Etiologia e patogenia
O desenvolvimento da doença está mais frequentemente associado a dois fatores principais: a presença de colelitíase no paciente (essas patologias frequentemente coexistem) e o abuso de bebidas alcoólicas.
O mecanismo de lesão orgânica na etiologia alcoólica tem uma sequência clara. Primeiro, ocorre a obstrução dos ductos excretores da glândula, o que inevitavelmente leva à sua expansão significativa (dilatação). Em seguida, inicia-se a atrofia do próprio parênquima, o tecido fibroso prolifera ativamente e formam-se focos de calcificação. O resultado final dessa progressão é a interrupção completa da função exócrina do órgão, o que se manifesta por graves distúrbios digestivos na forma de síndromes de maldigestão e má absorção.
Quadro clínico
O curso da doença tem um caráter ondulatório: períodos de remissão são seguidos por exacerbações que, em suas manifestações, são muito semelhantes a um ataque de pancreatite aguda. A sintomatologia é geralmente dividida em dois grandes grupos: manifestações na fase de exacerbação e síndromes de perda progressiva de função.
Síndrome dolorosa (na exacerbação):
- Fatores desencadeantes: ingestão de refeições gordurosas pesadas ou excessos alcoólicos.
- Localização da dor: região epigástrica, metades esquerda ou direita do abdome. Às vezes, a dor tem um caráter atípico.
- Características: a sensação dolorosa pode persistir por dias e intensifica-se notavelmente após as refeições.
Insuficiência exócrina e endócrina: À medida que a glândula é destruída, forma-se a síndrome de insuficiência exócrina. Ela se manifesta por esteatorreia (fezes gordurosas), tendência a diarreias persistentes devido a distúrbios de absorção e redução significativa na massa corporal do paciente. Paralelamente ou um pouco mais tarde, a função endócrina é afetada: primeiro, a tolerância à glicose é prejudicada e, em seguida, desenvolve-se um diabetes mellitus pleno.
Em um terço dos pacientes, é possível identificar a tríade clássica de sintomas:
- Calcificação da glândula.
- Diabetes melito.
- Esteatorreia.
Medidas diagnósticas
Para confirmar o diagnóstico, utilizam-se métodos laboratoriais e de imagem:
- Diagnóstico laboratorial: o marcador-chave da exacerbação é o aumento do nível de amilase no sangue. No entanto, deve-se lembrar que esse pico pode ser de curta duração.
- Exames complementares:
- Radiografia simples: permite visualizar áreas de calcificação na projeção do pâncreas.
- Ultrassonografia (USG): revela aumento no tamanho do órgão, dilatação de seu sistema ductal, presença de pseudocistos e pequenos focos de calcificação do parênquima.
Conduta terapêutica
As medidas terapêuticas visam a dois objetivos principais: o alívio confiável da crise de dor e a substituição adequada das funções perdidas da glândula.
Medidas não farmacológicas incluem a abstinência alcoólica rigorosa e completa, alimentação fracionada frequente e adesão a uma dieta com teor mínimo de gordura.
Controle da dor é construído com base em princípios escalonados. Começa-se com combinações de antiespasmódicos, anticolinérgicos, analgésicos não narcóticos e antidepressivos. Se esse esquema não funcionar, passa-se aos analgésicos narcóticos. Uma maneira alternativa de reduzir a dor pode ser a administração de altas doses de enzimas pancreáticas.
Terapia de reposição enzimática (TRE): A base do tratamento da insuficiência exócrina são os extratos pancreáticos. Regra criticamente importante: os medicamentos não devem conter ácidos biliares, pois eles estimulam indesejadamente a secreção do próprio órgão doente. Para aumentar a eficácia, as enzimas são combinadas com antiácidos ou medicamentos antisecretores. Isso protege o medicamento contra a destruição no ambiente ácido do estômago e reduz adicionalmente a estimulação da glândula. O sucesso da TRE é avaliado pela cessação da diarreia, normalização das fezes e ganho de peso do paciente. Na esteatorreia pronunciada, também são prescritas vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e vitaminas do complexo B.
O tratamento da insuficiência endócrina é realizado estritamente de acordo com os protocolos padrão de manejo do diabetes mellitus.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais testes laboratoriais específicos (além da amilase) são usados para confirmar a insuficiência pancreática exócrina?
Para confirmar a insuficiência pancreática exócrina, utilizam-se a determinação do nível de elastase-1 fecal e a coprologia.
- Determinação da elastase-1 fecal — permite detectar a insuficiência exócrina primária e avaliar seu grau de gravidade (em valores inferiores a 200 mcg/g).
- Coprologia — método laboratorial para avaliar a capacidade digestiva do trato gastrointestinal, revelando esteatorreia (alto teor de gordura neutra), criatorreia (presença de fibras musculares não digeridas) e amilorreia (excesso de amido).
Quais são as classificações existentes para a pancreatite crônica?
Existem vários sistemas de classificação para a pancreatite crônica, incluindo Marselha, Cambridge, M-ANNHEIM, TIGAR-O, bem como a divisão por características clínico-morfológicas.
- Classificação TIGAR-O — sistema etiológico que distingue as variantes tóxica, idiopática, hereditária, autoimune, recidivante e obstrutiva.
- Por características morfológicas — intersticial-edematosa, parenquimatosa, fibrosclerótica, hiperplásica e cística.
- Pelo caráter do curso clínico — raramente recidivante, frequentemente recidivante e com sintomas persistentemente presentes.
- Por formas — combinada e latente.
Quais complicações podem se desenvolver durante o curso prolongado da pancreatite crônica?
Na pancreatite crônica, podem se desenvolver complicações estruturais, inflamatórias, vasculares e funcionais.
- Formações císticas — pseudocistos pancreáticos, que podem ser assintomáticos ou causar compressão de órgãos vizinhos; cistos também são mencionados entre as complicações.
- Processos inflamatórios — abscesso, parapancreatite, pleurisia exsudativa, paranefrite, pneumonia, colecistite "enzimática".
- Distúrbios vasculares — pseudoaneurisma, trombose da veia esplênica e hipertensão portal pré-hepática.
- Distúrbios de motilidade — comprometimento do fluxo biliar e da passagem do conteúdo duodenal.
- Distúrbios endócrinos — diabetes mellitus pancreatogênico e estados hipoglicêmicos.
A tríade da pancreatite crônica — "CCD": Calcificação, Comprometimento da produção de insulina (Diabetes), Esteatorreia.
Questões de aulas e exames
Por que enzimas com ácidos biliares não devem ser tomadas na pancreatite crônica?
Os ácidos biliares exercem um efeito estimulante sobre a atividade secretora do pâncreas. Na inflamação crônica, tal estimulação é indesejável, pois pode intensificar a síndrome dolorosa e acelerar a lesão do órgão.
Como saber se a terapia de reposição enzimática foi selecionada corretamente?
Os principais critérios clínicos para a eficácia terapêutica são a cessação da diarreia, a normalização do padrão fecal (desaparecimento da esteatorreia) e o aumento estável da massa corporal do paciente.
O que acontece com o nível de amilase sanguínea nesta doença?
O nível de amilase aumenta predominantemente durante o período de exacerbação, quando o quadro clínico se assemelha à pancreatite aguda. Fora da exacerbação ou em estágios avançados, quando o parênquima está atrofiado, a amilase pode permanecer normal.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese da lesão acinar alcoólica
- Mecanismos de desenvolvimento de maldigestão e má absorção
- Esquema escalonado de farmacoterapia para a síndrome dolorosa
- Particularidades da dietoterapia na esteatorreia grave
- Características ultrassonográficas dos pseudocistos pancreáticos
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