Avaliação do risco cirúrgico-anestésico

Critérios de pontuação

O sistema de avaliação do risco cirúrgico requer a soma dos pontos de três fatores principais: estado clínico basal do paciente, agressividade cirúrgica e agressividade da anestesia.

1. Estado geral do paciente

• 0,5 ponto: Estado satisfatório. Doença estritamente localizada, sem distúrbios sistêmicos ou comorbidades.
• 1 ponto: Moderadamente grave. Presença de alterações sistêmicas leves ou moderadas.
• 2 pontos: Estado grave. Distúrbios sistêmicos acentuados causados pela patologia cirúrgica principal ou comorbidade.
• 4 pontos: Estado extremamente grave. Distúrbios sistêmicos com risco de vida (presentes independentemente da realização da cirurgia).
• 6 pontos: Estado terminal. Descompensação das funções dos órgãos vitais. Probabilidade extremamente alta de óbito na mesa cirúrgica ou nas primeiras horas após a intervenção.

2. Porte e natureza da cirurgia

• 0,5 ponto: Pequenas cirurgias sépticas e intervenções superficiais.
• 1 ponto: Cirurgias mais complexas na superfície corporal, intervenções em órgãos internos, coluna vertebral, nervos periféricos e vasos sanguíneos.
• 1,5 ponto: Cirurgias extensas e prolongadas em órgãos internos, bem como nas áreas de neurocirurgia, oncologia, urologia e traumatologia.
• 2 pontos: Intervenções complexas no coração e grandes vasos, cirurgias oncológicas ampliadas, reconstrutivas e reintervenções.
• 2,5 pontos: Cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC), transplante de órgãos internos.

3. Tipo de anestesia A escolha do método de analgesia é sempre estritamente individual. Basicamente, prefere-se a neuroleptoanalgesia (NLA). Em casos de asma brônquica e pneumopatias, a anestesia com halotano é indicada, enquanto na insuficiência cardíaca, alguns procedimentos são realizados sob anestesia local.

• 0,5 ponto: Anestesia local potenciada.
• 1 ponto: Anestesia venosa, regional, raquidiana, peridural, bem como anestesia inalatória com máscara com respiração espontânea.
• 1,5 ponto: Anestesia geral combinada padrão (AGCP).
• 2 pontos: AGCP combinada com hipotermia artificial, hipotensão arterial controlada, eletroestimulação cardíaca ou terapia infusional massiva.
• 2,5 pontos: AGCP combinada com circulação extracorpórea (CEC), oxigenação hiperbárica ou métodos de terapia intensiva e reanimação.

Determinação do grau de risco

Para determinar o grau de risco final, somam-se os pontos dos três critérios. Isso permite que cirurgiões e anestesiologistas ajustem o plano de tratamento, por exemplo, reduzindo o porte da cirurgia ou escolhendo um método anestésico mais seguro.

• Grau I (risco insignificante): 1,5 ponto.
• Grau II (risco moderado): 2–3 pontos.
• Grau III (risco significativo): 3,5–5 pontos.
• Grau IV (risco alto): 8,5–11 pontos.

Avaliação pré-operatória e monitorização

É impossível avaliar o risco com precisão sem uma investigação adequada do paciente antes da cirurgia.

Anamnese: É criticamente importante avaliar o balanço hídrico e a possível perda sanguínea. O médico registra a presença de sede, o volume de líquido perdido (por exemplo, por vômitos) e o volume estimado de sangue perdido em hemorragias externas ou hematêmese. Também investiga-se a história alérgica, tolerabilidade a transfusões prévias, presença de hepatopatias ou nefropatias, bem como alterações no débito urinário.

Estado clínico (Status praesens):

• Pele e mucosas: a sequidão das mucosas e o colabamento das veias superficiais indicam desidratação e distúrbios volêmicos. Pele marmórea e cianose de extremidades são marcadores de microcirculação prejudicada e insuficiencia respiratória.
• Hemodinâmica e respiração: mede-se a PA, frequência de pulso, avalia-se a presença de dispneia, profundidade e frequência respiratória, realiza-se ausculta pulmonar e ECG. Em pacientes graves, a medida da pressão venosa central (PVC) é obrigatória.

Avaliação da homeostase: Os parâmetros são monitorizados de forma seriada, pois as respostas do organismo ao trauma, infecção ou hemorragia são inespecíficas. Controlam-se:

1. Rins: densidade urinária relativa, débito urinário de 24 horas e horário.
2. Sangue: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht).
3. Eletrólitos e gasometria: equilíbrio ácido-base (EAB), níveis de $Na^+$, $K^+$, $Ca^{2+}$, $Mg^{2+}$, $Cl^-$.
4. Hemodinâmica: volume sanguíneo circulante (VSC).

Particularidades na cirurgia de urgência

Em estados de urgência, o tempo para exames e preparo é estritamente limitado para não atrasar o início de uma cirurgia salvadora.

• Diagnóstico laboratorial rápido: avaliam-se rapidamente o hemograma completo (Hb, Ht) para entender a gravidade da inflamação e da perda sanguínea, e o sumário de urina para monitorar a função renal. O VSC e os eletrólitos são determinados para orientar a terapia de reposição ou desintoxicação.
• Sanação de focos infecciosos: focos crônicos (cáries, amigdalite, infecções de pele) em indicações de urgência são tratados apenas na medida do possível. Em indicações relativas, o paciente pode ter alta temporária para o tratamento adequado das infecções.
• Situações extremas: em caso de hemorragia interna maciça ou ferimento cardíaco, o preparo pré-operatório é totalmente cancelado — o paciente é imediatamente transportado para o centro cirúrgico.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Particularidades da anestesia e escolha de fármacos na asma brônquica
• Neuroleptoanalgesia (NLA): farmacodinâmica e indicações
• Técnica de medição e significado clínico da PVC
• Princípios da terapia infusional e transfusional de urgência na hemorragia
• Interpretação do equilíbrio ácido-base (EAB) na cirurgia

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