Ressecção e remoção gástrica

Impacto do diagnóstico na tática cirúrgica

A etapa fundamental antes do planejamento cirúrgico é um diagnóstico diferencial minucioso. O cirurgião deve distinguir claramente um processo benigno de um maligno, bem como alterações inflamatórias de um crescimento tumoral. São esses dados que determinam a radicalidade da intervenção futura:

• Neoplasias malignas (câncer gástrico): o padrão de tratamento é a gastrectomia, que implica a remoção total do órgão juntamente com as vias de drenagem linfática regional.
• Patologias benignas (úlcera péptica): dá-se preferência à ressecção gástrica, ou seja, à exérese apenas do fragmento comprometido, preservando o tecido saudável.

Gastrectomia: regra geral e indicações estritas

Via de regra, a gastrectomia é fortemente recomendada para a grande maioria dos casos de câncer gástrico. Existem situações clínicas em que quaisquer intervenções conservadoras são estritamente proibidas. Tais indicações estritas incluem:

1. Câncer gástrico ressecável com padrão de crescimento infiltrativo específico — tipo linitis plastica (linite plástica).
2. Todas as formas indiferenciadas de câncer.
3. Presença de síndrome de câncer gástrico difuso hereditário no paciente.

Nessas situações, não há espaço para concessões, sendo indicada exclusivamente a remoção total do estômago (grau de recomendação C, nível de evidência 5).

Exceções: quando a cirurgia conservadora é possível

Apesar da radicalidade da cirurgia oncológica, existem exceções estritas que permitem realizar uma ressecção parcial em um processo maligno. A principal condição para tal decisão é a ausência completa de displasia grave ou câncer in situ cancer in situ na parte do estômago planejada para ser preservada.

A abordagem conservadora pode ser considerada nas seguintes localizações e formas:

• Comprometimento tumoral da região antral do estômago.
• Câncer na zona de transição esophagogástrica.
• Tumores de pequenas dimensões localizados na região do fundo ou cárdia, desde que apresentem padrão de crescimento exofítico ou misto.

Tática após intervenções endoscópicas

Um grupo especial é composto por pacientes que já foram submetidos a ressecção endoscópica por adenoma ou câncer gástrico precoce. A principal tarefa nesta etapa é prevenir o desenvolvimento de um novo tumor (metacrônico) no órgão remanescente.

Para a profilaxia do câncer gástrico metacrônico, a erradicação da infecção persistente é criticamente importante (grau de recomendação B, nível de evidência 1). Os dados estatísticos provam de forma convincente a eficácia desta abordagem: em comparação com a infecção persistente, a terapia de erradicação reduz significativamente a incidência de câncer metacrônico (risco relativo RR 0,49; intervalo de confiança de 95% IC 0,34–0,70). O indicador NNT (Number Needed to Treat) é igual a 21, o que significa a necessidade de tratar 21 pacientes para prevenir um caso de câncer metacrônico.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características clínicas e morfológicas do câncer do tipo linitis plastica.
• Síndrome de câncer gástrico difuso hereditário: genética e conduta clínica.
• Limites anatômicos das regiões gástricas ao planejar a ressecção (antro, cárdia, fundo).
• Câncer gástrico metacrônico: patogênese do desenvolvimento após cirurgias conservadoras.
• Critérios de displasia grave e cancer in situ nas margens de ressecção.

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