments. Indiziert sind ein Rhythmusmonitoring unter Bedingungen, die eine sofortige Defibrillation ermöglichen, sowie die Kontrolle und Korrektur von Elektrolyten (Kalium, Magnesium). Die Gabe von Natriumbicarbonat ist keine Standardbehandlung bei einer Quetiapin-Überdosierung: Sie wird bei ausgeprägter QRS-Verbreiterung, Hypotonie oder ventrikulären Arrhythmien mit Verdacht auf eine klinisch relevante Natriumkanalblockade unter Kontrolle von pH-Wert und Natriumspiegel sowie nach Rücksprache mit einem Toxikologen erwogen.
Bei Torsades de pointes mit hämodynamischer Instabilität (einschließlich erhaltenem, aber instabilem Puls) oder bei Kreislaufstillstand ist eine sofortige unsynchronisierte Defibrillation indiziert, unabhängig davon, ob bereits Magnesium verabreicht wurde. Parallel dazu wird Magnesiumsulfat intravenös verabreicht, unabhängig vom Ausgangsmagnesiumspiegel, der Kaliumspiegel wird korrigiert und alle QT-verlängernden Medikamente werden abgesetzt. Bei rezidivierender pausenabhängiger TdP nach Magnesiumgabe und Elektrolytkorrektur wird eine Frequenzsteigerung erwogen, in erster Linie eine temporäre Schrittmachertherapie (Overdrive-Stimulation); Isoprenalin kann als temporäre Maßnahme bei erworbener arzneimittelinduzierter pausenabhängig erfasster TdP eingesetzt werden, jedoch nicht bei Verdacht auf ein angeborenes Long-QT-Syndrom. Ein spezifisches Antidot für Quetiapin existiert nicht, die Behandlung erfolgt symptomatisch und unterstützend.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- QT-Beurteilung ohne Herzfrequenzkorrektur – bei Tachykardie erscheint das unkorrigierte QT trügerisch normal
- Einmaliges EKG ohne Verlaufskontrolle – Veränderungen können über mehrere Stunden progredient sein, insbesondere bei Retardpräparaten
- Automatische Zuordnung eines für trizyklische Antidepressiva typischen EKG-Musters (terminale R-Zacke in aVR, Rechtstyp des Lageentyps) zu Quetiapin ohne ausreichende Grundlage
- Ignorieren einer begleitenden Hypokaliämie und Hypomagnesiämie, die die QT-Verlängerung verstärken
- Gabe von Natriumbicarbonat nur bei Vorliegen einer Überdosierung oder einer moderaten QT-Verlängerung ohne klinische Indikation
1. Welcher EKG-Befund tritt bei einer Quetiapin-Überdosierung am häufigsten auf?
Sinustachykardie – der häufigste und am wenigsten spezifische Befund bei Quetiapin-Überdosierung, auch bei leichter bis moderater Ausprägung.
2. Welcher elektrophysiologische Mechanismus liegt der möglichen QT-Verlängerung bei Quetiapin-Überdosierung zugrunde?
Bei toxischen Konzentrationen ist Quetiapin in der Lage, hERG-Kaliumkanäle zu inhibieren und so die ventrikuläre Repolarisation zu verzögern, obwohl die klinische Ausprägung des Effekts nicht vorhersehbar ist.
3. Wie typisch ist eine klinisch relevante Torsades de pointes bei isolierter Quetiapin-Überdosierung?
Eine QTc-Verlängerung ist unter Quetiapin möglich, jedoch ist eine klinisch relevante Torsades de pointes bei isolierter Intoxikation selten und meist mit zusätzlichen Risikofaktoren verbunden.
Häufig gestellte Fragen
Was ist das Haupt-EKG-Zeichen einer Quetiapin-Vergiftung?
Der häufigste Befund ist eine Sinustachykardie. Das QTc kann verlängert sein, was theoretisch das Risiko für Torsades de pointes birgt, jedoch ist eine klinisch relevante Torsades de pointes bei isolierter Quetiapin-Überdosierung unhäufig. Eine QRS-Verbreiterung ist möglich, aber selten und mit einer massiven oder kombinierten Intoxikation assoziiert.
Ist eine Quetiapin-Vergiftung gefährlich für das Herz?
Ja, bei schwerer oder kombinierter Überdosierung sind Torsades de pointes, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern und hämodynamischer Kollaps möglich, wenngleich solche Komplikationen bei isolierter Überdosierung selten sind. Das Risiko von EKG-Veränderungen hält nach der Einnahme noch mehrere Stunden an, insbesondere bei Retardformulierungen des Arzneimittels.
Wie unterscheidet man eine Quetiapin-Vergiftung anhand des EKG von einer Vergiftung mit trizyklischen Antidepressiva?
Eine QRS-Verbreiterung und eine terminale R-Zacke in aVR sind typisch für trizyklische Antidepressiva, nicht jedoch für Quetiapin, bei dem solche Veränderungen selten sind. Anhand des EKG ist keine zuverlässige Differenzierung möglich, weshalb Anamnese und klinisches Bild von entscheidender Bedeutung sind; ein toxikologisches Standard-Screening kann nur begrenzt aussagekräftig sein und Kreuzreaktivitäten (falsch-positive Ergebnisse für trizyklische Antidepressiva) aufweisen.
Muss das EKG bei einer Quetiapin-Vergiftung wiederholt werden?
Ja, ein einmaliges unauffälliges EKG schließt das Risiko nicht aus, da Veränderungen – insbesondere bei Retardformulierungen des Medikaments – über mehrere Stunden progredient sein können.
Was weist auf einen Schweregrad der Quetiapin-Kardiotoxizität hin?
Die Schwere der Intoxikation wird primär anhand des Bewusstseinsstatus, der Atmung, der Hämodynamik und der EKG-Dynamik bewertet und nicht anhand eines isolierten Schwellenwerts. Eine QRS-Verbreiterung von mehr als 100 ms und ein QTc von mehr als 500 ms erhöhen das Arrhythmierisiko, während Bradykardie und AV-Block seltene und unspezifische Zeichen einer schweren oder kombinierten Intoxikation darstellen, die eine Beurteilung der Hämodynamik und die Suche nach anderen Ursachen erfordern.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.