Classificação por indicações
A estratégia cirúrgica depende diretamente da situação clínica. Existem três grupos principais de amputações:
- Primárias (por indicações primárias). São realizadas durante o desbridamento cirúrgico primário da ferida. O objetivo principal é a remoção rápida da parte inviável do membro. A operação é realizada precocemente, antes do desenvolvimento de sinais clínicos de infecção. Os princípios são simplicidade e rapidez, e o nível de amputação é escolhido dentro de tecidos saudáveis de modo a garantir a preservação da vida do paciente.
- Secundárias (por indicações secundárias). Realizadas em qualquer período do tratamento, caso os métodos conservadores e as intervenções cirúrgicas anteriores tenham se mostrado ineficazes e tenham surgido complicações com risco de vida.
- Reintervenções (reamputações). Indicadas em caso de resultados insatisfatórios de ressecções anteriores. Os motivos para a reamputação incluem: formação de um coto vicioso (que impede a protetização), propagação de necrose, progressão de infecção anaeróbia ou desenvolvimento de gangrena no contexto de doenças vasculares oclusivas.
Indicações para amputação primária
A decisão sobre a perda do membro é tomada apenas em caso de danos irreversíveis. As indicações absolutas incluem:
- Transecção traumática total ou quase total do membro.
- Ferimentos graves acompanhados de lesão de grandes vasos, troncos nervosos, destruição extensa de tecidos moles e esmagamento ósseo.
- Lesões abertas extensas de ossos e articulações, caso a redução seja impossível e já tenham se instalado distúrbios circulatórios secundários.
- Lesões maciças de tecidos moles, ocupando mais de 2/3 da circunferência do membro.
- Geladura grave e queimaduras profundas extensas, limítrofes com a carbonização dos tecidos.
Métodos circulares de amputação
As amputações circulares são utilizadas nas áreas do membro onde o osso está uniformemente cercado por tecidos moles. Elas são classificadas pelo número de etapas ("tempos") da dissecção dos tecidos moles. Importante: o corte do osso com serra não é considerado um tempo separado.
Amputação em guilhotina Todos os tecidos moles e o osso são secionados em um único plano, sem tração prévia da pele. Realizada estritamente dentro de tecidos saudáveis.
- Indicação: infecção anaeróbia progressiva.
- Particularidade: aplica-se o método aberto de tratamento da ferida. Ela permanece amplamente aberta para garantir a aeração dos tecidos (em conjunto com a administração de antibióticos e soros).
- Prognóstico: o método salva a vida, mas inevitavelmente leva à formação de um coto patológico (vicioso), uma vez que os tecidos retraídos expõem o osso. No futuro, a reamputação é sempre necessária.
Método em um tempo A pele e o tecido subcutâneo são puxados proximalmente ao máximo. Em seguida, com um único movimento da faca de amputação, todos os tecidos moles são secionados. Os músculos são puxados ainda mais com um retrator, após o que o osso é serrado. Ao contrário do método de guilhotina, o osso é secionado acima do nível da incisão cutânea.
- Desvantagem: cria-se uma reserva de tecido muito pequena, insuficiente para a cobertura adequada do coto.
- Indicação: estado extremamente grave do paciente, que não permite uma cirurgia prolongada.
Método em dois tempos
- 1º tempo: dissecção circular da pele, do tecido subcutâneo e da fáscia.
- 2º tempo: na margem da pele retraída, todos os músculos são secionados até o osso. Em seguida, os músculos são puxados proximalmente e o osso é serrado.
Amputações osteoplásticas e tratamento ósseo
As amputações osteoplásticas visam à criação de um coto de apoio funcional. O pioneiro desta abordagem foi N. I. Pirogov, que desenvolveu o método de formação de um coto de apoio da perna usando um retalho do osso calcâneo (calcaneus). Posteriormente, o princípio foi adaptado para outros segmentos (por exemplo, amputação da perna segundo Bier ou da coxa segundo Gritti).
Essas operações são tecnicamente complexas e exigem um suprimento sanguíneo impecável de todos os tecidos do coto, razão pela qual são relativamente raras na cirurgia de urgência moderna.
Métodos de tratamento do coto ósseo Em qualquer amputação, é importante tratar corretamente a superfície de corte do osso. Existem dois métodos principais:
- Periostal (subperiostal): o periósteo (periosteum) é incisido distalmente ao nível de corte planejado e cuidadosamente afastado proximalmente para cobrir a superfície óssea após o corte.
- Método aperiostal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como é realizada a amputação cônico-circular da coxa em três tempos segundo Pirogov?
A amputação cônico-circular da coxa em três tempos segundo Pirogov é realizada em três etapas para formar um coto cônico, levando em consideração a anatomia em camadas e a retratibilidade dos tecidos.
Etapas da cirurgia:
- I tempo — incisão da pele.
- II tempo — incisão da fáscia e da camada superficial dos músculos ao longo da borda da pele retraída.
- III tempo — incisão da camada profunda dos músculos ao longo da borda dos tecidos moles retraídos.
Para retrair os tecidos moles, utiliza-se um retrator. No corte, determinam-se as seguintes camadas anatômicas: osso, periósteo, músculos, pele, fáscia.
Em que consiste a técnica do método aperiostal de tratamento ósseo?
A técnica do método aperiostal de tratamento ósseo inclui as seguintes etapas:
- Incisão circular do periósteo com um bisturi.
- Descolamento do periósteo com um descolador de Farabeuf em direção distal por 0,5 cm.
- Corte do osso: a serra é posicionada a 2–3 mm distalmente à borda nivelada do periósteo cortado.
Vantagens do método: o periósteo não é traumatizado pela serra, mantendo-se um bom suprimento sanguíneo para o coto ósseo.
Quais são os métodos de retalho para amputação de membro inferior?
Os métodos de amputação por retalhos envolvem a confecção de um ou dois retalhos de pele e tecido subcutâneo para cobrir posteriormente o coto formado.
Destacam-se os seguintes tipos:
- Unirretalhos.
- Birretalhos.
- Amputação fascioplástica — se a fáscia estiver incluída no retalho.
Cálculo do tamanho dos retalhos:
- Retalho longo: o comprimento é igual a 2/3 do diâmetro do membro no nível da amputação, e a largura é igual ao diâmetro total do membro.
- Retalho curto: o comprimento é igual a 1/3 do diâmetro do membro, ou seja, metade do comprimento do retalho longo.
O método de retalho permite deslocar a cicatriz cutânea da extremidade, ou seja, da área de apoio, para a área sem apoio do coto, facilitando a protetização subsequente. A localização ideal da cicatriz para os cotos de perna e coxa é na superfície posterior.
Em que consiste a técnica da amputação osteoplástica da perna segundo Pirogov?
A técnica de amputação osteoplástica da perna segundo Pirogov consiste na formação de um coto de apoio à custa de um retalho do osso calcâneo (calcaneus).
Principais etapas da cirurgia:
- Incisão dos tecidos moles — realiza-se uma incisão em estribo de maléolo a maléolo através da sola do pé.
- Ressecção óssea — são removidos o tálus (talus), as epífises distais da tíbia e da fíbula, e a porção anterior do calcâneo.
- Osteotomia do calcâneo — realiza-se um corte vertical.
- Formação do coto — o fragmento da tuberosidade calcânea (tuber calcanei) com o retalho cutâneo preservado é fixado à linha de secção óssea da perna.
Para lembrar facilmente as indicações de reamputação, utilize a regra dos «Quatro P's»: Coto vicioso (Porous / Poor stump), Progressão da infecção anaeróbia, Necrose tecidual contínua, Pobre circulação (gangrena em doenças vasculares).
Questões de aulas e exames
O corte do osso é considerado um «tempo» separado da amputação?
Não, não é considerado. A classificação dos métodos circulares (uni-, bi- ou tritemporais) baseia-se exclusivamente no número de etapas de secção dos tecidos moles.
Por que uma nova cirurgia é sempre necessária após a amputação em guilhotina?
Na amputação em guilhotina, os tecidos são seccionados em um único plano sem margem de pele, e a ferida é deixada aberta para aeração. Com o tempo, os tecidos moles contraem-se, o osso sobressai e forma-se um coto vicioso que requer reamputação.
Qual é a essência do método periosteal de tratamento ósseo?
Neste método, o periósteo (periosteum) é incisado distalmente (abaixo) do nível de corte planejado e deslocado para cima. Após a serragem do osso, este retalho de periósteo é utilizado para cobrir a superfície óssea serrada.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de realização da amputação circular em três tempos
- Características da formação do coto da perna pelo método de Bier
- Técnica de amputação osteoplástica da coxa segundo Gritti
- Método aperiosteal de tratamento do coto ósseo: indicações e técnica
- Terapia complementar da infecção anaeróbia no tratamento aberto de feridas
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