Etiologia e patogenia
A base para a formação de úlceras por pressão (decubitus) é a isquemia local. Durante uma posição corporal forçada prolongada, os tecidos moles são comprimidos entre uma superfície dura e áreas esqueléticas proeminentes. Isso leva à constrição dos vasos sanguíneos, privação de oxigênio celular e subsequente formação de necrose. Em situações graves e avançadas, a necrose afeta não apenas a pele e o tecido subcutâneo, mas também o periósteo e as camadas superficiais do tecido ósseo.
Fatores-chave que aceleram esse processo:
- Permanência prolongada na posição deitada (em pacientes graves e debilitados).
- Comprometimento da inervação normal (por exemplo, em lesões da medula espinhal).
- Distúrbios das funções dos órgãos pélvicos (o contato constante com urina ou fezes causa maceração, irritação e infecção).
Classificação por localização
As úlceras por pressão não ocorrem apenas na pele. Várias opções de localização são distinguidas:
- Típicas (em proeminências ósseas): região sacral (a zona de lesão mais frequente), calcanhares, região occipital, escápulas, cotovelos e a área do trocânter maior do fêmur.
- Órgãos internos (por pressão de corpos estranhos):
- Vesícula biliar: a pressão prolongada de um cálculo na parede pode causar necrose local seguida de perfuração do órgão.
- Intestinos: devido à pressão prolongada de um tubo de drenagem rígido.
- Traqueia: forma-se pela pressão do balonete ou do próprio tubo orotraqueal durante a ventilação mecânica prolongada.
- Iatrogênicas (compressão externa): necrose tecidual sob um aparelho gessado colocado incorretamente ou uma tala de transporte rígida.
Quadro clínico e estágios de desenvolvimento
A patologia forma-se gradualmente, passando por quatro estágios sucessivos de desenvolvimento:
- Estágio de isquemia: a pele no local da compressão fica pálida, sendo essa cor substituída por cianose pronunciada.
- Estágio de necrose superficial: os tecidos tornam-se edematosos, a epiderme começa a descolar. Pequenas ou grandes bolhas preenchidas com conteúdo marrom-avermelhado formam-se na superfície.
- Estágio de ulceração: as bolhas rompem-se e superfícies feridas vermelho-arroxeadas — escoriações — aparecem em seu lugar.
- Estágio de necrose profunda: a necrose penetra em toda a profundidade dos tecidos moles e se espalha ativamente em largura, englobando as áreas circundantes. As dimensões do defeito podem ser significativas (do tamanho da palma da mão ou mais).
Na maioria das vezes, o processo ocorre como gangrena seca; no entanto, com a adição de flora microbiana, a natureza do curso muda e desenvolve-se gangrena úmida.
Princípios de tratamento
O tratamento dos defeitos formados representa uma tarefa complexa e difícil.
Tratamento cirúrgico local: O principal método na presença de necrose é a nectrectomia (remoção de tecidos desvitalizados). Pode ser realizada por via mecânica, física ou química. Muitas vezes são necessários desbridamentos cirúrgicos repetidos. Após a limpeza do leito da ferida, o tratamento continua como em uma ferida purulenta comum; o objetivo principal é estimular a regeneração reparativa.
Terapia geral: Direcionada a eliminar a causa raiz. Inclui o combate à desnutrição do paciente, o tratamento da sepse ou da doença grave subjacente, bem como tentativas de restaurar a inervação tecidual.
Medidas profiláticas
A base para uma profilaxia bem-sucedida é o cuidado constante e meticuloso do paciente imobilizado.
Medidas gerais:
- Mobilização precoce do paciente e mudança regular de posição no leito.
- Uso de colchões antiescaras e almofadas de ar ou anéis de borracha.
- Eliminação de quaisquer dobras na roupa de cama, mantendo-a limpa e seca.
- Cuidados diários com a pele: fricção das zonas de risco duas vezes ao dia com solução de álcool canforado, talco ou colônia.
- Nos estágios iniciais, o uso de solução de permanganato de potássio a 5% é possível.
Medidas específicas:
- Se houver dor sob o aparelho gessado ou tala, a substituição imediata da imobilização é necessária.
- Remoção oportuna de drenos das cavidades corporais.
- Se for necessária ventilação mecânica prolongada, a realização de traqueostomia é indicada para prevenir a formação de úlcera de pressão traqueal pelo tubo endotraqueal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais métodos de nectrectomia são utilizados para limpar as úlceras por pressão dos tecidos desvitalizados?
Para limpar as feridas dos tecidos mortos e remover os tecidos necrosados, utiliza-se a nectrectomia, que é realizada por vários métodos principais. Destaca-se a nectrectomia mecânica, realizada cirurgicamente com bisturi e tesoura. Métodos físicos, incluindo o uso de laser e ultrassom, também são empregados. A nectrectomia química é realizada com o uso de enzimas proteolíticas, que aceleram a rejeição da escara.
Para memorizar rapidamente os estágios da úlcera por pressão, use a sigla «IPOE»: Isquemia (palidez e cianose) → Necrose superficial (edema e bolhas) → Úlcera aberta (ruptura de bolhas, escoriações) → Necrose profunda (comprometimento de todas as camadas em profundidade e largura).
Questões de aulas e exames
Pode uma úlcera por pressão formar-se dentro do organismo?
Sim, as úlceras por pressão internas ocorrem devido à pressão prolongada de corpos estranhos ou dispositivos médicos. Exemplos típicos: cálculo na vesícula biliar, dreno rígido no intestino ou tubo endotraqueal na traqueia.
O que fazer se o paciente reclamar de dor sob o aparelho gessado?
É necessário remover ou substituir o gesso imediatamente. O aparecimento de dor indica isquemia tecidual progressiva, que é o primeiro estágio do desenvolvimento de uma úlcera por pressão iatrogênica.
Qual forma de gangrena é mais característica das úlceras por pressão?
A variante típica é a gangrena seca. No entanto, se a infecção penetrar na zona de necrose (por exemplo, por contato com excrementos), o processo transforma-se em gangrena úmida.
O que mais estudar sobre o tema
- Métodos de realização da nectrectomia: desbridamento mecânico, físico e químico.
- Características do manejo da ferida após a nectrectomia (fases do processo de cicatrização).
- Profilaxia das úlceras de pressão das vias aéreas: indicações rigorosas para traqueostomia durante a ventilação mecânica.
- A influência da desnutrição concomitante na velocidade de formação e cicatrização da necrose.
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