Mecanismo de ação e efeito sobre os músculos
O principal alvo da neostigmina é a enzima acetilcolinesterase (AChE). O fármaco inibe sua atividade, o que leva ao acúmulo do neurotransmissor acetilcolina nas sinapses. Ao nível da musculatura esquelética, a proserina possui um duplo mecanismo de ação: ela não apenas preserva a acetilcolina endógena, mas também estimula diretamente os receptores $N_M$-colinérgicos pós-sinápticos. Isso facilita consideravelmente a transmissão neuromuscular e aumenta o tônus muscular.
Efeitos farmacológicos
A ação do fármaco imita a excitação parassimpática intensa e afeta diversos órgãos:
- Órgãos visuais: causa constrição pupilar (miose) devido à contração do músculo esfíncter da íris. Reduz a pressão intraocular pela abertura do ângulo da câmara anterior e melhora do escoamento do humor aquoso através dos espaços de Fontana para o canal de Schlemm. Também causa espasmo de acomodação: o músculo ciliar se contrai, a zônula de Zinn relaxa, o cristalino torna-se mais convexo e o olho ajusta-se para a visão de perto.
- Sistema cardiovascular: diminui a frequência cardíaca (desenvolve-se bradicardia) e prejudica a condução atrioventricular.
- Musculatura lisa: estimula o tônus e a motilidade do trato gastrintestinal, aumenta a atividade contrátil da bexiga urinária e do útero, além de elevar o tônus brônquico.
- Glândulas: aumenta a secreção de todas as glândulas exócrinas.
Indicações de uso
Na prática clínica, o fármaco é prescrito onde é criticamente necessário intensificar a transmissão colinérgica:
- Miastenia gravis (Myasthenia gravis): nesta grave doença autoimune, anticorpos destroem os receptores $N_M$ dos músculos esqueléticos. O fármaco compensa a fraqueza muscular progressiva. É administrado por via oral, subcutânea ou intramuscular (em crises miasténicas com risco de vida, por via intravenosa).
- Atonia pós-operatória: ajuda a «reiniciar» a função intestinal e vesical após intervenções cirúrgicas.
- Descurarização (reversão do bloqueio neuromuscular residual): administrada por via intravenosa para anular os efeitos de bloqueadores neuromusculares do tipo despolarizante competitivo.
- Glaucoma de ângulo fechado: raramente utilizada para esta indicação na prática moderna.
Nuance farmacocinética: devido à baixa biodisponibilidade por via oral (absorção incompleta), a dose oral da proserina é 30 vezes maior do que a utilizada para injeções.
Efeitos adversos e superdose
A estimulação excessiva dos receptores leva a efeitos adversos pronunciados. Os sintomas decorrentes dos receptores M-colinérgicos (efeitos de hiperparassimpaticotonia) incluem náuseas, vômitos, diarreia, salivação intensa (hipersalivação), bradicardia, queda da pressão arterial e broncoespasmo perigoso. Para combatê-los, utiliza-se um anticolinérgico (bloqueador M-colinérgico) — a atropina. A estimulação excessiva dos receptores $N_M$ manifesta-se por fasciculações musculares.
O grau extremo de superdose é a crise colinérgica. O excesso de neurotransmissor causa despolarização persistente da membrana pós-sináptica. Desenvolve-se o chamado bloqueio despolarizante, e a transmissão do impulso nervoso cessa completamente. Como resultado, paradoxalmente, a fraqueza muscular aumenta, os sintomas da miastenia se agravam e surge o risco de parada respiratória.
Contraindicações
O medicamento é estritamente contraindicado em condições onde a estimulação do nervo vago ou o aumento abrupto do tônus muscular sejam perigosos:
- Distúrbios do SNC: epilepsia, doença de Parkinson.
- Patologia cardiovascular: angina de peito, quaisquer distúrbios de condução cardíaca.
- Sistema respiratório: asma brônquica.
- Trato gastrintestinal: úlcera gástrica e duodenal.
Para lembrar facilmente os efeitos da proserina sobre a musculatura lisa, use a associação «Espasmo de tubos, tônus de sacos»: os brônquios (tubos) se estreitam, enquanto o intestino e a bexiga (sacos) se contraem ativamente.
Questões de aulas e exames
Por que a proserina quase não afeta o sistema nervoso central?
Trata-se de um composto polar hidrofílico com um átomo de nitrogênio quaternário. Tal estrutura química impede que o fármaco atravesse a barreira hematoencefálica (BHE), limitando sua ação à periferia.
Por que o edrofônio é usado no diagnóstico da miastenia em vez da proserina?
O edrofônio tem ação ultracurta (apenas 5 a 15 minutos). Se a fraqueza muscular do paciente não for causada pela falta de medicamentos, mas sim por superdose (crise colinérgica), o edrofônio apenas agravará brevemente a fraqueza muscular, sendo seguro para o paciente, ao contrário da ação mais prolongada da proserina.
Qual é a diferença entre neostigmina, piridostigmina e ambenônio?
Eles diferem na duração do efeito. A neostigmina atua por 2 a 4 horas, o brometo de piridostigmina por cerca de 6 horas (apresentando menos efeitos colaterais semelhantes aos da muscarina), e o cloreto de ambenônio mantém atividade por até 10 horas.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de desenvolvimento do bloqueio despolarizante pelo excesso de acetilcolina na sinapse.
- Diagnóstico diferencial entre crise colinérgica e crise miasténica com o auxílio do edrofônio.
- Farmacodinâmica comparativa da piridostigmina e do cloreto de ambenônio no tratamento da miastenia.
- Interação da neostigmina com bloqueadores neuromusculares do tipo não despolarizante.
- Patogenese da lesão autoimune dos receptores $N_M$-colinérgicos na Myasthenia gravis.
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