Mieloma múltiplo

Etiologia e patogenia da paraproteinemia

A causa exata do surgimento da doença permanece desconhecida até o momento, embora esteja comprovado que a radiação ionizante pode aumentar ligeiramente o risco de seu desenvolvimento. Na base do processo patológico está a transformação maligna dos plasmócitos. Ao microscópio, esses plasmócitos mutados parecem maiores que os normais, possuem coloração pálida e frequentemente contêm nucléolos.

O principal mecanismo da doença é a secreção monoclonal descontrolada de imunoglobulinas. As células tumorais produzem paraproteína, cuja estrutura geralmente inclui uma cadeia pesada (das classes IgG, IgM, IgA, IgD ou IgE) e um tipo de cadeia leve. Merece destaque especial o fenômeno de Bence-Jones: nesse caso, os plasmócitos sintetizam exclusivamente cadeias leves que, devido ao seu pequeno tamanho, são facilmente filtradas pelos rins e aparecem na urina.

O tumor pode crescer na forma de infiltração difusa da medula óssea ou formar proliferações locais — plasmocitomas solitários nos ossos e tecidos moles. À medida que o processo progride, o clone patológico substitui a hematopoiese normal, o que inevitavelmente leva ao desenvolvimento de pancitopenia.

Fases clínicas e multiplicidade de síndromes

A evolução da doença divide-se em duas fases principais. A fase pré-clínica pode durar até 20 anos e decorrer de forma totalmente assintomática. O único marcador durante este período é frequentemente um aumento acidental, inexplicável e persistente da VHS. Na fase manifesta, surgют sintomas gerais (mal-estar, fraqueza, perda de peso) e formam-se síndromes clínicas específicas:

• Síndrome óssea: As células tumorais liberam fatores que estimulam a atividade dos osteoclastos. Isso leva à osteoporose difusa e à osteólise. Os pacientes queixam-se de dores ósseas espontâneas, que pioram com o movimento ou palpação. Frequentemente, a doença manifesta-se por fratura vertebral patológica com desenvolvimento de síndrome radicular.
• Síndrome renal (rim do mieloma): O excesso de proteína de Bence-Jones oblitera o lúmen dos túbulos renais, provocando insuficiência renal. Proteína e cilindros aparecem na urina, enquanto a hematúria está ausente ou é pouco expressiva. A situação é agravada por nefrocalcinose decorrente da hipercalcemia.
• Síndrome de imunodeficiência: Devido à redução dos níveis de imunoglobulinas normais, a imunidade humoral fica comprometida, tornando os pacientes extremamente suscetíveis a infecções, especialmente do trato respiratório.
• Síndrome de hiperviscosidade: A hiperproteinemia altera a microcirculação sanguínea, o que se expressa clinicamente por sintomas neurológicos, como dores de cabeça persistentes.
• Amiloidose e infiltração: A formação de amiloide leva à sua deposição nos músculos (desenvolve-se macroglossia, o coração é afetado), derme e articulações (artralgias). Além disso, infiltrados plasmocitários podem ser encontrados em praticamente todos os órgãos internos.

Diagnóstico laboratorial e instrumental e tratamento

A investigação diagnóstica na suspeita de mieloma múltiplo baseia-se num conjunto de exames:

1. Hemograma e exames bioquímicos: São característicos anemia, leucopenia, aceleração acentuada da VHS (embora não ocorra em 100% dos pacientes). A bioquímica revela hiperproteinemia e hipercalcemia (consequência da mobilização de cálcio do tecido ósseo em destruição).
2. Eletroforese de proteínas: Método fundamental que permite detectar o pico M (M-gradiente) — uma faixa estreita de paraproteína que se localiza mais frequentemente na zona das gamaglobulinas no sangue ou na urina.
3. Estudo da medula óssea: O diagnóstico é confirmado quando se detecta um aumento na proporção de plasmócitos superior a 15%.
4. Diagnóstico por imagem (Radiografia, TC): Permite visualizar as típicas lesões «perfuradas» de osteodestruição nos ossos planos (crânio, pelve), incluindo defeitos de pequenas dimensões.

É importante lembrar que a detecção de gamapatia monoclonal exige diagnóstico diferencial, uma vez que tal condição é encontrada em cirroses hepáticas, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e outros tumores.

A base do tratamento consiste na radioterapia e no uso de citostáticos. Na prática clínica, utilizam-se ativamente agentes alquilantes (melfalano, ciclofosfamida) e derivados da nitrosoureia.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismos de desenvolvimento da nefropatia do mieloma e o papel da proteína de Bence-Jones.
• Sinais radiológicos de osteodestruição e diagnóstico diferencial da síndrome óssea.
• Patogenia da amiloidose secundária e suas manifestações sistêmicas.
• Diagnóstico diferencial de gamapatias monoclonais em cirroses e doenças sistêmicas.
• Farmacologia dos citostáticos: mecanismo de ação dos agentes alquilantes e derivados da nitrosoureia.

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