Complicações de operações cirúrgicas

Intervenções «sujas» (contaminadas)

As cirurgias contaminadas representam um grupo especial de intervenções cirúrgicas nas quais a ferida operatória apresenta sinais evidentes de inflamação não purulenta. Tal status tecidual requer atenção redobrada do cirurgião, uma vez que o risco de desenvolvimento de complicações pós-operatórias nesses casos chega a 20%.

Tradicionalmente, pertencem a esta categoria de manipulações cirúrgicas:

• Quaisquer intervenções acompanhadas pela abertura do lúmen do trato gastrintestinal.
• Cirurgias nos órgãos do sistema urogenital ou vias biliares, caso seja confirmada a presença de urina ou bile infectada, respectivamente.
• Situações em que há feridas granulantes preparadas para a aplicação de suturas secundárias.
• Intervenções devido a traumas abertos e ferimentos penetrantes, se tiverem sido tratadas durante as primeiras 24 horas (o chamado desbridamento cirúrgico primário precoce).

A avaliação correta do grau de contaminação da ferida permite ajustar oportunamente a tática e prevenir a transição da inflamação não purulenta para um processo infeccioso generalizado.

Tática de tratamento cirúrgico e clínico

A terapia conservadora geral em lesões cirúrgicas graves é, em grande parte, semelhante aos esquemas de tratamento de queimaduras térmicas. Uma característica fundamental no manejo desses doentes é o monitoramento da função renal: no caso de desenvolvimento de anúria, indicativa de insuficiência renal aguda (IRA), está indicada a realização urgente de hemodiálise.

O tratamento cirúrgico tem caráter estritamente diferenciado e depende da natureza das lesões:

1. Nectomia. A remoção de tecidos mortos tem suas particularidades. Ao contrário das queimaduras térmicas, a deiscência das massas necróticas aqui ocorre de forma significativamente mais lenta. Devido à lesão profunda das estruturas, a nectomia quase sempre precisa ser realizada em vários estágios consecutivos.
2. Osteonectomia. Se o tecido ósseo estiver envolvido no processo patológico, a remoção das áreas ósseas afetadas deve ser realizada o mais cedo possível.
3. Amputação. A indicação absoluta para a remoção radical de um membro é a sua carbonização. A cirurgia é realizada em caráter de urgência — isso é necessário para a profilaxia de complicações ameaçadoras à vida, como hemorragia profusa, insuficiência renal aguda e sepse.
4. Cirurgias plásticas. Quaisquer intervenções reconstrutivas para fechamento de defeitos são adiadas e realizadas exclusivamente em fases tardias, quando a ferida está completamente limpa e pronta para a plástica.

Desbridamento cirúrgico primário (DCP)

O desbridamento cirúrgico primário é o método principal e mais eficaz de tratamento de feridas infectadas. O principal objetivo desta intervenção é a remoção completa de tecidos desvitalizados e contaminados juntamente com a microflora patogénica neles presente. É justamente o DCP que serve de base para a profilaxia de infecções graves de feridas.

Dependendo do tempo decorrido desde o momento do trauma, o DCP é classificado em três tipos:

• DCP precoce: realizado nas primeiras 24 horas após o incidente.
• DCP tardio (atrasado): realizado durante o segundo dia (no intervalo entre 24 e 48 horas).
• DCP tardio (após 48h): realizado após 48 horas do ferimento.

A regra fundamental da cirurgia purulenta dita que: quanto mais cedo for realizado um tratamento cirúrgico adequado, maiores serão as chances de o paciente evitar complicações infecciosas. O único fundamento válido para o adiamento da intervenção é o estado de choque — nesse caso, a cirurgia é adiada até a saída bem-sucedida do paciente do estado crítico.

Profilaxia de complicações respiratórias

Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico encontram-se em um grupo de alto risco para o desenvolvimento de complicações do sistema respiratório. Para preveni-las, foi desenvolvido um conjunto de medidas com alto nível de evidência.

O protocolo padrão de profilaxia inclui as seguintes medidas:

• Uso regular de espirometria de incentivo.
• Elevação obrigatória da cabeceira da cama funcional a um ângulo de 30° ou mais.
• Início precoce da prática de ginástica respiratória.
• Ativação e mobilização precoces do paciente.

É importante respeitar rigorosos limites de tempo. O treinamento na técnica correta de ginástica respiratória deve ser realizado com o paciente antes da cirurgia, enquanto ele estiver consciente e capaz de assimilar a informação. A execução dos exercícios em si começa imediatamente após a normalização da consciência no período pós-operatório.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Patogenese do desenvolvimento de insuficiência renal aguda em traumas graves
• Princípios e técnica de execução da espirometria de incentivo
• Critérios de prontidão de uma ferida granulante para a aplicação de suturas secundárias
• Mecanismos de formação de inflamação não purulenta na ferida operatória

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 10. QUESTÕES GERAIS DE TRAUMATOLOGIA»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.