Mecanismo do bloqueio competitivo
Os fármacos deste grupo atuam ao nível das sinapses neuromusculares periféricas. Ao contrário dos agentes que afetam o sistema nervoso central (por exemplo, os benzodiazepínicos), eles agem diretamente na placa motora terminal dos músculos esqueléticos.
Suas moléculas geralmente contêm dois centros positivamente carregados (átomos de nitrogênio). Devido a isso, elas se ligam aos N-colinorreceptores da membrana pós-sináptica. O bloqueio tem um caráter estritamente competitivo: a molécula do miorrelaxante e o mediador endógeno acetilcolina «competem» pelo direito de ocupar o receptor.
Ao se ligar aos N-colinorreceptores, o miorrelaxante impede que a acetilcolina cause a despolarização da membrana. Como resultado, a fibra muscular perde a capacidade de contração, desenvolvendo-se o bloqueio neuromuscular.
Nota histórica e características estruturais
A primeira substância conhecida com tal ação foi a tubocurarina, um alcaloide isolado dos extratos vegetais de Strychnos e Chondodendron. Foram exatamente essas plantas que os índios da América do Sul usavam para preparar o famoso veneno de zarabatana curare.
É interessante notar que a carne dos animais abatidos com tais armas era absolutamente segura para o consumo. Isso se explica pelas físico-químico propriedades das substâncias semelhantes ao curare: elas são compostos de amônio quaternário. Suas moléculas possuem grande tamanho e alta hidrofilicidade, razão pela qual praticamente não são absorvidas pelo trato gastrointestinal.
Classificação química e duração do efeito
Quanto à estrutura química, os miorrelaxantes não despolarizantes dividem-se em duas classes principais:
- Benzilisoxinolinas: contêm anéis de isoxinolina (tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio).
- Aminosteroides: possuem um núcleo esteroide como base (pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio).
A duração do miorrelaxamento induzido depende da via pela qual o fármaco é eliminado do organismo ou metabolizado:
- Duração prolongada (30 a 60 minutos ou mais). Eliminados principalmente pelos rins. O recordista aqui é o pipecurônio, cujo efeito pode persistir por cerca de 2 horas.
- Duração intermediária (20 a 40 minutos). São excretados pela bile (vecurônio, rocurônio). Vale destacar o atracúrio, que sofre eliminação de Hofmann — uma degradação espontânea não enzimática diretamente no plasma sanguíneo. Isso o torna o fármaco de escolha para pacientes com insuficiência hepática ou renal.
- Duração curta (10 a 15 minutos). Destruídos rapidamente pela colinesterase plasmática (mivacúrio).
Uso clínico e efeitos colaterais
O principal campo de aplicação dos agentes curariformes é a cirurgia (para o relaxamento muscular total durante as operações). Também são utilizados para o controle de espasmos tônicos graves no tétano ou envenenamento por estricnina.
O desenvolvimento do miorrelaxamento ocorre em ordem estrita, «de cima para baixo»:
- Músculos da face, pescoço e laringe.
- Musculatura do tronco e dos membros.
- Musculatura respiratória.
É criticamente importante compreender que a inibição dos músculos respiratórios leva à parada respiratória, exigindo a imediata transição do paciente para a ventilação mecânica artificial.
Os efeitos colaterais estão intimamente relacionados ao grupo químico:
- As benzilisoxuelinas tendem a provocar liberação de histamina. Isso pode levar a reações anafilactoides: queda da pressão arterial, rubor cutâneo e broncoespasmo. A tubocurarina possui a ação histaminogênica mais potente e bloqueia adicionalmente os gânglios, razão pela qual hoje quase não é utilizada.
- Os aminosteroides não liberam histamina, mas são capazes de bloquear moderadamente os M-colinorreceptores cardíacos, causando taquicardia.
Decurarizarea: como reverter o bloqueio neuromuscular
A restauração da condução neuromuscular ao término da cirurgia é chamada de decurarização. Na prática moderna, utilizam-se duas abordagens radicalmente diferentes.
Método farmacológico tradicional Baseia-se na administração de agentes anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a enzima acetilcolinesterase, impedindo-a de destruir a acetilcolina. A concentração do mediador na sinapse aumenta drasticamente, e ele desloca o miorrelaxante dos receptores. Para evitar efeitos colaterais perigosos (bradicardia, salivação excessiva), administra-se obrigatoriamente atropina 10 minutos antes do procedimento.
Reversão seletiva (método inovador) Aplicado exclusivamente para aminosteroides (vecurônio e rocurônio). Administra-se por via intravenosa ao paciente o fármaco sugamadex — uma gama-ciclodextrina modificada, composta por 8 moléculas de glicose. Ele atua pelo princípio da encapsulação: captura a molécula do relaxante para o interior do seu anel, formando um complexo inativo estável. Uma enorme vantagem do método é a completa ausência de influência sobre os M-colinorreceptores, o que significa que não há necessidade do uso de atropina.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais miorrelaxantes não despolarizantes sofrem eliminação de Hofmann?
O atracúrio sofre eliminação de Hofmann. Esse processo representa uma hidrólise espontânea não enzimática do fármaco no plasma sanguíneo. Graças a essa via de eliminação, a duração da ação do atracúrio não depende da função hepática ou renal, tornando-o o fármaco de escolha em casos de insuficiência renal ou hepática.
Quais anticolinesterásicos específicos são utilizados para a decurarização tradicional?
Para a decurarização farmacológica tradicional (restauração da condução neuromuscular), utilizam-se os seguintes agentes anticolinesterásicos:
- Brometo de neostigmina — inibe a acetilcolinesterase, o que leva ao acúmulo de acetilcolina e ao deslocamento do miorrelaxante de sua ligação com os receptores.
- Galantamina — administrada por via intravenosa e utilizada como antagonista de miorrelaxantes curariformes de ação não despolarizante.
Quais são as contraindicações para o uso de miorrelaxantes não despolarizantes?
A contraindicação para o uso de miorrelaxantes de ação periférica é a miastenia gravis grave. Se o miorrelaxamento for necessário em pacientes com miastenia, é possível o uso cauteloso de miorrelaxantes não despolarizantes de curta duração: em pacientes com mais de 1 mês de idade, o brometo de rocurônio. Deve-se evitar o uso de miorrelaxantes despolarizantes na miastenia.
Qual é a diferença no mecanismo de ação entre miorrelaxantes despolarizantes e não despolarizantes?
O mecanismo de ação desses grupos difere pelo caráter da influência sobre a membrana pós-sináptica.
| Característica | Miorrelaxantes não despolarizantes | Miorrelaxantes despolarizantes |
|---|---|---|
| Mecanismo de bloqueio | Bloqueio dos N-colinorreceptores da placa terminal (antagonismo competitivo) | Estimulação dos N-colinorreceptores |
| Efeito sobre a membrana | Prevenção da despolarização | Despolarização sustentada (prolongada) da membrana pós-sináptica |
| Quadro clínico | A fase de miorrelaxamento ocorre imediatamente | Primeiro a fase de fasciculações musculares, depois a fase de miorrelaxamento |
A ordem de relaxamento muscular com a administração de miorrelaxantes ocorre «de cima para baixo»: primeiro a face e o pescoço, depois o tronco e os membros, e por fim a musculatura respiratória (diafragma).
Questões de aulas e exames
Por que a carne de animais abatidos com o veneno de curare é segura para consumo?
Os componentes ativos do veneno são compostos de amônio quaternário hidrofílicos. Devido ao grande tamanho molecular e à hidrofilicidade, eles absolutamente não são absorvidos do trato gastrointestinal para o sangue.
Qual bloqueador neuromuscular é mais seguro escolher em caso de insuficiência renal ou hepática?
O fármaco de escolha será o atracúrio. Ele não necessita do funcionamento dos rins ou do fígado para sua eliminação, pois sofre eliminação de Hofmann — degradando-se de forma independente no plasma sanguíneo.
Por que a atropina é administrada ao paciente antes da descurarização pelo método tradicional?
Os agentes anticolinesterásicos elevam os níveis de acetilcolina em todo o organismo, o que leva à estimulação dos M-colinorreceptores (ocorrendo bradicardia e hipersalivação). A atropina bloqueia previamente esses receptores, protegendo o coração e as glândulas contra a excitação excessiva.
Qual fármaco não despolarizante age mais rápido?
Eles geralmente agem de forma mais lenta do que os agentes despolarizantes, com exceção do rocurônio. Seu efeito miorrelaxante desenvolve-se muito rapidamente — já em 60 a 90 segundos após a administração.
O que mais estudar sobre o tema
- Bloqueadores neuromusculares despolarizantes: mecanismo de ação e diferenças
- Particularidades da eliminação de Hoffman na farmacocinética
- Sintomas e tratamento do envenenamento por estricnina
- Farmacologia dos anticolinesterásicos
- Estrutura química das ciclodextrinas e sua aplicação na medicina
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