Preparo e parâmetros básicos do exame
Para obter resultados confiáveis, é necessário seguir condições rigorosas durante o exame. A sala deve estar aquecida para que o paciente se sinta confortável e consiga relaxar ao máximo os músculos da parede abdominal anterior. O paciente posiciona-se em decúbito dorsal, e o examinador posiciona-se à sua direita. O abdome é totalmente exposto — tendo como limite superior o processo xifoide do esterno e como limite inferior as regiões inguinais.
Durante a inspeção inicial, o médico avalia as características visuais básicas:
- Tamanho e formato: o quanto correspondem à constituição corporal geral, se há deformidades visíveis.
- Simetria: comparação entre os lados esquerdo e direito da parede abdominal anterior.
- Relevo: busca por protuberâncias locais ou irregularidades.
- Pele: identificação de cicatrizes, erupções cutâneas, vasos venosos dilatados e estrias (striae).
- Dinâmica respiratória: a uniformidade da participação do abdome nos movimentos de inspiração e expiração.
Diagnóstico diferencial da distensão abdominal
Se o abdome estiver visualmente aumentado, o examinador deve determinar a causa dessa condição. O aumento pode estar associado tanto a processos patológicos quanto fisiológicos (por exemplo, gravidez).
Principais causas de aumento de volume patológico:
- Depósitos de gordura: podem se manifestar como obesidade generalizada, obesidade visceral isolada ou acúmulo seletivo de tecido adiposo (característico da síndrome e da doença de Cushing).
- Acúmulo de gases: acúmulo massivo de gases no lúmen intestinal, levando ao meteorismo.
- Líquido livre: desenvolvimento de ascite.
- Massas tumorais: presença de processos tumorais na cavidade abdominal.
- Organomegalia: aumento significativo dos órgãos internos (hepatomegalia no aumento do fígado, esplenomegalia na patologia do baço, doença policística renal ou o raro aumento da vesícula biliar).
Avaliação clínica da ascite
O acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal (ascite) requer a investigação da etiologia e a identificação de sinais físicos específicos.
Quanto à sua origem, a ascite divide-se em dois grupos:
- Manifestação de síndrome edemigênica generalizada. Encontrada na insuficiência cardíaca congestiva ou no contexto de hipoproteinemia grave (síndrome nefrótica, síndrome de má absorção, desnutrição proteica).
- Caráter isolado. Mais frequentemente indica o desenvolvimento de hipertensão portal causada por cirrose hepática ou trombose da veia porta.
Na percussão do abdome com ascite, observa-se som maciço ou submacicez nas áreas declives (flancos). Se o acúmulo de líquido for massivo, a macicez é detectada em toda a superfície do abdome. O principal sinal palpatório da presença de líquido é o sinal de piparote (ou teste de flutuação).
Pulsação, peristaltismo e rede venosa
Às vezes, durante a inspeção, é possível notar movimentos da parede abdominal. O peristaltismo visível do intestino delgado é considerado normal apenas em pessoas com biótipo astênico acentuado ou em casos de emaciação grave.
A pulsação na região epigástrica tem origens diferentes:
- Aórtica: causada pelas contrações da aorta abdominal, frequentemente perceptível em indivíduos astenicos.
- Cardíaca: associada à hipertrofia do ventrículo direito. Esse achado tem alto valor diagnóstico e é detectado independentemente do biótipo.
Ao inspecionar a pele, dá-se atenção especial ao padrão venoso. A dilatação das veias superficiais da parede abdominal anterior ocorre devido a distúrbios do fluxo sanguíneo na veia porta (frequentemente na cirrose hepática). A forma grave de hipertensão portal manifesta-se pelo sinal Caput Medusae («Cabeça de Medusa») — uma dilatação e ramificação acentuada das veias ao redor da cicatriz umbilical. Para avaliar a direção do fluxo sanguíneo nos vasos dilatados, utiliza-se o método de compressão em uma anastomose venosa, observando o seu preenchimento posterior.
Além disso, protuberâncias locais — hérnias — podem ser identificadas visualmente. Sua localização típica: regiões umbilical, inguinal e linha alba. No entanto, para a verificação precisa da hérnia, a inspeção visual não é suficiente, sendo obrigatória a realização da palpação.
Nota histórica: a transição para a palpação
Após concluir a inspeção, o examinador passa para a palpação, reconhecida como um dos principais métodos de exame físico da cavidade abdominal. O pioneiro da palpação direcionada foi o eminente clínico russo V.P. Obraztsov. A primeira descrição detalhada dos resultados de sua técnica data de 1887. Esses dados foram apresentados em um trabalho fundamental dedicado à palpação do abdome do paciente em posição horizontal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é a técnica para realizar a palpação abdominal superficial e orientativa?
A palpação superficial e orientativa precede a profunda e é realizada sem pressão significativa.
A técnica inclui duas etapas:
- Palpação comparativa — realizada com as duas mãos em áreas simétricas do abdome para identificar zonas de dor e tensão.
- Palpação sistemática — realizada com uma mão a uma profundidade superficial. Posição da mão: palma apoiada de plano, dedos levemente flexionados, tocando com as pontas dos dedos.
O algoritmo de movimento segue a lógica «do saudável para o doente». O exame começa na área mais distante do local da queixa. Na ausência de queixas, segue-se a ordem: fossa ilíaca esquerda, fossa ilíaca direita, subindo para o nível superior e finalizando no epigástrio.
Qual é a sequência em que se realiza a palpação profunda, metódica e deslizante do intestino segundo Obraztsov-Strazhesko?
A palpação profunda é realizada em ordem estrita, dos segmentos intestinais mais acessíveis aos mais complexos.
O exame é realizado na seguinte sequência:
- Sigmoide (colon sigmoideum) — examinado primeiro.
- Ceco (caecum) — é palpado em segundo lugar.
- Íleo (ileum) — examinado em terceiro.
- Colons ascendente e descendente — palpados na quarta etapa.
- Cólon transverso — examinado em quinto.
- Fígado (hepar) e baço (lien) — palpados por último.
Como determinar o tamanho do fígado usando a percussão topográfica de Kurlov?
A determinação do tamanho do fígado segundo Kurlov baseia-se na medição de três dimensões lineares entre os limites encontrados por percussão.
Técnica de determinação das dimensões:
- Primeira dimensão — medida na linha hemiclavicular direita. O ponto inferior é determinado por percussão de baixo para cima a partir da cicatriz umbilical, e o superior por percussão de cima para baixo a partir do som pulmonar (normal ~9 cm).
- Segunda dimensão — medida na linha mediana anterior. O ponto inferior é determinado a partir da cicatriz umbilical para cima, e o superior é convencional e projetado horizontalmente a partir do ponto superior da primeira dimensão (normal ~8 cm).
- Terceira dimensão — medida ao longo do rebordo costal esquerdo. A percussão é realizada ao longo da borda do rebordo a partir da linha axilar anterior (normal ~7 cm).
O limite de transição do som é sempre marcado na borda do dedo-pleximetro voltada para o som claro.
Questões de aulas e exames
O que é o sinal da «Cabeça de Medusa» (Caput Medusae)?
Este é um sinal patológico caracterizado por intensa dilatação e ramificação radial das veias subcutâneas ao redor da cicatriz umbilical. Ocorre devido à dificuldade no fluxo sanguíneo na veia porta (hipertensão portal), mais frequentemente associada à cirrose hepática.
A inspeção visual é suficiente para o diagnóstico de hérnia?
Não, não é suficiente. Visualmente, as hérnias (umbilicais, inguinais, da linha alba) são identificadas apenas como protuberâncias locais. Para confirmar e verificar o diagnóstico, a palpação é obrigatória.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica detalhada da palpação segundo V.P. Obraztsov
- Patogênese do desenvolvimento da hipertensão portal na cirrose hepática
- Mecanismos de formação de ascite isolada e generalizada
- Diagnóstico diferencial de hepatomegalia e esplenomegalia
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